1、帕金森病的臨床診斷和鑒別診斷帕金森病診斷與鑒別診斷優秀一、原發性帕金森病的診斷 帕金森病的臨床癥狀和體征有一 定特點： 震顫 強直 少動(運動遲緩) 姿勢異常和姿勢反射障礙帕金森病診斷與鑒別診斷優秀（一）國內外有關帕金森病的診斷標準 1.1984年全國錐體外系疾病討論會提出 原發性帕金森病的診斷標準：（1 ）至少要具備四個典型癥狀和體征（靜止性 震顫、少動、僵直和位置性反射障礙）中的二個； （2）是否存在不支持診斷原發性帕金森病的不典型癥 狀和體征，如錐體束征、失用性步 態障礙、小腦癥狀、意向性震顫、凝視麻痹、嚴重的植物神經功能障礙、明顯的癡呆伴有輕度錐體外系癥狀； （3） 腦脊液中高香草酸減

2、少，對確診早期帕金森病和對特發性震顫、藥物性帕金森綜合征與帕金森病的鑒別是有幫助的。帕金森病診斷與鑒別診斷優秀2. 1991年Calne 提出帕金森病的診斷標準： （1）可能是帕金森?。河姓痤?靜止性或姿勢性)、強直、運動徐緩三項中的任何一項者（2）初診為帕金森病：在靜止性震顫、強直、運動徐緩、姿勢反射障礙四項主要癥狀中，具有兩項；在不對稱性震顫、強直、運動徐緩中有一項表現明顯者 （3）確診為帕金森?。涸陟o止性震顫、強直、運動徐緩、姿勢反射障礙四y褀狀中具有三項，其中有兩項表現明顯者；在前三項中有一項不對稱者帕金森病診斷與鑒別診斷優秀（二）我們推薦的帕金森病的診斷標準： 1. 可確診為原發性帕

3、金森病的要點： （1）靜止性震顫表現于雙上肢或四肢（可不對稱），持續 存在或偶有間斷 （2）肌強直表現于頸、軀干、肢體（可不對稱），手的輪 替運動緩慢笨拙，伴隨運動差 （3）運動遲緩（運動減少）表現行動緩慢，精細動作障礙 （小寫癥或不能寫，系鞋帶困難等）日常生活能力降 低,穿衣洗漱時間長或難于完 成 （4）姿勢異常、姿勢反射障礙：頭、軀干前傾，當突然向 后拉病人雙肩，病人后退、站不穩甚至跌倒。 以上四項中至少有三項明顯，即可 確診為原發性帕 金森病。 （5）腦脊液中多巴胺及其代謝產物含量降低。正電子斷層 掃描示紋狀體區放射性濃聚減少。帕金森病診斷與鑒別診斷優秀2. 初步診為原發性帕金森病的要點

4、：（1）輕但肯定的靜止性震顫，幅度中等，至少一側 上肢明顯（2）肌強直，至少一側肢體肌張力增高，雙手輪替運動減慢 （3）運動遲緩，日常生活開始困難，（4）姿勢反射障礙（向后拉肩時倒退二-三步但能自動恢復）以上四項主要癥狀中，至少有二項癥狀或體征比較明顯，可初診為原發性帕金森?。?）用抗帕金森病藥物治療效果好帕金森病診斷與鑒別診斷優秀3. 有可能為帕金森病的要點：（1）有靜止性震顫、肌強直、運動徐緩三項癥狀中的任何一項者要考慮患有帕金森病的可能（2）用抗帕金森病藥物治療效果好（3）否定其他因素所致帕金森綜合征帕金森病診斷與鑒別診斷優秀4. 否定為原發性帕金森病的要點：（1）腦CT 、MRI等檢查

5、有腦血管疾病、腦腫瘤、炎癥等影像學改變者（2）有明確濫用抗精神病、抗抑郁藥物治療、中毒者（3）腦脊液內有明顯的常規、生化學改變者（4）有錐體束征，小腦損害癥狀，眼球活動障礙等神經系統局灶體征者（5）以明顯癡呆為主，錐體外系癥狀不突出或不典型者（6）用抗帕金森病藥物治療無效或療效不佳者帕金森病診斷與鑒別診斷優秀二、原發性帕金森病的鑒別診斷 （一）帕金森綜合征（繼發性，癥狀性）1. 血管性帕金森綜合征比較容易鑒別：帕金森病癥狀發生前多有高血壓、中風發 作史，或伴有假性球麻痹、輕偏癱、錐體 束征等體征； 急性或亞急性起病，階梯性進展； 肌強直明顯、震顫較輕；顱腦CT或MRI可見基底節區多發性腔隙梗

