1、重癥肺炎的治療呼吸與危重病醫學科王在義重癥肺炎的治療概 要定義、診斷標準及一般概況重癥感染抗生素治療策略降階梯治療策略的具體應用改善引流無治療反應患者的評價降低抗菌治療的附加損害以及抗生素耐藥王在義重癥肺炎的治療重癥肺炎的類型社區獲得性(CAP)醫院獲得性(HAP) 1.ICU獲得性肺炎 呼吸機相關肺炎(VAP) 2.免疫抑制宿主肺炎 3.其它：重危患者肺炎王在義重癥肺炎的治療重癥CAP診斷標準 主要標準1.需要機械通氣2.48h內肺部浸潤增大 50%3. 膿毒性休克4. 急性腎衰 次要標準1.呼吸 30/min2. PaO2/FiO22503. 雙肺或多葉受累4. 收縮壓90mmHg5. 舒

2、張壓60mmHg診斷：1條主要標準或2條次要標準AJRCCM 2001; 163: 1770王在義重癥肺炎的治療重癥HAP診斷標準(ATS)與CAP標準相同，但呼吸頻率改 為需要入住ICU（1995年）ATS/IDSA 2005年HAP指南未強調重癥HAP，而強調MDR！王在義重癥肺炎的治療重癥VAP診斷標準1. 意識障礙2. 感染性休克3. 腎功能損害：尿量 50%1.過高熱（ 39 ）或體溫不升（36 ）2.Wbc11x109/L或帶狀核粒 細胞 0.5x109/L3. 雙肺或多葉病變4. 收縮壓90mmHg5. 舒張壓65 mmHg尿量: 0.5 ml/kg/h中心靜脈血氧飽和度 (CV

3、O) 70%減輕炎癥損傷激素的應用減少吸入進食體位改善肺瘀血王在義重癥肺炎的治療重癥肺炎-緩解期的處理容易出現低蛋白血癥容易出現低鉀、低鎂血癥對水溶性維生素的需求增加容易合并細菌感染合成代謝增強應激狀態解除免疫反應和炎癥反應受抑制王在義重癥肺炎的治療概 要定義、診斷標準及一般概況重癥感染抗生素治療策略降階梯治療策略的具體應用改善引流無治療反應患者的評價降低抗菌治療的附加損害以及抗生素耐藥王在義重癥肺炎的治療傳統的治療方案（升階梯治療策略）先使用抗菌譜比較窄、價格比較便宜、抗菌活性弱抗生素如果治療無效再換用活性更強的抗生素王在義重癥肺炎的治療HAP:初始經驗選擇抗生素的重要性1. Alvarez

4、-Lerma F. Intensive Care Med. 1996;22:387-394. 2. Dupont H, et al. Intensive Care Med. 2001;27:355-362.3. Kollef MH, et al. Chest. 1999;115:462-474.4. Luna CM, et al. Chest. 1997;111:676-685.5. Rello J, et al. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156:196-200.6. Ruiz M, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2

5、000;162:119-125.P = NSP 0.05P 0.001P 0.001P 0.05P = NS123465王在義重癥肺炎的治療BAL=支氣管肺泡灌洗. NS=Not significant.Luna CM, et al. Chest. 1997;111:676-685.PMIC達到最佳療效要求TMIC6070%頭孢菌素類50% 青霉素類40%碳青霉烯類Maximizing TMIC提高劑量增加給藥頻率增加點滴時間連續靜脈點滴先給與負荷量，然后再把24小時的量應用靜脈泵連續輸入延長點滴時間同樣的劑量和給藥間隔，用100-250ml的液體，但是點滴時間由0.5h延長至3h 王在義重癥

6、肺炎的治療降階梯治療策略第一時間使用強有力抗生素恰當治療根據細菌學結果和療效調整抗生素正確的療程王在義重癥肺炎的治療調整抗生素治療的困惑何時調整方案第3天如何調整方案微生物學結果感染的臨床表現SIRS體溫異常增高外周血白細胞異常增高王在義重癥肺炎的治療降階梯治療策略第一時間使用強有力抗生素恰當治療根據細菌學結果調整抗生素（降階梯）正確的療程王在義重癥肺炎的治療 恰當的初始經驗性治療應努力將療程從傳統的14-21d縮短至7d，只要證明病原體不是PA，而且具有良好治療反應（I）短程治療2005年ATS王在義重癥肺炎的治療7天短程治療的關鍵初始抗菌治療必須恰當（appropriate）足夠（adeq

7、uate）王在義重癥肺炎的治療7天短程治療的前提致病菌不是銅綠假單胞菌具有良好治療反應，感染的臨床表現開始消退Singh等提出修正CPIS6分，持續3天，是低危險HAP病人早期停用經驗治療的客觀指標。王在義重癥肺炎的治療使用臨床肺部感染評分(CPIS)診斷醫院內肺炎評判標準分數 評判標準分數 體溫 (oC.)X線胸片侵潤影 (CXR) 36.5 and 38.5 and 38.91斑片狀1 39.02融合片狀2白細胞計數 (WBC)胸片侵潤影進展 4,000 and 11,0000無進展0 11,000 1進展2 500 band forms1(CHF, ARDS除外)經氣管分泌物病原培養和革蘭氏染色無痰0無細菌0有痰 / 非膿性1培養出病原體1有痰 / 膿性2病原體革蘭氏染色1氧合指數 (paO2 / FiO2) 240 or ARDS0CPIS分數 6 240 and no ARDS2醫院內肺炎(Singh N, Rogers P, Atwood C, et al, Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 505-11)王在