1、損傷控制：論重癥急性壞死性胰腺炎治療觀念的轉變Damage Control:The conceptual changes in the treatment of ac. necrotizing pancreatitis 微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用重癥急性胰腺炎微創外科治療的意義何時？如何？與國際的新觀念“接軌”微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用ANP外科治療MGH經驗MGH1990-2005年15年167例手術經驗。手術時機平均為病后52.4天(中位數33天)。72為壞死組織感染。死亡率11.4

2、，30術后需經皮置管；30需再次手術。28術前需置管引流過渡。手術方法：経腹經橫結腸系膜清創、填塞、負壓吸引。術后胰漏41；腸瘺15；內、外分泌缺乏16和20。Rodriguez JR, et al. Ann Surg, 2008;247:294微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用ANP傳統手術類型1. 開放填塞；2. 有計劃的分期清創。3. 封閉式腹膜后腔持續灌洗。4.封閉式填塞。其他的在這4種手術方式上的改變。微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用UK急性胰腺炎外科治療建議(Guidelines)充分清除壞死組織。腹部切口縫合放引流；開放填塞；引流外縫合。殘腔灌洗。并未發現那一手術方法更好。有認為單

3、純引流優于灌洗。微創介入、腎鏡清創，有待證明。Johnson CD. Gut, 2005; 54(suppl III)微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用經皮置管引流(PCD)首次CT下置管治療ANP，34例，壞死30(10)；30-50(10);50(14)；18MOF。結果：16(47)只置管治愈；9例感染控制后手術；8例失敗而手術。病死率12，死于MOF。Freeny FY, et al. AJR, 1998; 170:969-975

4、.微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用AP無菌液體聚積處理保守或清除？隨機對照觀察AP胰周液體含大量胰酶及炎癥介質，可促進全身炎癥反應、炎癥因子釋放、發熱、MOF。40例初次抽液后隨機分為2組，對照用保守治療(A)；試驗組保留導管(8-12F)持續引流(B)。結果：A11，B3需擴大介入；A4，B11細菌轉(+)；當積液100ml保守均失敗。持續引流處理積液更有效但增加污染的風險。Zerem E, et al. Surg Endosc, 2009; 23:2770-2777.微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用ANP経皮穿刺引流(PCD)作為第一線治療系統回顧約20的A

5、P發生胰腺或胰周壞死并有胰周積液，約30的AP合并感染，而手術壞死組織切除一直是首選，病死率11-30。分析1992-2008年11系列報道384例ANP胰周積液(70.6%有菌)以穿刺引流作為首次治療。55.7不需再次外科手術；總病死率17.4。引流管放置16-98d，距手術18-109d，管徑平均14F。15合并胰瘺。前景：多學科協作個體化治療。Amano H, et al. J Hepatobiliary Pancreat Sci, 2010; 17:53-59.微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用權威論點美GI學會2007：“AP胰周無菌積液不需處理除非壓迫周圍臟器梗阻”美GI學院2006

6、：“多數胰周積液保持無菌并在病愈時消失”國際共識2004：“常規手術處理胰周積液并不需要或會增姑感染”Besselink, 2010:胰周無菌積液保守處理。Besselink MGH, et al. Surg Endosc, 2010?微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用Minimal Access Retroperitoneal Pancreatic NecrosectomyImprovement in Morbidity and Mortality With a Less Invasive ApproachOf the 137 patients 75(55%) had complication

7、s in the MARPN group and 42 of 52 (81%) in the open group (P 0.001). There were 26 (19%) deaths in the MARPN group and 20 (38%) following open procedure (P 0.009). Age (P 0.0001),preoperative multiorgan failure (P 0.0001), and surgical procedure(MARPN, P 0.016) were independent predictors of mortali

8、ty.Conclusion: This study has shown significant benefits for a minimal access approach including fewer complications and deaths compared with open necrosectomy.(Ann Surg 2010;251: 787793)1. Pancreatic necrosectomy procedures performed and conversion rate over a 10-year period in one institution.微創手術

9、在重癥胰腺炎中的臨床應用急性壞死性胰腺炎(PANTER)試驗治療ANP的微創逐步介入與徹底壞死組織切除比較的隨機對照研究(Minimally invasive step-up approach versus maximal necrosectomy in patients with acute necrotising pancreatitis, PANTER trail: design and rationale of a randomised controlled multicenter trial. )，被稱為胰腺炎研究中的里程碑。從引流開始，需要時腹膜后鏡取出壞死組織，20個醫院3年的協

10、作研究。Besselink MGH, et al. BMC surgery, 2010; 6:6微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用研究的理念AP治療基本是保守，一旦感染，病死率急升。FNA(+)或疑有感染是介入指征，但手術不能在2周內施行，應在30d之后，除非緊急狀況。開腹壞死組織清除死亡率高(15-27)，微創手術死亡率較低，但報道病例少。経皮穿刺引流(PCD)在30-100病人免除開腹手術。引流目的是針對高壓下的感染性液體(infected fluid under pressure)，清除壞死組織并非必須?？蛇_到推遲手術或免除手術。微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用PANTER試驗研究流程微創

11、手術在重癥胰腺炎中的臨床應用ANP并發或懷疑感染逐步介入或開放壞死織織切除多中心隨機控制性研究AP約5發生感染，88例多中心経證明感染或疑有感染，分A組微創和B組手術，研究終點為嚴重并發癥(M0SF、穿孔、胰瘺、出血)或死亡。結果：B組69(31/45)達終點；A組40(17/43)，p=0.006；A組中35只用PCD；新發生MOF，A組12，B組40，p=0.002；死亡率相當(19：16)，A組較少后期糖尿病。Van Santvoort HC, et al. N Engl J Med, 2010; 362:16微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用腹膜后胰腺壞死組織清除多中心前瞻性研究6個醫學

12、中心，40例ANP并感染。經皮穿刺引流，10天后復查CT。若液腔縮小75，繼續引流；否則行腹膜后電視下壞死組織清除。40例中60用微創方法，23只引流不需手術；31例需微創手術，住院死亡率2.5。出血7.5；腸瘺17.5。經驗：引流后2周內液腔減少75，可不需手術。Freeny HK, et al. Arch Surg, 2010; 145:817-825.華盛頓大學微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用腹腔內高壓Intra-abdominal Hypertension, IAH腹部大手術、腹部創傷、感染、休克復蘇、大量輸液、急性胰腺炎、燒傷、腹膜后血腫。等多種情況下

13、引起腹內壓升高伴隨多種病理生理改變近年來引起重視，2004年召開專門國際會議。微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用損傷控制與微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用損傷控制外科Damage Control Surgery微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用“三置管”治療SNAP急性腹內高壓1.

14、腹膜腔引流2. 腹膜后穿刺置管3. 小腸置管減壓開腹減壓可能有嚴重并發癥，需要慎重個體化。微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用介入治療的問題壞死組織的兩重性微創并不是摒除手術，而是要更短的時間、更小的痛苦、更少的消耗、更好的治愈疾病。切除壞死組織是一個“偽命題”，但不是要保存壞死組織；殘留壞死組織必導致持續的炎癥反應和過度瘢痕組織形成，治療的另一個難題。手術宜“該出手時就出手”。微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用微創手術在重癥胰腺炎中的臨床應用壞死性胰腺炎2010峻險依舊美國1年AP240000例，6倍于胰癌，15-20屬重癥，其中20死亡。英國經驗：Babu7.5年的經驗