1、醫(yī)院藥劑科藥事工作制度藥事管理與藥物治療學委員會工作制度1、藥事管理與藥物治療學委員會設主任委員1 人、副主任委員、委員若干人。由院長擔任主任委員，分別由副院長、醫(yī)教部部長及藥學部門主任擔任副主任委員，由藥學、臨床醫(yī)學和醫(yī)院管理（紀檢）等方面的專家為成員。2、在院長領導下開展工作，藥事管理日常工作由藥學部門負責。3、組織傳達、學習藥品管理法規(guī)，并監(jiān)督檢查執(zhí)行情況。4、根據(jù)藥品管理法規(guī)建立健全藥事管理制度并組織督查落實。5、定期召開藥事管理例會，通報藥事管理工作情況，討論解決藥事管理工作問題。6、藥事管理與藥物治療學委員會議事規(guī)則：（1）藥事管理與藥物治療學委員會會議由主任委員主持召開（或委托副

2、主任委員主持），全體委員參加，不得無故缺席。（2）藥事管理重大問題經(jīng)委員會討論決定，超過半數(shù)到會委員同意后通過。通過的決議報經(jīng)院長批準后執(zhí)行，并通過文件或會議進行公示。（3）藥事管理與藥物治療學委員會會議按照藥事管理與藥物治療學委員會職責內(nèi)容開展。（4）藥事管理與藥物治療學委員會的會議和工作應有完整的記錄，存檔備查。藥事質(zhì)量管理制度1、定期進行全院藥品質(zhì)量管理檢查、征求意見，記錄藥品使用管理情況，并匯總報告。2、每月進行全院合理用藥監(jiān)控檢查，記錄合理用藥管理情況，并匯總報告。3、每月對醫(yī)療用急救藥品、麻醉藥品、精神藥品等特殊藥品進行檢查，確保帳物相符，管理符合法規(guī)、制度要求。4、每月對藥房調(diào)劑

3、工作人員進行質(zhì)量監(jiān)督、考核，確保處方調(diào)劑準確無誤。5、每月對藥品購進渠道及藥品質(zhì)量管理進行監(jiān)督檢查。藥事質(zhì)量管理監(jiān)督考核制度根據(jù)醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定、處方管理辦法、抗菌藥物臨床應用管理辦法、藥品不良反應報告與監(jiān)測管理辦法等相關法規(guī)，為了保證用藥安全，促進合理用藥，提高處方書寫質(zhì)量，按照“綜合醫(yī)院評審標準”制定醫(yī)院“藥事質(zhì)量管理監(jiān)督考核制度”。 1、藥品質(zhì)量管理監(jiān)督考核（1）藥品質(zhì)量管理考核工作在主管院長領導下，由醫(yī)教部、藥械科及護理部組織實施。（2）按照“藥品質(zhì)量管理規(guī)范”項目由藥械科每月對各科室的藥品管理質(zhì)量進行檢查。（3）對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進行分析、通報、協(xié)調(diào)整改，定期總結。2、藥學質(zhì)

4、量管理考核（1）藥學質(zhì)量管理考核工作在主管院長領導下，由醫(yī)教部、藥械科和財務科組織實施，定期考核。（2）按照“處方點評”內(nèi)容由臨床藥學組對醫(yī)師的“合理用藥”及處方、病歷醫(yī)囑進行檢查、分析、匯總上報。（3）對檢查中發(fā)現(xiàn)的不合理用藥問題，處方質(zhì)量問題（包括醫(yī)囑處方）進行通報。（4）藥師必須認真按照“四查十對”制度認真審核處方，對漏審查的不合格處方按照上述規(guī)定處罰藥師。3、考核結果的落實（1）考核結果由藥械科、醫(yī)教部審核后報主管院領導審批，交財務科落實。（2）定期安排醫(yī)務人員進行“藥學知識”培訓、考核，對考核不及格的醫(yī)師暫停處方權。（3）檢查情況、考核結果定期向科室予以通報。藥品質(zhì)量與安全管理制度1

5、、藥械科具體負責各科室藥品質(zhì)量與安全的定期督查，發(fā)現(xiàn)問題及時進行分析、整改。2、認真落實藥品采購、入庫、貯存、出庫、科室藥品使用及管理制度。3、藥房應按照“四查十對”認真調(diào)配處方，確保發(fā)出藥品準確無誤。4、對藥庫、藥房及臨床科室的藥品應定期檢查，保證無變質(zhì)、過期失效的藥品。5、對藥品使用中發(fā)生的異常情況，應及時上報并調(diào)查原因。6、為保證臨床及患者用藥安全、有效，按衛(wèi)生部醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定規(guī)定，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換。確需退藥時，按退藥管理制度執(zhí)行，藥房做好記錄，做到可追蹤藥品流轉信息。7、對毒、麻、精、放特殊藥品，按有關規(guī)定進行管理并監(jiān)督使用。8、發(fā)現(xiàn)藥品不良反應應立即處理，及時報告。新藥引

6、入遴選制度(修訂）1、在院長領導下由藥事管理與藥物治療學委員會組織評審專家負責新藥的引人遴選。2、“新藥”應為我院從未使用過的、符合GMP標準，安全有效，價格合理，取得國家標準的品種；我院已使用過的藥品改變給藥途徑、劑型或因各種原因停用三個月以上的藥品亦按新藥管理。3、新藥引入遴選，首先由臨床科室填寫“新藥引進申請審批表”，說明主要作用用途，提出申請使用理由，提供相關資料，由申請科室主任簽字后，交藥械科查詢、復核。4、藥械科根據(jù)臨床科室“新藥引進申請審批表”申請品種查詢、復核我院現(xiàn)有該類品種、規(guī)格、價格情況，收集申請品種的相關資料，包括：“藥品經(jīng)營（或生產(chǎn)）企業(yè)許可證”“企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照”，企

7、業(yè)質(zhì)量達標證書，藥品說明書，藥品價格資料等。5、以入“基本藥物、新農(nóng)合、社保”用藥目錄者優(yōu)先，優(yōu)先配備和合理使用國家基本藥物，嚴格審核輔助用。；6、藥事管理與藥物治療學委員會定期（或不定期）召開討論評審會議，通報新藥申請信息情況，由評審專家進行討論、評價、表決。7、經(jīng)參加會議專家討論后，表決過半數(shù)通過的品種為引進品（抗菌藥物表決2/3通過），通過的新藥品種，經(jīng)院長審批后按計劃采購。8、新藥中的搶救品種、專科品種及特需品種等臨時急需時，由所在臨床科室主任提出書面申請，并填寫臨時特殊用藥審批表，藥械科、醫(yī)教部、主管院長審核通過后由藥械科負責組織一次性采購，不作為常規(guī)性采購。9、同一通用名稱藥品的品