6、塞灶；左旋多巴治療效果不明顯。帕金森病診斷與鑒別診斷優秀 2. 腦炎后震顫麻痹綜合征 臨床上少見， 其特點是： 可發生于任何年齡，40 歲以上多見； 有發熱、昏睡、眼肌麻痹史； 起病和進展快，但到一定階段多停止進 展； 左旋多巴治療無效。帕金森病診斷與鑒別診斷優秀 3.藥物性帕金森綜合征 有長期服用抗精神病、抗抑郁藥物（氯丙嗪、氟哌啶等突觸后多巴胺能受體阻劑）、降血壓藥物（利血平等可阻抑多巴胺的貯存）、鈣離子拮抗劑（腦益嗪、氟桂嗪等）病史； 臨床表現肌強直重于靜止性震顫； 大部病人停藥后逐漸恢復，左旋多巴治療無效。 帕金森病診斷與鑒別診斷優秀3. 中毒性帕金森綜合征 有毒物質（一氧化碳、二硫化

7、碳、錳、MPTP等）長期暴露史； 左旋多巴治療有一定效果。 帕金森病診斷與鑒別診斷優秀（二）帕金森病疊加綜合征 1.進行性核上性麻痹 （1）病因不明,可能與tau基因異常有關，形成神經原纖 維纏結；也可能因一些神經營養因子缺乏，促使神 經元壞死、凋亡； （2）多發于中、老年人，男性多于女性； （3）核上性眼肌麻痹（垂直凝視麻痹特別是向下凝視受 限最早出現，被動運動頭部時反應性眼球運動存在） 是特征性臨床表現之一； （4）頸肌過伸（運動不能和肌強直主要在軀干?。┦橇?一個特征性臨床表現； （5）反復跌倒特別是向后跌倒是重要體征； （6）大多數病人有精神障礙、皮質下癡呆；可有錐體束 征。帕金森病診

8、斷與鑒別診斷優秀診斷標準：依據（1）病人40歲以上緩慢發病，進行加重，無家族史， 神經影像檢查無相關的結構異常；（2）主要診斷依據是核上性眼肌麻痹、反復跌倒，（3）參考的癥狀和體征有9個：運動減少、表情少無瞬目、肌強直以軀干為主、頸后仰、坐椅子過度向后靠、步距寬步態拖曳、假性球麻痹、錐體束征陽性和癡呆或人格改變。具備 核上性眼肌麻痹 +反復跌倒+參考癥狀中的2項 核上性眼肌麻痹 + 參考癥狀中的3項 反復跌倒 + 參考癥狀中的5項者即可診斷。帕金森病診斷與鑒別診斷優秀2.紋狀體黑質變性病因不明，多發生在40-50歲，特點是病變部位不僅侵及黑質、藍斑，紋狀體特別是雙側殼核也有神經細胞變性、脫失，

9、故稱紋狀體黑質變性。臨床表現與帕金森病相似，易誤診為帕金森病。帕金森病診斷與鑒別診斷優秀 可依據下列要點診斷： 中年以上、緩慢發病，逐漸進展，病程較帕金森病短； 肌強直明顯，震顫輕或無； 可出現小腦及植物神經受損癥狀和雙側錐體束征； 影像學檢查示雙側殼核、蒼白球、紅核、黑質、 小腦、腦干輕度萎縮和異常信號 腦干誘發電位改變；左旋多巴治療無效； 排除其他類似疾病。帕金森病診斷與鑒別診斷優秀3.蒼白球黑質紅核色素變性（Hallervorden-Spatz disease） （1）病因不明，可能與鐵鹽沉積于紋狀體、黑質、 紅核有關，但血清鐵含量無異常，用鐵絡合劑治療無效。（2）病理檢查見蒼白球、黑質

