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1、7/7附件2：市醫療美容項目分級管理審核表醫療機構名稱(章)：填報日期：年月日市衛生局制說 明1、請使用電子文檔填寫，不得改變表格樣式和規格。2、市醫療美容項目分級管理審核表需法定代表人簽署意見，并加蓋單位公章。3、表1：請在相應的欄目前的“”劃。4、表2、表3可復制。5、提交的資料使用A4紙。表1：醫療機構基本情況醫療機構名稱醫療機構地址電 話郵政編碼醫療機構執業許可證登記號所有制形式 全民 集體 民營 中外合資合作 其它 醫療機構級別 三級 二級 一級 未定級醫療機構類別 綜合醫院 綜合門診部 診所 醫療美容醫院 醫療美容門診部 醫療美容診所 整形外科醫院 整形外科門診部 整形外科診所 其

2、他科 目 醫療美容科 美容外科 美容牙科 美容皮膚科 美容中醫科 整形外科相關科室 麻醉科 麻醉恢復室 檢驗科 輸血科（血庫） 放射科 重癥監護室法 定代表人性別專業技術職稱學歷號專科醫療機構業務負責人性別專業技術職稱學歷號綜合醫療機構科室負責人性別專業技術職稱學歷號科室基本情況面積m2診療區域是否獨立 是 否 住院床位 觀察床 治療床手術臺臺牙科綜合治療臺 臺 表2： 醫師、護理人員情況科室姓 名性別出生年月專業技術職稱學 歷專業（二級診療科目）執業證書編號表3-1： 美容外科項目目錄（樣表）序號項目級別項 目序號項目級別項 目可增加表3-2： 美容牙科項目目錄（樣表）序號項 目序號項 目可增加表3-3： 美容皮膚科項目目錄（樣表）序號項 目序號項 目可增加表3-4： 美容中醫科項目目錄（樣表）序號項 目序號項 目可增加表4 ： 專科設備與手術間急救設備、器械清單分類名 稱專科設備手術間急救設備 表5： 提交文件、證件與主管部門意見醫療美容項目分級管理審核提交文件、證件1、市醫療美容項目分級管理審核表一式兩份。 （ ）2、醫療機構執業許可證副本復印件，查驗原件。 （ ）3、醫療機構級別評審證書復印件，查驗原件。 （ ）4、醫師與護理人員執業資質材料。 （ ）5、專科設備與手術間急救設備、器械清單。 （ ） 醫

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