8、種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種。因特殊診療需要使用其他劑型和劑量、規(guī)格的超出“一品兩規(guī)”的藥品，需經(jīng)過藥事管理與藥物治療學委員會的論證和審批。10、新藥引入遴選資料、討論記錄及工作情況存檔備查。藥品淘汰制度1、嚴格執(zhí)行法定淘汰，對國家食品藥品監(jiān)督管理局撤銷批準文號的藥品，按規(guī)定淘汰，不得使用。2、在院藥品，如符合以下條件者，報送藥事委員會討論予以淘汰：（1）藥品雖然有效但不良反應（主要為毒副反應）大，對患者有不可逆轉的危害性；（2）藥品雖有一定療效或療效較差，但有一定的不良反應（主要為毒副反應），且已有較好的藥品可以代替；（3）藥品無療效或療效不確，較長時間藥廠不生產(chǎn)，醫(yī)生也已不用；（4

9、）雖然已進入醫(yī)院藥品目錄,但長期（6個月）呆滯不用,報送藥事委員會討論予以淘汰。3、四川省統(tǒng)一招標采購落標品種，按規(guī)定予以淘汰，不再使用。貴重藥品遴選制度根據(jù)四川省衛(wèi)生廳關于進一步加強貴重藥品、高值醫(yī)用耗材和昂貴醫(yī)用設備采購使用管理工作的通知、衛(wèi)生部、 國家中醫(yī)藥管理局、總后勤部衛(wèi)生部關于印發(fā)醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定的通知等藥事管理規(guī)范制定我院貴重藥品遴選制度。1、在院長領導下，醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會負責貴重藥品、高值醫(yī)用耗材遴選，并根據(jù)臨床需要，對貴重藥品目錄進行適宜性、必要性、經(jīng)濟性評估，及時優(yōu)化調(diào)整貴重藥品使用目錄。2、貴重藥品采購一律執(zhí)行網(wǎng)上陽光采購。嚴格控制使用原研藥、專利藥和單

10、獨定價藥等高價藥品，占藥品采購總金額的比例不得高于15%。因診療需要必須采購使用非掛網(wǎng)的貴重藥品時，嚴格按照臨時特殊用藥審批辦法報批后方可采購。3、貴重藥品合理使用監(jiān)測考核制度（1）貴重藥品為：原研藥、專利藥和單獨定價藥。（2）使用貴重藥品，要在因病施治的前提下，實施“分級醫(yī)療”原則。要根據(jù)患者年齡、疾病分期、經(jīng)濟承受能力等情況，選擇最適當?shù)闹委煼桨福瑑?yōu)先使用療效確定且價格低廉的藥品。（3）對患者使用貴重藥品應履行告知義務、簽定知情同意書。（4）嚴格控制使用自費藥品（非醫(yī)保、非新農(nóng)合目錄藥品）占藥品采購總金額的比例。超標按醫(yī)保、新農(nóng)合辦考核規(guī)定規(guī)定處罰醫(yī)生組。（5）定期對貴重藥品采購使用情況動

11、態(tài)監(jiān)測評估，加強從采購、保管、發(fā)放、使用、效果評價、不良事件報告等環(huán)節(jié)控制，形成從準入到臨床安全使用的可追溯性全過程綜合管理機制，對使用情況異常的科室、人員進行分析、點評，及時糾正不合理使用等行為。（6）加強對廣大醫(yī)務人員的宣傳培訓，鼓勵醫(yī)務人員優(yōu)先合理使用國家基本藥物目錄和基本醫(yī)療保險目錄品種，切實減輕患者醫(yī)藥費用負擔。孕產(chǎn)婦及兒童藥物遴選制度1、按照醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定有關要求，建立孕產(chǎn)婦及兒童藥物遴選制度。2、按照藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱嚴格選用、購進藥物。3、醫(yī)療機構藥事管理與藥物治療學委員會要定期對本機構藥品供應目錄中孕產(chǎn)婦及兒童藥物進行評估，盡可能購進兒童專用藥品和

12、劑型。4、對發(fā)生嚴重不良反應的藥物及時采取停購、清退等措施，保障臨床用藥安全。5、其它相關事項按照醫(yī)院“新藥引入遴選制度”進行。孕產(chǎn)婦及兒童藥物臨床應用評估制度1、孕產(chǎn)婦藥物治療要遵循合理用藥原則，盡量減少藥物對子代的影響，努力做到最小有效劑量、最短有效療程、最小毒副作用。2、兒童藥物治療要嚴格掌握適應癥，除成人用藥原則外，必須嚴格掌握兒童用藥的藥物選擇、給藥方法、劑量計算、藥物不良反應及禁忌證等，避免或減少不良反應和藥源性損害。3、醫(yī)師和藥師要做好對孕產(chǎn)婦及兒童患者的用藥前指導，告知患者及其家屬藥物治療方案、可能出現(xiàn)的不良反應、預后情況等，尊重患者的知情權和選擇權。4、要嚴密觀察住院孕產(chǎn)婦及

13、兒童患者用藥過程中藥物療效和不良反應，對出現(xiàn)的藥物不良反應要及時妥善處理。5、加強孕產(chǎn)婦及兒童用藥處方和醫(yī)囑審核，定期組織相關專業(yè)技術人員對孕產(chǎn)婦及兒童用藥情況進行監(jiān)測、分析、評估，開展專項處方和醫(yī)囑點評，有針對性地提出干預和改進措施。臨時購藥審批管理制度1、臨時購藥是指由于臨床醫(yī)療、教學或科研需要，經(jīng)批準短期定向使用的藥品品種。2、臨時購藥需臨床醫(yī)師提出申請，填寫“臨時特殊用藥審批表”，內(nèi)容包括：藥品通用名、患者臨床診斷、預計藥物用量、藥品規(guī)格、用藥理由。3、臨時購藥申請必須由所在科室主任簽署意見、經(jīng)藥械科品種規(guī)格查詢、醫(yī)教部簽署意見、藥械科審簽后上報主管院長審批、藥品采購根據(jù)審批意見，按采

14、購程序購進。4、臨時購藥僅限于一次性按照審批數(shù)量購進，不列入常規(guī)性采購計劃。申請科室必須根據(jù)臨床治療需要量申購，若發(fā)生藥品積壓、過期失效，造成經(jīng)濟損失的，由申購醫(yī)師、科室主任承擔藥品進價的全部損失。5、臨時購藥供應流程：科室主任或專業(yè)醫(yī)生申請科室主任審核醫(yī)教部審核藥械科審核藥事管理與藥物治療學委員會審核組織采購入庫、出庫藥房通知科室或專科醫(yī)生。用藥錯誤監(jiān)測報告制度1、監(jiān)測范圍（1）臨床用藥過程中的用藥錯誤：如醫(yī)囑錯誤、醫(yī)囑轉錄錯誤及護士加藥或輸液錯誤等。（2）藥品調(diào)劑過程中的用藥錯誤：如調(diào)劑錯誤或由于發(fā)藥交待不清造成的用藥錯誤。2、監(jiān)測報告責任（1）臨床科室負責本科室用藥錯誤的補救及報告工作。

