1、累及神經系統的常見風濕病分類和特點彌漫性結締組織病 系統性紅斑狼瘡系統性血管炎類風濕關節炎其他 神經精神狼瘡 5060%NPSLE 起病時/病程1年內40 50%NP 疾病活動時發病可出現在SLE診斷之前發病情況危險因素SLE活動既往有神經精神表現(尤其是認知功能障礙和癲癇)抗磷脂抗體（腦血管病、癲癇和舞蹈癥） 精神癥狀38例（%） 意識障礙31例（18.1%） 癲癇34例（%） 無菌性腦膜炎30例（17.5%） 腦血栓18例（10.5%） 腦出血7例（4.1%） 脊髓受累或截癱13例（7.6%）中華內科雜志1999；38（10）：681-4臨床表現 癲癇發作單一孤立癲癇發作常見反復發作少見（

2、1222%）死亡率增加反復發作率與健康人無異對無疾病活動度患者、免疫抑制劑治療不能阻止反復發作或控制復發的手段。MRI無病灶或腦電圖無異常時暫不抗癲癇治療癲癇發作檢查：EEG異常（60-70%）；癲癇樣EEG （24-50%）-預示癲癇再發（陽性預測值73%；陰性預測值79%） MRI腦萎縮40%；白質損傷50-55%CFS除外感染癲癇發作回顧性研究1987-12005-1146/1200例（12.5%），75例平均隨訪5年癲癇發作多在SLE發病第一年內再發與發作時間及局灶性癲癇有關Eur Neurol 2008;59:320-3腦血管病動脈粥樣硬化/血栓/栓塞性CVD常見 出血性少見 血管炎

3、性更少見強危險因素：持續陽性中高滴度AP、心瓣膜病、高血壓 、老年MRI/DWI；MRA、CTA、血管造影視神經炎視神經炎最常見（多為雙側）檢查：視野：中心/弓狀缺損眼底鏡檢查：視盤水腫（30-40%）視覺誘發電位( VEP):檢測雙側視神經損害（癥狀前）眼底熒光造影：血管阻塞性視網膜病變增強MRI：視神經增強（60-70%）周圍神經病 多為多發性單周圍神經病，少數為多發性神經炎。周圍神經分布區感覺減退或消失、肌萎縮、無力、腕或足下垂等。癥狀對稱或不對稱。橫貫性脊髓炎 SLE合并脊髓損害少見，由于脊髓血管炎，導致脊髓缺血性杯死、軟化。胸段受累多見表現為雙下肢無力，受損水平以下感覺減退或消失，甚

4、至截癱。本病預后很差，多繼發性感染而死亡。橫貫性脊髓炎頭痛常見-發病率：32-78%，香港2.8%臨床表現因人而異，緊張性或肌收縮性頭痛、偏頭痛樣頭痛較多。精神異常錯覺/幻覺區別糖皮質激素誘發的精神病抗核糖體P抗體-敏感性25-27% 特異性75-80% SPECT：灌注不足80-100% SLE相關的精神異常給予激素及免疫抑制劑血清學異常及頭影像學檢查無診斷價值認知功能障礙輕中度常見，重度少見3-5% 神經心理測試（1 h battery of neuropsychological test,特異性81%，敏感性80%）腦萎縮、WM病變數目及大小、腦梗死與認知障礙的嚴重性相關精神心理學醫生會

5、診抗核糖體P抗體陽性率12-28%，特異性抗體其滴度與精神病、抑郁的嚴重程度、臨床病程相關2006年國際薈萃分析14個研究組，1537名SLE患者抗P抗體在診斷NP-SLE上作用有限對區分各種臨床亞型沒有作用Arthritis rheum,2006;54(1):312-324抗核糖體P抗體抗神經元抗體血清抗神經元抗體對診斷SLE特異性較高腦脊液中抗神經元抗體是診斷NP-SLE的敏感且特異的指標腦脊液中抗神經元抗體與NP病情活動相關抗磷脂抗體與舞蹈病、癲癇病、脊髓病、中風、認知功能不全相關。IgG型抗心磷脂抗體在NPSLE組（52.4%）與非NPSLE 組（22.7%）有顯著性差異抗NMDA受體

