1、多 發 傷 急 診2021/4/261內容多發傷的定義多發傷的特點多發傷緊急生命評估及順序檢查多發傷的救治原則多發傷的手術處理順序2021/4/262定 義廣義地講，機體同時遭受兩個以上解剖部位的損傷就可稱為多發傷是指同一機械致傷因素作用下機體同時或相繼遭受兩種以上解剖部位或臟器 的較嚴重損傷，且至少有一處是危及生命的或并發創傷性休克2021/4/263流行病學創傷的發生率不斷升高，死傷人數逐年增加。我國每年創傷死者20余萬，傷者數百萬交通事故，高處墜落事故的發生率高2021/4/264診斷標準顱腦傷 顱內骨折伴有昏迷、半昏迷的顱內血腫，腦挫裂傷頜面部骨折頸部傷 頸部外傷伴大血管損傷、血腫、頸

2、椎損傷胸部傷 多發性肋骨骨折、血氣胸、肺挫裂傷、縱膈、心臟及大血管氣管破裂凡遭受兩個以上解剖部位的損傷，并符合下列傷情一條以上者者可診斷為多發傷2021/4/265腹部傷腹部傷 腹腔大出血或內臟器官破裂，腹膜后大血腫泌尿生殖系統損傷 腎、膀胱、子宮、尿道、陰道破裂復雜性骨盆骨折（或伴休克）2021/4/266脊椎骨折、脫臼伴脊髓傷，或多發脊椎骨折上肢肩胛骨、長骨骨折，上肢離斷下肢長管狀骨骨折，下肢離斷 四肢廣泛皮膚撕脫傷2021/4/267多發傷特點1.損傷機制復雜2.傷情重、變化快3.生理紊亂嚴重4.診斷困難5.處理順序與原則的矛盾6.并發癥多2021/4/268 致傷機制是臨床評估的重要依

3、據，根據損傷是否開放可分為：穿透傷：火器傷：槍械類型、槍擊距離；砍刺傷：銳器長度、傷口深度。致傷機制復雜2021/4/269鈍性傷交通傷：車內或車外（撞與被撞）、撞擊速度和方向、安全防護裝置（氣囊和安全帶）；墜落傷：墜落高度、地面性質、著地姿勢、空中減速；沖擊傷：爆炸沖擊力 擠壓傷：缺血缺氧時間；暴力傷：打擊強度和兇器類型鈍性傷較穿透傷更具隱蔽性，診療上更加棘手。2021/4/26109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127

4、/12/2022 9:01:39 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/12202

5、2/7/127/12/202216、業余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12 由于現代致傷因素多為高能量傷，嚴重創傷（ISS25分）發生率高，占住院患者58，多發傷發生率高，受傷部位、損傷器官多 患者傷情復雜，病情變化快，常常來不及完成輔助檢查，患者就發生意外死亡傷情重，變化快2021/4/26129、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低頭要有

6、勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:01:39 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一個人炫耀什

7、么，說明他內心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、業余生活要有意義，不要越軌。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12臨床上，創傷患者有著3個死亡高峰：第一死亡高峰：受傷時或于傷后數min內即死亡，約占死亡人數的50%，多死于腦干、高位頸髓、心臟大血管的嚴重損傷，救治效果差；第二死亡高峰：出現在傷后68h內，約占死亡人數的30%，多死于休克、呼吸功能不全或嚴重顱腦損傷。如傷后1h內搶救及時，大部分患

8、者可免于死亡，稱為“黃金1h”，要求院前急救反應迅速、院內綜合救治水平高，兩者實現無縫連接；第三死亡高峰：出現在傷后數天或數周，約占死亡人數的20%，多死于嚴重感染、MODS及其他并發癥。 2021/4/2614特點休克發生率高嚴重低氧血癥發生率高感染發生率高高代謝狀態生理紊亂嚴重2021/4/2615 由于傷員傷情重，很多患者不能承受過多的搬動來完成輔助檢查，因此早期診斷困難，最易發生漏診，特別是一些昏迷患者，沒有主訴，對于一些胸腹部內臟的損傷和脊柱骨盆的損傷沒有主訴易漏診。 另外由于損傷嚴重的傷情得以重視和處理，一些不嚴重或潛在的損傷未發現，常是漏診的原因，也是產生醫療糾紛的原因。診斷困難