15、（2） 藥械科負責藥品調(diào)劑錯誤的補救及報告工作。（3）用藥錯誤及調(diào)劑錯誤均應立即報告醫(yī)教部。3、 HYPERLINK /job/list.asp?CodeNo=01 醫(yī)生、護士或藥學人員發(fā)生發(fā)（用）藥差錯后要立即采取補救措施，以減少和消除由于用藥差錯造成的不良后果。4、科室要建立發(fā)（用）藥差錯登記本，及時登記發(fā)（用）藥差錯的經(jīng)過、原因及后果。5、科室應定期對出現(xiàn)的發(fā)（用）藥差錯組織討論、分析，并提出防范、整改措施。藥品召回管理制度及處置流程為了加強藥品安全使用的管理，按照國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品召回管理辦法的有關規(guī)定，制定本制度。1、藥品召回，是指按照規(guī)定的程序收回已上市銷售的存在安全隱患的

16、藥品。2、有下列情況發(fā)生的必須召回藥品（1）藥品調(diào)配、發(fā)放錯誤。（2）已證實或高度懷疑藥品被污染。（3）藥品使用過程中發(fā)現(xiàn)或患者投訴并證實為不合格藥品。（4）藥品監(jiān)督管理部門公告的質(zhì)量不合格藥品、假藥、劣藥、召回藥品。（5）已過期失效的藥品。（6）生產(chǎn)商、供應商主動召回的藥品。3、醫(yī)院藥品召回處理流程（1）接到上級部門的藥品召回通知或國家通報的問題藥品，藥械科立即電話通知藥房、庫房及各病區(qū)停止使用該藥品，并將該藥品從各病區(qū)和藥房退回藥庫封存。（2）臨床科室發(fā)現(xiàn)所用藥品出現(xiàn)嚴重不良反應后，應及時與臨床藥學組聯(lián)系并在填寫藥品不良反應/事件報告表，臨床藥學組對藥品不良反應進行分析、評價；藥械科封存并

17、暫停使用該藥品，并報告主管領導。（3）如系藥品質(zhì)量問題，使用部門應及時與藥械科聯(lián)系，藥械科封存并暫停使用該藥品，由藥庫通知配送公司，聯(lián)系退藥事宜；并報告主管領導。（4）藥品召回按其緊急程度分為兩級一級召回：24小時內(nèi)召回藥庫（藥房）。查找處方、病歷，找到用藥患者，通知其停止服用并取回藥品。僅限于繼續(xù)使用這種藥品將對患者可能產(chǎn)生嚴重不良影響的藥品召回。二級召回：一周內(nèi)召回藥庫（藥房）。當發(fā)現(xiàn)藥品缺陷，但這種缺陷藥品使用后不會對患者健康產(chǎn)生不良影響。（5）藥械科負責組織召回藥品，并填報藥品召回記錄，藥庫專人妥善保管于指定場所。根據(jù)不同情況上報質(zhì)量管理部門、主管領導；必要時向醫(yī)療衛(wèi)生行政部門、地方食

18、品藥品監(jiān)督管理部門、質(zhì)量檢驗部門請示，按規(guī)定程序處理藥品。（6）藥械科及相關部門對召回藥品處理應當有詳細的記錄，并向省、市藥品監(jiān)督管理部門報告。必須銷毀的藥品，應當在藥品監(jiān)督管理部門監(jiān)督下銷毀。在召回完成后，應當對召回效果進行評價，評價結果存檔備查。4、藥品召回的管理（1）藥品質(zhì)量管理部門負責藥品安全隱患的調(diào)查與評估。對藥品安全使用信息進行分析、評價，并負責對藥品質(zhì)量安全信息的處理進行歸類存檔。（2）藥械科負責藥品召回中相關報告程序落實及藥品召回的具體執(zhí)行。退藥管理規(guī)定及程序1、按照衛(wèi)生部醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換。確需退藥，應符合下列條件之一：（1）因藥物過敏不能使用或不適

19、宜使用的藥品；（2）因微機操作員錄入有誤的藥品；（3）因病人治療無效死亡有剩余的藥品；（4）因病情變化需要轉院的病人；（5）病區(qū)不需要使用的藥品；（6）因特殊情況需要退藥,由藥械科主任把關。2、門診、住院病人退藥管理門診患者：符合退藥條件之一，由藥房組長認真核對所退藥品的外觀、品名、規(guī)格、批號、效期和數(shù)量，質(zhì)量符合要求，從藥品管理操作系統(tǒng)上沖減，在退藥申請單上簽名，方可退費給患者，并將退藥申請單留存?zhèn)洳椤Ｗ≡夯颊撸海?）因微機操作員錄入有誤的藥品，由工作人員使用藥品管理操作系統(tǒng)沖減。（2）由患者主管醫(yī)師提出的退藥申請，需符合退藥條件之一，填寫退藥申請單，所在科室主任、護士長簽字后，藥械科審批，

20、總辦護士憑該退藥申請單和藥品欠條到住院藥房給予退藥，并將退藥申請單留存?zhèn)洳椤Ｋ幤诽蕴冑|(zhì)失效報損管理制度1、藥品庫房、藥房、病房的備用藥品，應指定專人管理，負責定期檢查藥品的效期、質(zhì)量，嚴格執(zhí)行“先產(chǎn)先出、近期先出、按批號出庫”的出庫原則，做好近效期藥品（效期在6個月內(nèi)）警示，盡快調(diào)節(jié)使用，防止積壓、變質(zhì)。如發(fā)現(xiàn)有沉淀變色、過期、標簽模糊等藥品時，立即停止使用，單獨保存。2、藥品庫房、藥房、病房的毒、麻、精神藥品，應定期檢查藥品質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題及時報告。對于毒、麻、精神藥品的“失效”、“變質(zhì)”情況必須按照有關管理規(guī)定向藥品監(jiān)督管理部門進行報批，并按照規(guī)定程序、方法進行銷毀處理。3、藥械科對庫

21、房、藥房、病房備用藥品，定期檢查核對藥品種類、數(shù)量是否相符，有無過期變質(zhì)現(xiàn)象，毒、麻、精神藥品管理是否符合規(guī)定。4、淘汰藥品、變質(zhì)藥品、近效期藥品應由庫房報采購及時聯(lián)系供應商退換貨，不能退換時按報損程序報主管院長審批后銷毀。由庫房統(tǒng)計制定報廢藥品申請單，藥品會計核定數(shù)量，報藥械科主任、分管院長、院長審批后集中銷毀處理。銷毀藥品要進行記錄，內(nèi)容為：藥品名稱、規(guī)格、銷毀數(shù)量、銷毀原因、經(jīng)手人、銷毀時間、地點、方式等。5、工作人員要有高度的責任意識，盡量減少藥品報廢，如因責任心問題導致藥品報廢，追究當事人責任。6、處置流程淘汰、變質(zhì)、過期失效-報損藥品庫房制表統(tǒng)計藥械科復核 財務科核定 主管院長審批