6、抗體引起神經元非炎癥性壞死NP-SLE血清中陽性率33-50%認知障礙、抑郁狀態相關CSF中存在影像學檢查CT：無特異性MRI：更敏感PET：代謝和功能性的技術，活動性NPSLE異常率達100%，非NPSLE的慢性腦損傷也有異常表現SPECT：敏感性較高，陽性率90%影像學檢查MRI1.白質（49%)或白質及灰質（5%)局灶性高密度影血管病或血管炎2.白質更廣泛融合的高密度影慢性低灌注損傷3.彌漫性皮層灰質病變（12%)神經元成分的免疫反應或癲癇后改變4.正常中樞神經系統 1999年ACRNPSLE的分類 Arthritis & Rheum 1999; 599-608 神經精神狼瘡治療 甲強沖

7、擊+靜脈CTX32例NP-SLE發病15天內誘導期：MP1g/dx3d Cy: 0.75g/kg/d iv 1/mX1y1/3msx1y或 Mp:MP 1g/dx3d iv 1/mx4ms 1/2msx6ms 1/3msx1yAnn Rheum Dis 2005；64：620-5 甲強沖擊+靜脈CTXMP組Cy組Ann Rheum Dis 2005；64：620-5 甲強沖擊+靜脈CTXAnn Rheum Dis 2005；64：620-5 甲強沖擊+靜脈CTX甲強龍 1g/d3d2014-05-062014-05-25結節性多動脈炎神經系統損傷周圍神經病變多出現于病程早期、多發性單神經根炎最

8、為常見。表現為較大神經的混合性運動及感覺功能異常。周圍神經病變常累及神經包括腓神經、正中神經、尺神經及腓腸神經。少數情況下科呈手套襪樣分布。 Chang RW,Bell CL,Hallet M.Clinical chaacteristics and prognosis of vasculitic mononeuropathy multiplex.Arch Neurol41:618.1984.中樞神經病變中樞神經系統病變較少見、科表現為腦卒中、運動障礙或腦出血。肉芽腫性多血管炎神經系統損傷 神經系統受累多病程中出現、一般不為首發癥狀可有22-50%的病例受累發病情況 Hoffman GS,Ker

9、rGS,Leavitt RY,et al.Wegener granulomatosis:An analysis of 158 patients .Ann Intern Med 116:488-498,192.周圍神經病變周圍神經病變是為最常見的單神經并發癥多發性單神經炎是最常見的臨床表現（12%-15%）其次、遠端對稱性多神經病變（2%） Hoffman GS,KerrGS,Leavitt RY,et al.Wegener granulomatosis:An analysis of 158 patients .Ann Intern Med 116:488-498,192.Nishino H,R

10、ubino FA,Deremee RA,et al.Neurological involve-ment in Wegener granulomatosis:an analysis of324 consecctive patients at the Mayo Clinc.Ann Neurol33:4,1993.中樞神經病變中樞神經系統病變較少見慢性硬腦膜炎、腦血管炎、垂體受累、腦出血、血栓形成和腦神經病變。6-9%的患者可存在顱神經病變4%患者可出現腦血管意外中樞神經病變6-9%的患者可存在顱神經病變4%患者可出現腦血管意外，包括大腦或腦干梗死，硬腦膜下出血和蛛網膜下腔出血。Ann Neurol

11、 33:4,1993.QJM 83:427，1992中樞神經病變腰穿可排除顱內感染和蛛網膜下腔出血大多病例多為小血管受累、因此腦血管造影診斷價值不高。部分患者可發現彌漫性腦膜和腦室周圍白質病變，可提示存在血管炎。Ann Neurol 33:4,1993.Clinc Invest 71:613-615,1993顯微鏡下多血管炎神經系統損傷周圍神經病變周圍神經病變是為最常見與其他血管炎相比、神經病變少見 神經精神白塞發病率10%-25%男性發病率為女性的倍，且男性患者預后差，死亡率高發病年齡在20-40歲，50歲以上的患者診斷該病需慎重BD通常在發病3-6年后才累及神經系統，約6%的患者則以神經系