10、、紅核呈鐵銹色，神經組織及血管壁上有鐵、鈣沉著。（3）多于少年時期發病，部份病例為常染色體隱性遺傳。（4）臨床表現錐體外系肌強直，舞蹈、手足徐動，（5）語言障礙，吞咽困難，可出現錐體束征，（6）多有智力減退、癡呆。帕金森病診斷與鑒別診斷優秀4.多系統萎縮 系指神經系統的多系統發生變性的疾病。神經系統的多系統包括錐體系，錐體外系，小腦、腦干系統，植物神經系統等。病理改變主要是雙側橄欖核、橋基底部、小腦、脊髓后索和側柱的神經元及神經纖維萎縮，神經元變性、脫落，小腦半球的損害重于小腦蚓部。有時可見紅核、黑質、基底節、大腦皮質等部位損害。由于病變損害的部位不同，病程發展的階段不同，組成不同類型的臨床表

11、現：帕金森病診斷與鑒別診斷優秀（1）橄欖-橋-小腦萎縮（OPCA）型-以小腦性共濟 失調為主 多為散發性也可家族性； 隱襲起病，緩慢進展； 小腦癥狀，步態不穩、協同運動障礙明顯；眼球震顫； 構音、吞咽障礙； 出現病理反射； 可有帕金森病癥狀和癡呆； 可有膀胱直腸功能障礙和體位性低血壓； 影像學檢查見小腦、橋、延髓萎縮。帕金森病診斷與鑒別診斷優秀（2）Shy-Drager綜合征型-以植物神經系統功能障礙為主 體位性（直立性）低血壓明顯,且早期出現，常 有自臥位起立時頭暈。 陽萎，膀胱直腸功能障礙； 無汗或少汗特別是雙下肢； 共濟功能障礙； 可有四肢遠端肌萎縮，肌電圖為神經源性改變； 影像學示小腦

12、、橋、延髓萎縮； 病理檢查可見脊髓側柱神經元退變。帕金森病診斷與鑒別診斷優秀（3）帕金森病型-以肌強直、震顫為主 有肌強直、震顫、運動遲緩，但較帕金森 病為輕或不典型； 植物神經功能障礙較明顯； 可有小腦癥狀； 抗帕金森病藥物治療效果不明顯。帕金森病診斷與鑒別診斷優秀5.彌漫性路易體癡呆彌漫性路易體病（diffuse Lewy body disease， DLBD）是近十余年逐漸被報道的、在腦干、腦皮層廣泛出現路易體的一種神經系統變性病。DLBD占老年期癡呆的15-20%以上，在有癡呆癥狀的變性疾病中僅次于AD。帕金森病診斷與鑒別診斷優秀 DLBD的病理改變 (1) 特征性的改變是大量路易體形

13、成。分布在大腦 皮質特別是邊緣系統（海馬旁回、顳葉內側面、 帶狀回、島回、額葉）的皮質，杏仁核，Meynert 基底核（NBM），間腦，腦干各核，脊髓，交感神經節等多個部位； (2) 黑質、黑質旁核、蘭斑、NBM的神經細胞脫失 和膠質增生； (3)海馬回CA2-3區軸突泛素免疫反應陽性; (4) 腦老年性改變，出現老年斑、神經原纖維纏結等。帕金森病診斷與鑒別診斷優秀 DLBD的診斷標準1.McKeith 等提出的診斷依據： 1996年McKeith等以dementia with Lewy bodies 為主題，描述了臨床和病理所見，并從癡呆的角度評價LBD，提出了臨床診斷標準：在癡呆的基礎上，

14、加上 波動性認知功能障礙 反復出現的幻視 原發性PD的臨床表現，三大癥狀來考慮診斷。即（1）癡呆又有三大癥狀之一，可疑診為DLBD （possible DLBD）；（2）癡呆又有上述三大癥狀中二個以上，可擬診為DLBD（probable DLBD）帕金森病診斷與鑒別診斷優秀2. 神一敬等提出的診斷標準： 日本學者神一敬等從PD角度來評價DLBD的臨床表現，考慮了其他一些癥狀（反復跌倒、一過性意識障礙、抗精神病藥物過敏、妄想、或其他幻覺，直立性低血壓、排尿障礙等植物神經癥狀）的意義，于最近（2000年）提出的診斷標準為：帕金森病診斷與鑒別診斷優秀 （1）疑診；僅有PD癥狀和癡呆者疑診為 DLBD； （2）擬診：PD癥狀加癡呆和波動性認知功 能障或反復出現幻視者擬診為DLBD； （3）確診：癡呆之外，又有2個主要癥狀 （PD癥狀，波動性認知功能障礙或反復出 現幻視中的二個），再加2個以上其他一 些癥狀為臨床確診的DLBD（ clinically definite DLBD）。帕金森