22、 庫房銷毀處理記錄藥品有效期動態(tài)監(jiān)管制度1、實行藥品采購、貯存、使用全過程動態(tài)管理，防止藥品過期失效，確保藥品質(zhì)量。2、計劃采購，嚴格驗收。距藥品有效期截止日期不足6個月的藥品為近效期藥品，對有效期不足6個月的藥品（經(jīng)批準的特殊用藥除外）不得驗收入庫。3、合理儲存，近期先銷。實行藥品效期儲存管理，藥品應按批號進行儲存，根據(jù)藥品的有效期相對集中存放，按效期遠近依次堆碼，在貨位上有近效期標志或標牌，庫房內(nèi)設“效期藥品一覽表”，將每批藥品失效期分別標明，使之一目了然。要定期檢查，按效期先后及時間調(diào)整貨位，做到近期先銷。4、細致養(yǎng)護，及時發(fā)出。通過電腦軟件設置近效期藥品報警，以便及時發(fā)現(xiàn)，及時發(fā)出。5

23、、出庫檢查，仔細核對。藥品出庫時，應遵循“四先出”原則：先產(chǎn)先出、先進先出、易變先出、近期先出，如果“近期先出”及“先進先出”出現(xiàn)矛盾，應優(yōu)先遵循“近期先出”的原則。6、已超過有效期的藥品不得出庫、不得銷售。科室備用藥品管理和使用及領用、補充管理制度為加強各科室備用藥品的領用、補充管理，規(guī)范領用、補充流程，保證藥品質(zhì)量，確保患者用藥安全有效，制定本制度。1、急救等備用藥品是按照各科室實際需要儲存于科室供臨床急救和周轉的必備藥品，固定品種及基數(shù)（見急救藥品目錄）。2、藥品品種目錄由醫(yī)院藥事管理與藥物治療學委員會與護理部統(tǒng)一制定。3、科室根據(jù)專業(yè)特點配備藥品種及基數(shù)由科主任、護士長申請，上報藥事管

24、理與藥物治療學委員會審批后，方可配置。4、備用藥品品種及基數(shù)審批后，原則上不再變動。因臨床需要，確需增減品種、數(shù)量的，須科主任書面寫明詳細理由、列出變動藥品明細，上報藥事管理與藥物治療學委員會審批后，方可變動。5、各科室小藥柜所有備用藥品，只能便于病人應急時使用，其他人員不得私自取用。基數(shù)藥品取用后應及時到藥房進行補充基數(shù)藥品。6、麻醉、精神等特殊藥品，應按特殊藥品的管理規(guī)定管理，按需要保持一定基數(shù)，使用后，由醫(yī)師開專用處方，到藥房領回，每日要進行交接班。藥械科每月定期檢查麻醉、精神等特殊藥品的管理和使用是否符合規(guī)定。7、各科室備用小藥柜、冰箱存放的藥品，由專人負責，口服藥、外用藥、注射藥分開

25、放置，每月查對。急救車、急救箱，隨時檢查核對藥品種類、數(shù)量是否相符，有無過期變質(zhì)現(xiàn)象。8、護士長對本科室的所有備用藥品負責（包括精神藥品和麻醉藥品）。9、各科室每個月定期檢查備用藥品的有效期及損壞情況。近效期藥品優(yōu)選使用，到期的備用藥品，應及時列出明細表，由科主任、護士長簽字后和實物一并報藥品分管領導審批后定期集中銷毀；損壞的備用藥品應及時列出明細表，由科主任、護士長簽字后報藥品分管領導審批后更換。特殊管理藥品按有關規(guī)定執(zhí)行。10、各科室專人負責本科室備用藥品效期、儲存、養(yǎng)護等管理工作，藥械科對急救等備用藥品管理情況每月檢查一次，對存在的問題督促科室及時整改。病區(qū)藥品管理制度（急救、基數(shù)、特殊

26、藥品）1、急救藥品管理制度（1）備用急救藥品的種類、數(shù)量要確保滿足臨床急救需要。（2）凡急救藥品，必須置于急救車或急救柜（箱）內(nèi)。（3）建立急救藥品清單（種類、規(guī)格、單位、數(shù)量、有效期、批號等），隨時備查。（4）急救藥品登記本放于急救車外，藥品落實班班交接，實行護士長周查。（5）急救備用藥只供本科室急危重患者使用，嚴禁外借。（6）定期檢查急救備用藥效期，失效前3個月到藥房更換。（7）急救藥品管理做到三定（定種類、定量保管、定點放置），三無（無過期、無變質(zhì)、無失效），二及時（及時檢查、及時補充并登記），一專（專人管理），標記明顯。2、病區(qū)基數(shù)藥藥品管理制度（1） 病區(qū)內(nèi)基數(shù)藥品應根據(jù)臨床需要保存

27、一定基數(shù)，供住院患者臨時醫(yī)囑使用，其他人員不得私自取用。（2）基數(shù)藥品的清單一式二份，一份由藥房保存，一份由科室保存。（3）基數(shù)藥品應指定專人管理，定期檢查，做到帳藥相符。（4）基數(shù)藥品應定位，定點，按藥品種類、性質(zhì)存放。（5）臨床科室應加強對病區(qū)效期藥品的管理，做到近效期先用的原則，如需更換近效期藥品，應提前六個月在藥房更換。3、麻醉藥品，精一藥品管理制度（1）麻醉、第一類精神藥品處方統(tǒng)一編號，計數(shù)管理，班班交接。（2）麻醉、第一類精神藥品，按醫(yī)囑供本科患者使用。（3）麻醉藥品、第一類精神藥品必須用專用處方開具，項目填寫齊全，不得缺項，字跡清晰，不得涂改，醫(yī)生簽全名。（4）建立麻醉、第一類精

28、神藥品使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、日期、時間、護士簽名等，使用后及時憑專用處方和空安瓿補充基數(shù)。（5）麻醉藥品、第一類精神藥品實行專人負責，專冊登記，專柜加鎖，專用處方和專用賬冊的“五專”管理，有醒目標識，數(shù)量固定，做到班班交接，帳物相符。（6）發(fā)生麻醉藥品、第一類精神藥品丟失或者被盜、被搶、騙取或者冒領的，立即向醫(yī)院藥學部門和保衛(wèi)部門報告。（7）科室定期檢查藥品質(zhì)量，如發(fā)現(xiàn)沉淀變色，過期，標簽模糊等藥品時，應停止使用并報藥械科處理。相關職能部門定期檢查科室管理是否規(guī)范。（8）患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品貼劑時，應當要求患者將用過的貼劑交回，并記錄回收的廢貼數(shù)量。（9）

29、 患者不再使用麻醉藥品、第一類精神藥品時，應當要求患者將剩余的麻醉藥品，第一類精神藥品無償交回醫(yī)院，由醫(yī)院按規(guī)定規(guī)定銷毀處理。處方點評制度為規(guī)范處方管理，提高處方質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全，根據(jù)處方管理辦法及醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）制定我院處方點評制度。1、由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門和藥學部門組成處方點評工作小組，負責每月進行醫(yī)師處方的點評。2、處方點評標準按照處方管理辦法、抗菌藥物臨床應用管理辦法抗菌藥物臨床應用指導原則、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）等進行。3、每月抽查門急診處方不應少于總處方量的1%，且每月點評處方數(shù)不應少于300張；病區(qū)醫(yī)囑單不應少于1%（按出院病歷數(shù)計），且每月點

