1、第 PAGE7 頁 共 NUMPAGES7 頁曳引式雜物電梯年度自行檢查報告曳引 式雜物 電梯 年度自檢匯報基本情況和技術參數使用單位匯報編號識別碼使用地點設備編號安全管理人員聯絡電話型號產品出廠編號設備名稱 曳引式雜物電梯 使用單位 組織機構代碼額定載重量kg 額定速度m/s 層站門層站門 控制方法 （廳外按鈕其它）控制 自檢結論 該雜物電梯根據 TSG T5001- 電梯使用管理和維護保養規則進行了年度自行檢驗，運行情況良好，各項目符合 TSG T7006-電梯監督檢驗和定時檢驗規則-雜物電梯及第 1 號修改單要求和雜物電梯使用維護說明書要求， 自檢合格。檢驗（簽章）：維保單位（蓋章）審核

2、（簽章）：2 0年月日備注使用單位資料自查表項目文件資料內容見證材料審查結果1.4 使 用 單 位 資 料(1)使用登記資料，內容和實物相符使用注冊記錄表(2)安全技術檔案，最少包含制造、安裝和改造及重大維修要求文件資料，和監督檢驗匯報、定時檢驗匯報、日常檢驗和使用情況統計、日常維護保養統計、年度自行檢驗統計或匯報、運行故障和事故統計等保留完好（本規則實施前已經完成安裝、改造或重大維修，制造、安裝、改造和重大維修資料如有缺點，應該由使用單位聯絡相關單位給予完善，可不作為本項審核結論否決內容）制造資料（制造許可證實文件；整機型式試驗證書或匯報；產品質量證實文件；安全保護裝置和關鍵部件型式試驗合格

3、證和限速器（假如有）調試證書；電氣原理圖；安裝使用維護說明書；機房和井道部署圖；其它必需資料）安裝資料（安裝許可證和安裝通知書；施工方案；施工過程統計及自檢匯報；變更設計證實文件；安裝質量證實文件）改造或重大維修資料（改造或重大維修許可證和通知書；改造或重大維修清單、施工方案、施工過程統計和自檢匯報；更換安全保護裝置和關鍵部件合格證和型式試驗合格證和限速器（假如有）調試證書；改造后整梯合格證或重大維修質量證實文件等）監督檢驗匯報和定時檢驗匯報日常檢驗和使用情況統計；日常維護保養統計；年度自行檢驗統計或匯報運行故障和事故統計(3)以崗位責任制為關鍵電梯運行管理規章制度，包含事故和故障應急方法和救

4、援預案、電梯鑰匙使用管理制度等 電梯運行管理規章制度(4)和取得對應資格單位簽署日常維護保養協議 維保協議編號：維保期：年月日年 月日(5)電梯安全管理人員特種設備作業人員證 管理人員證號：自查結論 經審查，該雜物電梯使用管理符合電梯相關法規、規章、安全技術規范要求。安全管理人員（署名）：使用單位（蓋章）年月日維保單位自檢項目表序號自檢項目、內容和要求自檢結果1 2 機 房 及 相 關 設 備 2.1 通道及 檢修門、檢修活板門 (1)通往機房或驅動主機及其附件檢修門和檢修活板門通道應該安全、無阻礙，而且設有固定照明裝置； 2 (2) 對于人員可進入機房，檢修門和檢修活板門應該設置用鑰匙開啟鎖，當門打開后，不用鑰匙也能將其關閉和鎖住；門 鎖住后，不用鑰匙也能夠從機房內部將門打開 ；3 (3)門外側應該標明“機房重地，閑人免進”，或有其它類似警示標志。4 2.3 斷錯相保護 每臺雜物電梯電梯應該含有斷相、錯相保護裝置；當雜物電梯運行和相序無關時，能夠不裝設錯相保護裝置。5 2.4 主開關 (2)主開關不得切斷轎廂照明（假如有）、驅動主機照明（假如有）和機房內、底坑中電插座供電電路。6 2.6 驅動主機 (1)驅動主機工作時應該無異常噪聲和振動，油量合適，無顯著漏油。制動器動