9、，易漏診2021/4/2616 由于多發傷患者每一損傷都是致命的，即使不是致命的，但是多系統器官的損傷它不是簡單的疊加，綜合在一起常常成幾何倍數增長而威脅生命。因此在救治順序上常產生矛盾 處理順序與原則的矛盾2021/4/2617 現代創傷由于原發損傷重、病情復雜、各種損傷間相互協同作用，導致并發癥多且預后差，常見并發癥有：休克；感染；間室綜合癥（骨筋膜室、腹腔間隙）；水、電解質紊亂；器官功能衰竭并發癥多2021/4/2618 創傷救治人員接診傷員時應首先迅速對傷員進行緊急生命評估：.氣道(Airway)：氣道是否通暢，有無梗阻情況.呼吸(Breathing)：呼吸能否正常，包括呼吸快慢、困難

10、程度、有無呼吸窘迫及停止、胸廓運動是否對稱、有無反常呼吸和端坐呼吸以及發紺.循環(Circulation)：觀測脈率、血壓、外周循環，毛細血管再充盈時間 臨床特征及診斷2021/4/2619.神經系統狀況(Disability)：觀察瞳孔大小及光反應、昏迷評分(GCS)以及是否存在偏癱或截癱等手段來迅速評估意識障礙程度，或判斷有無神經系功能損害。.充分顯露(Exposure)：應在不影響體溫過多的情況下，充分顯露身體各部，解開傷員的衣領、鈕扣以及腰帶等，以避免遺漏，有助于搶救的操作和實施。但完畢后應注意保溫。2021/4/2620“CRASH PLAN”順序檢查，以免漏診C=cardiac(心

11、臟)； R=respiration(呼吸)A=abdomen(腹部); S=spine(脊柱)H=head(頭部); P=pelvic(骨盆)L=limb(四肢); A=arteries(動脈)N=nerves(神經） (碰撞計劃）2021/4/2621必要的輔助檢查 穿刺， X線， B超， CT， MRI， 血管造影， 內鏡技術恥骨上下支骨折2021/4/2622腦挫裂傷2021/4/2623肺挫傷并氣胸2021/4/2624肝臟破裂并腹腔積血2021/4/2625脾破裂腹腔積血2021/4/2626脊柱骨折并脊髓損傷2021/4/2627救治原則搶救時可按VCIP順序進行：VIPCO程序:

12、V (Ventilation)保持呼吸道通暢、通氣和給氧；I (Infusion)輸血、輸液擴容抗休克；P (Pulsation)監護心搏，維護心泵及心肺復蘇；C (Control bleeding)控制出血；O (Operation)開刀手術。2021/4/2628 創傷搶救與生命評估應同時進行，一旦發現有威脅生命的傷情或緊急的問題，應及時給予初步應急處理：暢通氣道 1、氣道清理：迅速清除血液異物等；連續性吸引 2、氣道控制：舌后墜所致的阻塞，可用手或舌鉗將舌拉起固定；無呼吸道保護性反射者，可置口咽或鼻咽導管；必要時可行氣管內插管 3、氣道開放：仍不能有效改善通氣時，行環甲膜穿刺或氣管切開

13、2021/4/2629維持呼吸 1、解除呼吸功能障礙：封閉開放創口：胸部開放性創口壓迫敷料封閉 穿刺排氣減壓：嚴重的張力性氣胸，緊急時可在第2或第3肋間用粗針穿入排氣固定軟化胸壁胸腔閉式引流：大量血、氣胸、連枷胸或縱隔氣腫等嚴重的胸部創傷，及時行胸腔閉式引流心包穿刺抽血：明確心包填塞后，立即行心包穿刺2021/4/2630維持呼吸 2、盡早給氧支持呼吸：均應常規鼻導管給氧或加壓面罩給氧；若仍不能改善呼吸窘迫者，應行氣管插管或氣管切開，進行控制性給氧。 3、機械輔助或人工呼吸：若缺乏有效的自主呼吸，機械輔助呼吸；如無條件時，應及時進行人工輔助呼吸2021/4/2631穩定循環 1、擴容補液： 迅

14、速建立兩條有效大靜脈輸液通道，通道部位最好上肢靜脈或頸外靜脈，尤其是腹部以下的創傷應避免用下肢靜脈部位。 輸液種類和比例：輸液種類應晶體與膠體液互補兼顧；宜先膠體液，后晶體液，必要時輸血 血管活性藥物的使用2021/4/2632穩定循環 2、控制出血 （1）外出血：局部填塞壓迫或加壓包扎，止血帶 （2）內出血：多數需確定性手術止血，院前措施主要是輸液、擴容或應用抗休克褲等，同時避免過多檢查或轉運，盡可能縮短傷后至手術止血時間 （3）包扎固定：針對傷口或骨折進行，凡疑有頸椎損傷、頸椎可及骨折畸型或伴有高位截癱傷員，應采用頸部固定 2021/4/2633手術 凡影響循環、呼吸功能的損傷，如嚴重胸部