30、評出院病歷不應少于30份。4、認真填寫處方評價表，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預警，登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預。5、對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其處方權；限制處方權后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無正當理由的，暫停其處方權。6、不合理處方評判標準根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）規(guī)定，凡存在下列問題之一者，為不合理處方，不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。不規(guī)范處方：（1）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的；（2）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的；（3）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后

31、記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）；（4）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（5）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（6）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的；（7）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（8）用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句的；（9）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的；（10）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（11）單張門急診處方超過五種藥品的；（12）無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要

32、適當延長處方用量未注明理由的；（13）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定的；（14）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的;（15）中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。用藥不適宜處方：（1）適應癥不適宜的；（2）遴選的藥品不適宜的；（3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（4）無正當理由不首選國家基本藥物的；（5）用法、用量不適宜的；（6）聯(lián)合用藥不適宜的；（7）重復給藥的；（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（9）其它用藥不適宜情況的。超常處方：（1）無適應癥用藥；（2）無正

33、當理由開具高價藥的；（3）無正當理由超說明書用藥的；（4）無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物的。（5）處方的開具日期超過3日的（特殊情況需延長有效期的，由開具該處方的醫(yī)師注明）。7、對于開具不規(guī)范、不適宜及超常處方的醫(yī)師按照醫(yī)院處方管理辦法實施細則和臨床合理用藥管理辦法的規(guī)定予以處罰。不合格處方、不合理用藥干預制度為了落實衛(wèi)生部處方管理辦法，加強處方的管理，根據(jù)我院合理用藥的有關規(guī)定，特制定本制度。1、門診不合格處方的處理（1）嚴格執(zhí)行“四查十對”，發(fā)現(xiàn)明顯用藥錯誤、配伍禁忌的不予調(diào)劑，原處方退回并填寫處方審核反饋表，通知處方醫(yī)師更改后方可調(diào)劑。（2）屬于書寫規(guī)范不合格的情況

34、，在不影響患者的用藥情況下，調(diào)劑發(fā)藥，而后由藥房組長通知處方醫(yī)師更改。（3）處方評價檢查出的問題處方，集中上報醫(yī)教部處理。（4）藥械科調(diào)劑室將處方審核反饋表統(tǒng)一收集匯總。2、住院患者不合理用藥醫(yī)囑的處理（1）檢查出的不合理或不適應用藥醫(yī)囑單記錄填寫處方審核反饋表通知醫(yī)囑處方醫(yī)生。（2）臨床藥學查房發(fā)現(xiàn)的問題及時與醫(yī)囑醫(yī)師溝通，修改。（3）醫(yī)院各委員會活動檢查出的問題，按照醫(yī)院的相關規(guī)定處罰，以醫(yī)院通報的形式通報。3、培訓提高與處罰相結合，提高合理用藥水平（1）帶有普遍性的問題由醫(yī)院在全院進行通報，提醒醫(yī)生注意。（2）及時舉行全院性的合理用藥的知識培訓，提高處方（用藥醫(yī)囑）的水平。（3）按照衛(wèi)生

35、部處方管理辦法的規(guī)定，對超常處方3次以上的醫(yī)師提出警告，未改正仍連續(xù)2次超常處方的，醫(yī)院取消其處方權。國家基本藥物管理和使用制度為積極推進國家基本藥物制度，保障群眾基本用藥，減輕醫(yī)藥費用負擔，根據(jù)衛(wèi)生部國家基本藥物制度的實施意見及四川省醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用基本藥物管理辦法的要求特制定本制度。1、不定期對全院醫(yī)師、護師、藥師進行合理使用基本藥物相關知識培訓。內(nèi)容包括國家基本藥物臨床應用指南、國家基本藥物處方集及醫(yī)保、農(nóng)合補助藥品的實際應用方法。2、做好基本藥物目錄的遴選、采購、配送工作。醫(yī)院臨床應用的基本藥物全部從四川省基本藥物招標采購平臺采購，并做好基本藥物的入庫驗收、在庫養(yǎng)護。3、按照國家相

36、關基本藥物價格政策，核定基本藥物的零售價格。4、鼓勵臨床醫(yī)師優(yōu)先合理使用基本藥物。醫(yī)院基本藥物使用比例達到四川省二級醫(yī)院考核指標的要求。5、臨床藥師參與臨床藥物治療，發(fā)揮規(guī)范臨床用藥行為的作用，為藥物治療的合理、安全、有效提供有效保障。6、醫(yī)院處方點評小組負責對醫(yī)院基本藥物臨床應用的監(jiān)測，定期對臨床科室基本藥物的使用進行通報、考核，實施獎懲。國家基本藥物使用監(jiān)督考評制度按照四川省對醫(yī)療衛(wèi)生機構使用基本藥物的相關規(guī)定，為了認真貫徹執(zhí)行國家基本藥物制度，制定我院“國家基本藥物使用監(jiān)督考評制度”。 1、藥械科在院內(nèi)公示基本藥物品種、規(guī)格、價格等信息，接受公眾監(jiān)督。2、定期完善基本藥物信息標識，并按國

37、家和四川省相關文件及時更新，及時準確向相關部門提供基本藥物監(jiān)督考核所需數(shù)據(jù)。3、根據(jù)國家基本藥物制度，鼓勵臨床治療應根據(jù)病情優(yōu)先選擇國家基本藥物，并將國家基本藥物使用情況進行考核。4、考核工作由醫(yī)教部、藥械科和財務部組成的考核小組進行，藥學部門負責定期對科室的基本藥物使用情況進行督查、分析和反饋，對存在的問題進行督促整改。5、將基本藥物考核指標按科室進行分解，力爭基本藥物使用比例達到四川省二級醫(yī)院考核指標的要求。6、考核結果定期向科室通報。藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告制度1、醫(yī)生、護士或臨床藥師等一旦發(fā)現(xiàn)可疑的藥品不良反應/事件，應立即進行處理并填寫藥品不良反應/事件報告表，由科室兼職報告人

38、報告臨床藥學組。2、臨床藥學組在收到藥品不良反應/事件報告表或報告電話后，藥師應及時前往核實，要與臨床醫(yī)師構通，降低病人用藥風險，分析因果，按規(guī)定程序上報。其中，新的、嚴重的藥品不良反應/事件應在15日內(nèi)通過國家不良反應監(jiān)測信息網(wǎng)絡在線報告；一般的藥品不良反應/事件應在30日內(nèi)通過國家不良反應監(jiān)測信息網(wǎng)絡在線報告。3、新的、嚴重的藥品不良反應/事件（1）對新的、嚴重的藥品不良反應/事件需要重點監(jiān)測。（2）醫(yī)生、護士或臨床藥師發(fā)現(xiàn)嚴重的藥品不良反應/事件，應積極進行臨床救治，做好醫(yī)療記錄，保存好相關藥品、物品的留樣，立即進行處理并填寫藥品不良反應/事件報告表，由科室兼職報告人報告臨床藥學組；臨床