12、統表現為首發癥狀，極少數NBD患者可始終沒有皮膚粘膜受累的表現發病情況分為實質型(parenchymal NBD)和非實質型(non-parenchymal NBD)前者多表現為腦膜腦炎；后者多表現為靜脈竇血栓形成、動脈瘤診斷NBD需排除感染性、腫瘤性疾病或其他系統性疾病后，方可診斷此病若無其他神經系統癥狀和體征、神經影像學或CSF指標均正常，僅合并頭痛的BD患者，不能診斷為NBD NBD分類腦干受累：眼肌麻痹、顱神經病變、錐體束征和小腦功能障礙大腦半球受累：腦病、偏癱、偏身感覺障礙、癲癇、言語障礙、精神癥狀（包括認知功能障礙和精神病）脊髓受累：錐體束征、平面型感覺障礙及括約肌功能障礙若患者僅

13、有既往病史（如腦外傷、圍產期腦損害或隱匿性腦血管病）不能解釋的錐體束征，無神經系統癥狀，可診斷為無癥狀型（靜息型）實質型NBD實質型NBD腦卒中癲癇：發病率較低（2.2-5%），皮層受累少見腦腫瘤樣的NBD：腦干、間腦、基底節和內囊運動障礙：肌張力障礙、帕金森綜合征和舞蹈癥急性腦膜綜合征視神經病變：可單獨發生，也可作為實質型NBD的一種表現；可繼發于視神經血管炎或是青光眼和葡萄膜炎的并發癥脊髓病變無癥狀性和亞臨床神經系統受累：MRI T2像上腦室旁或皮質下腦白質的高信號，其臨床意義尚不明確實質型NBD主要累及中樞神經系統的大血管，在NBD患者中約占1/5，又稱血管性NBD 非實質型NBD腦靜脈

14、竇血栓形成MRI，T2加權：腦膜腦炎累及腦干BD最常見的精神癥狀主要是焦慮、抑郁，這些癥狀與患者潛在的系統性疾病、全身乏力、軀體功能惡化和社交障礙有關，而不是由于中樞神經系統直接受累精神障礙或認知功能障礙可單獨作為NBD的早期表現。一些患者表現為注意力和記憶力下降、額葉功能受損，缺乏積極性及人格改變。語言、計算、視空間、抽象能力及解決問題的能力相對保留 其他臨床表現-精神癥狀和認知功能障礙頭痛是BD患者最常見的神經系統表現，高達70%的患者可出現頭痛10%患者出現頭痛是由于神經系統受累，但70%BD的頭痛屬原發性頭痛綜合征（偏頭痛和緊張型頭痛）BD的系統性癥狀加重可以誘發或加重頭痛，另外約2.

15、7%的患者出現頭痛與葡萄膜炎有關NBD的其他臨床表現-頭痛實質型NBD患者常表現為腦干病變，并可向上累及一側丘腦和基底節，有時也可同時累及雙側丘腦和基底節病灶在T2相上表現為高信號，可強化，且常伴有水腫治療后病灶可縮小，甚至在低場強MRI可以完全消失彌漫性腦膜腦炎患者的額顳葉皮層下白質以及下丘腦，在T2相上有時呈現為高信號NBD影像學特點原發性中樞神經系統血管炎PACNS的推薦診斷標準Calabrese and Mallek in 1988 :全面實驗室及臨床檢查不能解釋的神經系統損傷；腦血管造影和（或）組織病理活檢證實的病變；排除其他疾病：系統性血管炎或可繼發這種血管造影和病理學特征的其他疾病。PACNS的推薦診斷標準Birnbaum and Hellmann in 2009 ：PACNS：組織活檢證實血管炎 PACNS可能診斷：缺乏病理證實，基于血管造影的常見表現結合CSF檢查及神經癥狀，符合PACNS，排除其他類似疾病。Medicine.Volume 94, Number 21, May 2015.類風濕關節炎神經系統病變發病情況合并周圍神經系統病變患者占全部RA患者的0.5%-30%進行3年的隨訪、明確存在神經系統損傷占總9%周圍神經病變多見多發性周圍神經病變 主要分為多發性單神經病、混合型感覺運動性周