自治區(qū)科技成果轉(zhuǎn)化中試基地申報書.范文_第1頁
自治區(qū)科技成果轉(zhuǎn)化中試基地申報書.范文_第2頁
自治區(qū)科技成果轉(zhuǎn)化中試基地申報書.范文_第3頁
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1、第 PAGE5 頁 共 NUMPAGES5 頁附件 1寧夏回族自治區(qū)科技成果轉(zhuǎn)化中試基地申報書中試基地名稱：申 報 單 位：蓋章聯(lián)絡人及 ：通 訊 地 址：推 薦 單 位：蓋章寧夏回族自治區(qū)科學技術廳年月日1 一、中試基地根本情況中試基地名稱已建成 所屬產(chǎn)業(yè)類別 建立狀態(tài)擬建立 中試基地管理 本科以上管理 人員數(shù)人人員比例%其中本科以上 中試基地技術 學歷及中級以 團隊人員數(shù) 上技術職稱的 人科技人員占比%中試基地 中試基地租用自有 場地面積平 場地性質(zhì) 方米中試設備臺套 中試設備凈值 數(shù) 萬元用于中試的公共技 大型科學儀器設備 術效勞儀器設備等 總數(shù)1臺投入金額萬元二、中試基地申報主體根本情

2、況企業(yè)高校院所 申報主體名稱 科研院所園區(qū)申報主體類型 全稱雙創(chuàng)孵化載體其他1大型科學儀器設備指原值在20 萬元以上的儀器設備2 否是否結(jié)合申報是結(jié)合申報單位名稱姓 名 性 別 中試基地 最高學歷 / 學位 職務/職稱 負責人 聯(lián)絡 電子郵箱現(xiàn)從事專業(yè)聯(lián)絡人 聯(lián)絡 手機 Email 注冊資金成立時間 萬元近三 年是 否有 無環(huán)保 處分 記錄或生 產(chǎn)安 全責 有何時由何機關作出何種處分決定任事故是否 有科 技成 無果轉(zhuǎn) 化的 相關 有舉例說明經(jīng)歷是否 有承 擔國無家科 技重 大項 有近三年承當何工程目的相關經(jīng)歷認定時間 認定資質(zhì)名稱國家級資質(zhì)獲得資質(zhì)情況 認定時間 認定資質(zhì)名稱自治區(qū)級資質(zhì)3 三、開展中試效勞情況中試服務內(nèi)容中試基地有無 無研發(fā)或 有合作單位名稱技術合作單位近三年中試基地效勞情況營業(yè)收入 其中：中試服 年中試效勞 中試效勞企 中試效勞產(chǎn)品上 年度 務收入萬元總量次業(yè)數(shù)量家市數(shù)量種萬元20_年20

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