39、藥師應立即對事件進行及時的調(diào)查、分析和上報。（3）定期對嚴重的藥品不良反應/事件進行分析匯總。4、醫(yī)生應在病歷上記錄發(fā)生的不良藥物反應及采取的措施。5、臨床醫(yī)師與臨床藥師及時跟蹤/隨訪所報告的不良反應，記錄不良反應的治療及預后情況。 6、定期分析、評價、通報藥品不良反應報告情況，對嚴重藥品不良反應進行分析,制定整改措施。7、醫(yī)教部及臨床藥學組，應將發(fā)生的藥品不良反應及時通報臨床醫(yī)師，采取有效措施，預防同類事件在本院重復發(fā)生，保障患者用藥安全。8、藥品不良反應監(jiān)測報告工作的考核（1）醫(yī)院將藥品不良反應監(jiān)測報告工作列為科室目標考核內(nèi)容，按年度考核。（2）藥品不良反應監(jiān)測報告工作的考核由醫(yī)院藥事管理

40、與藥物治療學委員會、醫(yī)教部、藥械科、財務科負責。（3）臨床科室每年報告數(shù)量不得少于規(guī)定指標。（4）報告一例獎勵科室40元，對沒有完成報告數(shù)量的，每少一例扣80元，并與科室年度目標考核掛鉤。（5）對患者發(fā)生了藥品不良反應而醫(yī)師漏報的，每一例扣本人績效40元。臨床合理用藥監(jiān)控工作制度1、各科室必須將用藥比例控制在本科室藥品控制比例范圍之內(nèi)，科主任為本科室監(jiān)控第一責任人，應當對“大處方”，首選“高檔”品種及其它不合理用藥問題進行嚴格把關。2、定期修訂醫(yī)院臨床合理用藥管理辦法，制定全院用藥考核比例（29%）和各臨床科室及 門（急）診各專業(yè)醫(yī)生藥品比例標準。3、以月、季度和年度為獎懲考核單位，按醫(yī)院臨床

41、合理用藥管理辦法規(guī)定進行嚴格考核：門（急）診各專業(yè)醫(yī)生、臨床科室 均按當月實際超出金額的50%暫扣罰科室（醫(yī)生組），季度、年度考核達標者進行等額返還。4、臨床合理用藥管理專家組定期或不定期組織專家對門診處方、運行病歷、出院病歷進行抽查。重點檢查對象：（1）所有發(fā)生投訴的病人病歷、死亡病人病歷和病危病人病歷；（2）當月藥品使用比例超標的科室、用量過大有集中使用現(xiàn)象的藥品、科室、醫(yī)師；（3）實行“雙十制”管理，即每月用量/金額前十位藥品的品規(guī)和科室；（4）抗菌藥物臨床應用指標考核。5、以月為獎懲考核單位，一般缺陷處方扣5元/張，嚴重缺陷處方扣20元/張，落實到責任醫(yī)生。6、臨床合理用藥監(jiān)控工作流程

42、（另附）藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度根據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳綜合醫(yī)院評審標準、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）相關要求，結合我院“藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度”、“處方點評制度”、“臨床合理用藥監(jiān)控工作制度”等，制定我院“藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警實施細則”。1、監(jiān)測實施部門每季度由藥械科對全院使用的藥品，使用金額前十位及抗菌藥物使用金額前十位的品種進行統(tǒng)計排名。由臨床藥學組對門急診處方進行點評，對住院病例合理用藥進行檢查。分析匯總考核意見后報院領導審批。2、監(jiān)測實施措施院內(nèi)監(jiān)測措施：（1）對藥品用量排名前三位的抗菌藥物、非抗菌藥物及中藥制劑進行重點超常監(jiān)測。（2）通過“處方點評”、“住院病歷合理用

43、藥抽查”、“住院病歷抗菌藥物合理使用情況抽查”，對處方點評及病歷抽查中發(fā)現(xiàn)的問題進行匯總分析后，立即以書面形式通報相關科室進行整改。（3）對檢查中發(fā)現(xiàn)的科室普遍超常問題，由科室拿出整改措施，立即整改；對檢查中發(fā)現(xiàn)的個別醫(yī)生重點超常問題，除通知本人說明情況外，對違規(guī)問題分別采取經(jīng)濟處罰，暫停處方權，限制使用品種等方法進行處理。（4）對特殊病人臨時用藥品種，臨床科室必須寫明預計使用數(shù)量，報院領導批準后藥械科只能按臨床申請該病人需要用量采購，不得擴大采購用量用于其它病人。（5）根據(jù)各臨床科室用藥特點制定病區(qū)藥品使用控制方案，結合以往用藥情況，制定各臨床科室用藥比例及基本藥物使用比例，均納入科室醫(yī)療質(zhì)

44、量和目標管理進行考核。（6）發(fā)揮臨床藥師的作用，加強對藥物使用的監(jiān)督和管理。實行臨床藥師定期深入臨床科室開展合理用藥監(jiān)督和指導制度，堅持每周下臨床科室參加查房、會診，與臨床醫(yī)生探討和調(diào)整治療方案，提供用藥咨詢等藥學服務。對配送企業(yè)的監(jiān)測措施：（1）對藥品用量異常波動品種涉及的配送企業(yè)進行通知警告，對有可疑促銷行為品種的藥品一經(jīng)查實，終止購銷合同。（2）對藥品使用量連續(xù)增長幅度過大、臨床又必須使用的品種，報院領導同意，限制該品種的采購量和出庫量或降價采購。3、藥品用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警工作流程（另附）醫(yī)師處方合理用藥監(jiān)控考核制度根據(jù)衛(wèi)生部處方管理辦法、醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應用管理辦

45、法、醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）及四川省醫(yī)療機構藥品陽光采購管理暫行辦法相關規(guī)定，結合我院實際，制定醫(yī)師處方合理用藥監(jiān)控考核制度。1、處方用藥數(shù)量排名考核（1）醫(yī)院每月對醫(yī)生處方合理用藥實施考核，處方點評小組對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析、匯總、通報、考核及上報。（2）處方點評小組與臨床藥學組結合“科室用藥比例”、“基本藥物使用比例”、“抗菌藥物使用指標”等進行考核及用藥合理性進行分析，根據(jù)分析結果落實獎、懲。2、門急診單張?zhí)幏接盟帞?shù)量考核（1）門急診病人每張?zhí)幏剿幤凡坏贸^5種。（2）門診處方不得超過7日用量，急診處方不得超過3日用量，根據(jù)病情需要超過規(guī)定時間的，處方中必須注明原因。（3）違反上述規(guī)定的