15、和頸部傷，妨礙呼吸的頜面部傷等，必須盡早處理。 有猛烈出血的創傷，也要立即處理。 當有兩種損傷同時危及生命時（如顱腦傷合并氣胸或腹腔內出血），應同時進行手術搶救。2021/4/2634顱腦外傷伴有胸腹內 臟器損傷： 先重后輕的原則進行胸腹聯合傷：同臺分組行剖胸及剖腹探查術，多數情況下先閉式胸腔引流，再腹部手術腹部傷伴其他臟器損傷，抗休克同時剖腹手術，病情平穩后再處理其他損傷四肢骨折：開放性急診手術，閉合性擇期處理多發性骨折：盡早復位內固定，便于護理及康復 多發傷的手術處理順序臨床經驗總結救治順序為:優先處理呼吸困難和大出血，再處理腦疝，其次處理骨折和其他的損傷2021/4/2635 附：損傷嚴

16、重度分級(AIS-ISS) 1971年美國醫學會提出簡化損傷分級(Abbreviated Injury Scale,AIS)AIS編碼以解剖為基礎，用數字表示。AIS-2005版，九區法。創傷診斷2000多條。穿通傷與鈍性傷合并。腦傷細化。AIS-2005診斷編碼 AIS-2005由診斷編碼和損傷評分兩部分組成，記為小數形式:XXXXXX .X。小數點前的6位數為損傷的診斷編碼，小數點后的1位數為傷情評分(有效值16分)。2021/4/2636AIS-2005的編碼首起左位數表示身體區域:19代表頭、面、頸、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、體表第二位代表解剖類型:用16分別代表:全區域、血管

17、、神經、器官(包括肌肉/韌帶)、骨骼、LOS(頭傷者意識喪失 Loss of consciousness)。例如:前兩位為41表示胸部皮膚損傷，42表示胸部血管損傷。第三四位數:具體受傷器官代碼。各個器官按照英文名詞的第一個字母排序，序號為0299。如肝臟排為第18位故編碼為“5418XX”第五六位數:表示具體的損傷類型、性質或程度。從02開始，用二位數字順序編排以表示具體的損傷。小數點后1位數表示多發傷傷員傷情嚴重性代碼。分六級:1輕度、2中度、3較嚴重、4嚴重、5危重、6致死性。以上編碼應用較難掌握，實際編碼應用評分工具。2021/4/2637分數意義舉例標記1輕度傷一般區域皮膚傷(10c

18、m或100 cm2 )AIS12中度傷脾傷NFS或淺表的挫傷AIS23較重傷包膜下脾破裂AIS34嚴重傷，但無生命危險脾段破裂，組織丟失AIS45危重傷，具有死亡可能脾門破裂，大快毀損AIS56極重傷，基本無法搶救腦干傷、頭頸離斷、軀干橫斷、肝撕脫AIS69有無傷不詳資料不詳無法評分者AIS9AIS-2005的評分原則2021/4/2638損傷嚴重度記分(injury severty score ,ISS)由Johns Hopkins大學Bakes等于1974年創用廣泛用于創傷臨床和研究工作ISS為身體3個最嚴重損傷區域的最高AIS分值的平方和。ISS 16輕傷，ISS16重傷， ISS25嚴

19、重傷ISS有效范圍為175。而ISS=75只見于兩種情況:有三個體區都含有AIS5的損害(525252 =75)；只要全身任何一個損傷達到AIS6，ISS自動升值為75。注意:當AIS評分為9不能用來計算ISS值。2021/4/2639ISS分六區頭頸:包括顱、腦、頸部、頸椎和頸脊髓。面部:包括五官和頜面軟組織與骨骼。胸部:胸壁軟組織和骨性胸廓、胸內臟器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。腹部和盆內臟器:腹壁、腹腔和盆腔臟器、腰椎和腰部脊髓與馬尾。四肢、骨盆和肩胛帶的損傷:包括扭傷、骨折、脫位和斷肢，但不包括顱骨、脊柱、肋骨架損傷。體表傷:包括體表任何部位的皮膚撕裂傷、挫傷、擦傷、燒傷等。注意:ISS分區

20、與AIS-2005不一致(與AIS-85版本一致)。2021/4/2640ISS區域損傷AIS編碼最高AISAIS平方頭頸部大腦挫傷140602.3頸內動脈完全橫斷320212.4416面部耳撕裂傷210600.11胸部左3、4肋骨骨折450420.22腹部腹膜后血腫543800.339四肢股骨干骨折851800.339體表多部位擦傷ISS=34 ISS評分舉例2021/4/2641謝謝！2021/4/26429、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。12-7月-2212-7月-22Tuesday, July 12, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/12/2022 9:01:39 PM11、人總是珍惜為得到。12-7月-22*Jul-2212-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Tuesday, July 12, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。12-7月-2212-7月-22*12 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力