1、*醫院2015年度城鄉居民基本醫療保險管理方案根據*縣人力資源和社會保障局關于制定2015年基本醫療保險付費總額控制的通知，（*人社發20156號）精神，及*縣基本醫療保險定點醫療機構補充協議（2015年度），為進一步加強醫療質量安全管理，進一步開展好“三好一滿意”工作、繼續開展好抗菌藥物臨床應用專項整治活動、切實落實好上級文件精神，充分做好臨床“四合理”，讓老百姓真正得實惠。特制定本方案。一、目標1.進一步全面提高我院醫療質量水平，強化醫療安全，全面圍繞達標核心工作，按照一級甲等醫院要求進一步為廣大患者服好務。2.進一步加強核心制度學習及相關法律、法規、規章制度的學習，使人人熟知醫療原則，依

2、法執業。3.進一步落實好臨床“四合理”要求。4.進一步開展好抗生素專項整治活動，達到臨床合理使用抗生素的要求。5.規范醫?；颊咦≡盒袨?，切實貫徹落實城鄉居民基本醫療保險制度各項文件精神，提高參保患者住院受益水平。二、政策宣傳1.醫院在醒目位置設立城鄉居民基本醫療保險政策宣傳欄，明確詳細宣傳城鄉居民基本醫療保險相關政策。2.醫院在公示欄上公示參?；颊邎筚~信息，及時變更報賬信息。三、門診、住院管理1.各科認真貫徹落實參?；颊呷?、出院流程。2.嚴禁掛床住院、虛假住院、冒名頂替住院。做好參保住院患者的管理工作，宣傳解釋住院的相關制度。參保住院患者住院前三日內無特殊原因及時上傳實時監控記錄。72小時內無

3、實質性檢查治療、連續兩次檢查病人不在醫院住院、連續向醫院請假2天以上等情況視同掛床住院。主管醫師為第一責任人，醫保辦切實履行好稽查、監督管理職責。3嚴格控制城鎮職工住院次均費用1700元，城鄉居民住院次均費用1700元。均次住院藥品占總費用比例55%，均次住院個人支付比例：城鎮職工30%，城鄉居民小于等于37%。醫保目錄外用藥8%，醫保轉診轉院率4%，二次返院不少于14天。4.加強外傷住院病人管理，主管醫師應了解外傷情況并據實做好記錄，核實是否屬于報銷范圍。4.嚴禁以任何形式套取門診統籌補償費用。門診治療信息應及時、準確記錄、上傳，并需患者親自簽字確認。5.我院承擔為全鎮患者提供醫療服務的責任

4、，認真落實好門診一般診療費制度，登記信息詳細、準確可靠。6.門診就診率：杜絕分解門診人次出現就診率不合理增長。四、臨床“四合理”管理切實落實好“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”四合理要求，根據城鄉居民基本醫療保險“四合理”政策嚴格管理各科室。五、臨床抗生素管理嚴格執行抗菌藥物臨床應用指導原則，落實抗菌藥物分級管理制度，醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方使用率不超過20%”。從2014年起，嚴格執行抗菌藥物使用規定，我院住院患者抗菌藥物使用率以60% 為基數，門診患者抗菌藥物處方使用率以20%為基數，超過基數而導致基本醫療保險事業管理局處罰的由相關科室承擔。

5、六、報銷范圍管理2015年全縣合作醫療實行“門診統籌住院統籌”補償模式。政策如下：（一）參保患者住院補償我院起付線為200元，報付比為85%。（二）參保患者門診統籌補償使用原則：參保居民在縣門診定點醫療機構確因疾病需門診治療而發生的門診醫藥費用及參合農民在其它公立醫療機構發生的門診檢查、治療費用的補償：門診統籌基金以鎮鄉為單位實行“總額包干、超支不補”，對病人實行“按比例核算，人均年度封頂”的補償方式，控制門診費用的不合理增長。門診統籌資金參合戶內成員可共享。普通門診費用未報銷者，自動累積到下年使用。在醫保門診政策未修改之前，以后年度個人門診賬戶未報銷的將自動結轉下年使用。（三）不予補償的疾病

6、及診療服務項目1.服務項目類（1）院際會診費、遠程會診費、專家門診掛號費、病歷工本費和費用清單費、病歷查閱和復印費。（2）就（轉）診交通費、救護車費；出診費、院前急救費、檢查加急費、治療（含手術）加急費、點名手術附加費、自請特別護理等特需醫療服務費用。（3）空調費、電視費、電話費、電爐（燃氣）費、損壞公物賠償費、特需生活服務費；陪住費、護工費、洗理費。2其他（1）應當由第三方負責支付的，如：車禍等：（2）因犯罪，酗酒，吸毒，自殺，自殘，打架斗毆，性病等造成的（3）在境外就醫的（4）超出藥物目錄，診療項目和醫療服務設施范圍目錄范圍的（5）計劃生育手術與并發癥治療。人工流產、刮宮引產醫療費用。（6

7、）應由公共衛生負擔的。（7）因公受傷等應當從工傷保險基金支付的（8）與本次疾病治療方案無關的檢查、治療、藥品、材料費用。（9）弄虛作假產生的全部費用及違反物價規定標準的所有費用。（10）各種原因中毒(含自誤)事故（農業生產殺蟲工作中經皮膚吸收中毒、幼兒自誤除外），地震、礦難、跨塌方、泥石流、水災（兒童溺水除外）、火災（見義勇為及兒童除外）、燙傷（非人為因素及兒童除外）爆炸等不可抗拒性的災害事故。七、處罰規定1、醫保辦定期和不定期開展現場督查，發現在收治參保病人入院時，有不嚴格把握住院指征，或舉報發現有掛床住院、不合理用藥者，將以該患者產生的醫療費的25倍處罰其主管醫生。2、發現有借證住院（或假

8、冒），將以該患者產生的醫療費的5倍處罰其主管醫生。3、發現不每日發放參保病人一日清單的，將以每人次100元的標準對護理組處罰。4、參保病人在治療過程中，發生病案內有收費項目但無檢查或減少檢查項目、化驗、治療、手術項目或發生藥品替換和未使用情況，將以其項目產生費用的5倍對其相關人員處罰。5、各級各類醫保審核中剔除的違規費用，按實際扣款額度扣到其相關科室或個人。6、有下列違規行為之一者，除對直接責任人或科室處罰外，可視情節輕重給予當事人行政處分、給予科室負責人經濟處罰和行政處分：（1）給予持非本人社會保障卡的人員使用、享受社會保險住院醫療待遇，造成社會保險基金損失（由社保部門檢查發現的住院冒卡就醫，除將記賬改為自費外，直接責任人或科室承擔社保部門下達的全部經濟處罰）；（2）做假病歷：在病歷上編造參保人的基本情況和診療情況，使病歷內容與真實情況不相符；（3）疾病診斷、治療轉歸等方面弄虛作假；（4）利用電腦系統盜取社保統籌基金或盜用社會保險信息，將醫療費用記入他人名下；（5）虛