46、按照不合理用藥考核，對重復違規(guī)的加倍處罰。3、處方用藥品種選擇的考核處方用藥必須遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，治療作用相似的藥品品種，優(yōu)先選擇及合理使用國家基本藥物。4、超藥品說明書用藥的考核（1）超藥品說明書用藥是指藥品使用的適應癥、給藥方法或劑量不在藥品監(jiān)督管理部門批準的說明書之內(nèi)的用法。包括給藥劑量、適應人群、適應癥或給藥途徑等與藥品說明書不同的用法，又稱超范圍用藥、藥品未注冊用藥或藥品說明書之外的用法。（2）臨床藥學組負責超說明書用藥的追蹤、分析、評價，提供專業(yè)技術的支持。 （3）對需要超說明書用藥的品種必須提前申請，提供有效的詢證醫(yī)學證據(jù)，經(jīng)審核同意后方可使用。（4）對違規(guī)超說明書用藥

47、的醫(yī)師給予通報，并按照不合理用藥進行處罰，對超說明書用藥造成不良后果者，將與年終考核、職稱晉升掛鉤，情節(jié)及后果嚴重的取消其處方權。5、對藥品供應商違規(guī)行為管理辦法簽訂陽光采購合同及醫(yī)藥產(chǎn)品廉潔購銷合同，嚴格執(zhí)行衛(wèi)計委“九不準”的各項規(guī)定，對有違規(guī)促銷行為的品種一以查實，停止采購合同。6、科室用藥比例考核規(guī)定為了合理收入結構，對科室用藥比例按醫(yī)院臨床合理用藥管理辦法進行嚴格考核。7、陽光采購指標對藥械科進行考核（1）醫(yī)療機構上網(wǎng)藥品采購金額的比例應占采購藥品總金額的98%以上。（2）采購基本藥物品規(guī)占總采購品規(guī)的比例不得低于50%。（3）基本藥物采購金額占總采購金額的比例不得低于50%；。（4）

48、采購上網(wǎng)藥品中原研藥品、單獨定價和專利藥品金額占網(wǎng)上藥品采購總金額的比例不得高于15%。（5）采購自費藥品（非醫(yī)保、非新農(nóng)合目錄藥品）金額不得高于5%。（6）價廉的中草藥、中藥飲片采購金額的比例不得低于5%。（7）采購省內(nèi)藥品生產(chǎn)企業(yè)產(chǎn)品總金額占網(wǎng)上藥品總金額的比例不低于30%。（8）陽光采購得分不得低于95分。8、醫(yī)師處方合理用藥監(jiān)控考核流程（另附）。麻醉藥品和第一類精神藥品安全管理制度1、麻醉藥品和第一類精神藥品實行五專管理（專人負責、專柜加鎖、專用賬冊、專用處方、專冊登記）和庫房、藥房、病區(qū)三級管理。2、藥庫貯存麻醉藥品、第一類精神藥品必須使用專用保險柜，專人負責。藥庫與各調(diào)劑部門，各調(diào)

49、劑部門與臨床用藥科室實行基數(shù)管理，基數(shù)注明所用藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量，人員變更時，須辦理變更手續(xù)。3、麻醉藥品、第一類精神藥品儲存各環(huán)節(jié)指定專人負責，明確責任，交接班應當有記錄。4、對麻醉藥品、第一類精神藥品的購入、儲存、發(fā)放、調(diào)配、使用實行批號管理和追蹤，必要時可以及時查找或者追回。5、對麻醉藥品、第一類精神藥品處方統(tǒng)一編號，計數(shù)管理，建立處方保管、領取、使用、退回、銷毀管理制度。6、患者使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑或者貼劑的，再次調(diào)配時，應當要求患者將原批號的空安瓿或者廢貼交回，并記錄收回的空安瓿或者廢貼數(shù)量。7、各病區(qū)、手術室等調(diào)配使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑時應收回空安瓿，核

50、對批號和數(shù)量，并作記錄。剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品應辦理退庫手續(xù)。8、收回的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑空安瓿、廢貼由專人負責計數(shù)、監(jiān)督銷毀，并作記錄。9、患者不再使用麻醉藥品、第一類精神藥品時，應當要求患者將剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品無償交回，按照規(guī)定銷毀處理。10、發(fā)現(xiàn)下列情況，應當立即向所在地衛(wèi)生行政部門、公安機關、藥品監(jiān)督管理部門報告：（1）在儲存、保管過程中發(fā)生麻醉藥品、第一類精神藥品丟失或者被盜、被搶的；（2）發(fā)現(xiàn)騙取或者冒領麻醉藥品、第一類精神藥品的。麻醉藥品、第一類精神藥品“五專”管理制度1、專人管理 (1)藥庫由專人合理申報計劃，保持合理庫存（庫存量一般不超過一個季

51、度的用量）。藥品采購人員須經(jīng)過批準，憑“印鑒卡”向省、市的定點批發(fā)企業(yè)購買麻醉藥品和第一類精神藥品。計劃采購的麻醉藥品、第一類精神藥品應由藥品經(jīng)營企業(yè)送到藥庫，采購、保管人員不得自行提貨。（2）入庫驗收，必須貨到即驗，雙人開箱驗收，清點驗收到最小包裝，驗收記錄雙人簽字。（3）入庫驗收采用專簿記錄，包括：日期、憑證號、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、供貨單位、質(zhì)量情況、驗收結論、驗收和保管人員簽字等內(nèi)容。（4）在驗收中發(fā)現(xiàn)缺少、缺損的麻醉藥品和第一類精神藥品應當雙人清點登記，上報科主任和分管院長批準，并加蓋公章后再由藥品采購人員向供貨單位查詢、處理。2、專柜加鎖（1）藥庫、

52、藥房、各病區(qū)、手術室儲存麻醉藥品第一類精神藥品必須配備保險柜。藥庫安裝有防盜門（窗），并安裝報警裝置；藥房安裝有防盜門（窗）；各病區(qū)、麻醉科存放麻醉藥品、第一類精神藥品應當配備必要的防盜設施。 （2）保險柜實行雙人開啟，一人保管鑰匙，另一人保管密碼。3、專用賬冊（1）計劃采購的麻醉藥品、第一類精神藥品驗收入庫和各藥房出庫必須進行專用賬冊登記，登記內(nèi)容包括：日期、憑證號、品名、劑型、規(guī)格、單位、入庫數(shù)量、出庫數(shù)量、結存數(shù)、批號、有效期、生產(chǎn)企業(yè)、供應商、質(zhì)量情況、驗收/發(fā)貨人領藥人、復核人簽字等內(nèi)容。（2）專用賬冊的保存期限應當自藥品有效期期滿之日起不少于5年。（3）各藥房麻醉藥品、第一類精神藥

53、品實行基數(shù)管理。藥房憑請領單同時附上與請領單內(nèi)容相符麻醉藥品、第一類精神藥品處方到藥庫領取藥品。麻醉藥品、第一類精神藥品的處方由藥庫統(tǒng)一保管。領取后的麻醉藥品、第一類精神藥品數(shù)量不得超過固定基數(shù)。（4）麻醉藥品、精神藥品出庫應雙人復核，并由發(fā)藥人、復核人簽署姓名。（5）對出庫的麻醉藥品、精神藥品應逐筆記錄，內(nèi)容包括：日期、憑證號、領用部門、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、發(fā)藥人、復核人和領用人簽字。 （7）出庫后及時核對庫存，出庫單據(jù)上發(fā)藥和領用部門均需雙簽名、專用帳冊至少保存至藥品有效期滿后2年。4、專用處方（1）醫(yī)院可自行組織麻醉藥品和精神藥品處方及調(diào)劑培訓和資格授權

54、工作。（2）培訓和考核對象為醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥學專業(yè)技術人員。（3）培訓結束后醫(yī)院對執(zhí)業(yè)醫(yī)師、藥學專業(yè)技術人員進行考核，考核方式為考試。成績合格者可分別授予麻醉藥品和第一類精神藥品處方資格及調(diào)劑資格。（4）醫(yī)師應當按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應用指導原則，開具麻醉藥品、精神藥品處方。（5）開具麻醉藥品、精神藥品使用專用處方。（6）處方的調(diào)配人、核對人，應當仔細核對麻醉藥品、精神藥品處方，對不符合規(guī)定的麻醉藥品、精神藥品處方，拒絕發(fā)藥。調(diào)配人、核對人在雙人完成處方調(diào)劑后，應當分別在處方上簽名或者加蓋專用簽章。 （7）各藥房對麻醉藥品和第一類精神藥品處方，按年月日逐日編制順序號。（8）麻醉

55、藥品和第一類精神藥品處方保存期限為3年，XX類精神藥品處方保存期限為2年。 5、專冊登記（1）各藥房對麻醉藥品、精神藥品處方分品種、規(guī)格進行專冊登記，登記內(nèi)容包括發(fā)藥日期、患者姓名、用藥數(shù)量、藥品批號、處方編號等。（2）專冊登記保存期限為3年。（3）藥房、病區(qū)儲存麻醉藥品、第一類精神藥品為周計劃量，建立賬冊或賬卡。每天結算，賬物、批號相符，建立交接班制度并有交接班記錄。麻醉藥品、第一類精神藥品三級管理制度1、藥庫入庫驗收及出入庫管理 （1）麻醉藥品、第一類精神藥品入庫驗收及領用管理 定點批發(fā)企業(yè)雙人配送麻精藥品到貨后由藥品保管員對實物進行雙人按照驗收、核對程序進行驗收。 保管員雙人簽字做好相關

56、登記后入庫。 藥品保管員嚴格按照麻精藥品“專柜加鎖”管理原則保管儲存。（2）麻醉藥品、第一類精神藥品出庫管理 各藥房麻醉藥品、第一類精神藥品實行基數(shù)管理。藥房憑請領單同時附上與請領單內(nèi)容相符的麻醉藥品、第一類精神藥品處方，按照相關管理規(guī)定到藥庫領取藥品。 2、藥房請領及發(fā)放管理（1）藥房建立基數(shù)，經(jīng)藥學部門同意后按基數(shù)至藥庫請領麻精藥品。（2）各病區(qū)向藥房傳送患者用藥信息。工作人員持醫(yī)師開具的規(guī)范的麻精藥品專用處方與藥房打印的麻精藥品發(fā)藥單到藥房領取。 （3）藥師按規(guī)定審核領藥單及處方，無誤后回收注射劑空安瓿。 3、病區(qū)基數(shù)管理 （1）病區(qū)根據(jù)實際使用情況提交書面申請，報藥學部門和醫(yī)教部審批同

57、意，建立病區(qū)基數(shù)。 （2）病區(qū)人員持基數(shù)表至藥房，由藥房負責人確認后發(fā)藥并記錄。 （3）麻精藥品放入病區(qū)麻精藥品專柜，由專人負責，醫(yī)師開具專用處方取藥，并專冊登記。（4）藥學部門定期到病區(qū)檢查麻精藥品的使用登記情況。 （5）患者停止使用麻精藥品，立即停止發(fā)藥，將剩余藥品無償交回藥房。麻醉藥品、第一類精神藥品批號管理制度和程序為加強麻醉藥品、第一類精神藥品管理，保障患者用要安全，保證開具的藥品可溯源到患者，對麻醉藥品、第一類精神藥品實行批號管理。制定如下相關程序，各藥品使用單元遵照執(zhí)行。1、麻醉藥品、第一類精神藥品在購入驗收時必須認真仔細逐一查驗核對至最小包裝。2、麻醉藥品、第一類精神藥品入庫時

58、必須嚴格按照批號入庫，并有專人復核，并記錄。3、麻醉藥品、第一類精神藥品出庫時必須嚴格按照批號出庫，并有專人復核，并記錄。 4、麻醉藥品、第一類精神藥品領用時，應仔細核對藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、批號、效期、生產(chǎn)廠家等。5、麻醉藥品、第一類精神藥品領用后時，要及時、如實填寫入庫登記本。6、發(fā)出麻醉藥品、第一類精神藥品，須詳細如實填寫麻醉藥品、第一類精神藥品每日發(fā)放及空安瓿、貼劑登記冊登記本（包括藥品名稱、發(fā)放日期、科室、數(shù)量、批號、發(fā)放人簽名、回收的空安瓿及貼劑數(shù)量、批號、回收人簽名等），并將收回的安瓿或廢貼妥善保管。 7、藥品發(fā)出后藥房負責人應當及時對麻醉藥品、第一類精神藥品處方進行專冊登

59、記，內(nèi)容包括：患者（代辦人）姓名、性別、年齡、身份證明編號、病歷號、疾病名稱、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、處方醫(yī)師、處方編號、處方日期、發(fā)藥人、復核人。 專用帳冊的保存應當在藥品有效期滿后不少于2年。 8、病區(qū)建立麻醉藥品、第一類精神藥品使用登記表，對麻醉藥品、第一類精神藥品使用詳細登記，包括患者姓名、住院號、診斷、醫(yī)囑者、用藥劑量及批號等。麻醉藥品和第一類精神藥品采購、驗收、保管、銷毀制度1、藥械科指派專人依據(jù)“印鑒卡”的申辦規(guī)定,負責向市衛(wèi)生局申辦、換發(fā)“印鑒卡”，申報用藥計劃及變更手續(xù)。按期報送藥品購用情況統(tǒng)計報表。批準核發(fā)的“印鑒卡”由專人保管，除購買藥品之用外，不得帶出醫(yī)院。2、麻醉藥品、

60、第一類精神藥品入庫驗收必須貨到即驗，至少雙人開箱驗收，清點驗收到最小包裝，驗收記錄雙人簽字。入庫驗收應當采用專簿記錄，內(nèi)容包括：日期、憑證號、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、供貨單位、質(zhì)量情況、驗收結論、驗收和保管人員簽字。3、在驗收中發(fā)現(xiàn)缺少、缺損的麻醉藥品、第一類精神藥品應當雙人清點登記，報醫(yī)院領導批準并加蓋公章后向供貨單位查詢、處理。4、存放麻醉藥品、第一類精神藥品的保險柜實行雙鎖雙人負責制。麻醉藥品、第一類精神藥品建立專用帳冊，進出逐筆記錄，內(nèi)容包括：日期、憑證號、領用部門、品名、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)單位、發(fā)藥人、復核人和領用簽字，做到帳、物