1、肝臟疾病分類和生理概要 第一節(jié) 解剖生理概要 第二節(jié) 肝膿腫 第三節(jié) 肝包蟲病 第四節(jié) 肝臟腫瘤 第五節(jié) 肝囊腫 第一節(jié) 解剖生理概要 Anatomy and Physiology肝臟解剖生理概要（1）一、解剖 1.大小：25156cm， 平均男性： 1342g，女性：1234g 2.韌帶：左、右三角韌帶、冠狀韌帶、鐮狀韌 帶、肝圓韌帶、肝胃韌帶、肝十二指腸韌帶肝臟解剖生理概要（2） 3. 肝門：第一肝門 第二肝門 第三肝門肝臟解剖生理概要（3） 4.分區(qū)： 以肝裂分為五葉四段 肝臟解剖生理概要（4）Couinaud分段法分為8段肝臟解剖生理概要（5）5. 管道系統(tǒng)： 門靜脈：占肝血供的70-

2、75% 肝動脈：占肝血供的25-30% 肝內(nèi)膽管： 肝靜脈：肝左、肝右、肝中、肝短靜脈肝臟解剖生理概要（6）肝臟解剖生理概要（7）二、生理 1. 分泌膽汁： 2.參與蛋白、脂肪、維生素代謝， 激素滅活： 3.凝血、造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)： 4.解毒功能： 5.吞噬和免疫功能：肝臟解剖生理概要（8）第二節(jié)肝膿腫 hepatic abscess 肝膿腫（1） 細(xì)菌性肝膿腫 阿米巴性肝膿腫 霉菌性肝膿腫 結(jié)核性肝膿腫肝膿腫（2）細(xì)菌性肝膿腫bacterial liver abscess肝膿腫（3）一、病因： 又稱化膿性肝膿腫，常見致病菌有大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，通過以下途徑進(jìn)入肝臟： 1.膽道逆行感染

3、：是最主要的感染途徑 2.血行感染： 肝動脈：體內(nèi)任何部位的化膿性疾病 門靜脈：腹腔內(nèi)感染、腸道感染 3.淋巴道感染：肝臟鄰近的感染病灶 4.直接感染：開放性肝損傷 重點(diǎn)掌握內(nèi)容！肝膿腫（4）二、臨床表現(xiàn)： 1.癥狀： 全身表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱伴有乏力、 食欲不振、惡心、嘔吐 肝區(qū)疼痛：持續(xù)性鈍痛，可伴有右 肩牽涉痛 2.體征：肝臟腫大有壓痛，肝區(qū)叩擊痛 3.輔助檢查： 血常規(guī)：白細(xì)胞升高，核左移 X線、B超、CT： 診斷性穿刺：重點(diǎn)掌握內(nèi)容！肝膿腫（5）三、診斷和鑒別診斷： 診斷： 感染病史、癥狀體征、輔助檢查 鑒別診斷： 1.右膈下膿腫： 2.阿米巴性肝膿腫： 3.肝癌： 4.膽道感染重點(diǎn)掌握

4、內(nèi)容！肝膿腫（6）四、治療： 1.支持療法： 2.抗生素治療： 超引導(dǎo)下穿刺抽膿或置管引流： 4.手術(shù)治療：切開引流 經(jīng)腹腔或腹膜外途徑 重點(diǎn)掌握內(nèi)容！肝膿腫（7）肝膿腫（8）肝膿腫（9）肝膿腫（10）肝膿腫（11）肝膿腫（12）肝膿腫（13）肝膿腫（14）肝膿腫（15）肝膿腫（16）肝膿腫（17）肝膿腫（18）肝膿腫（19）阿米巴性肝膿腫amebic liver abscess肝膿腫（20）一、病因和病理 1.病 因：阿米巴性肝膿腫是腸道阿米巴感染 的并發(fā)癥 2.病 理：阿米巴原蟲經(jīng)結(jié)腸潰瘍穿入門靜脈 屬支，隨血流進(jìn)入肝臟，產(chǎn)生溶組 織酶使肝細(xì)胞壞死形成膿腫。 阿米巴性肝膿腫多為單發(fā)，以右半

5、 肝多見。 3.并發(fā)癥：繼發(fā)細(xì)菌感染，病情發(fā)展可形成 膈下膿腫、膿胸、肺膿腫、心包 積膿、腹膜炎、內(nèi)瘺。肝膿腫（21）二、臨床表現(xiàn)和診斷 1.低熱、肝區(qū)疼痛；肝腫大、肝叩擊痛 2.糞常規(guī)：阿米巴滋養(yǎng)體 3.結(jié)腸鏡：結(jié)腸潰瘍，刮片找到原蟲 4.診斷性穿刺：抽出棕褐色膿液，涂片 找到阿米巴滋養(yǎng)體 5.抗阿米巴治療有效肝膿腫（22）三、治療 主要為內(nèi)科治療，應(yīng)用抗阿米巴藥物或穿刺置管引流。以下情況應(yīng)手術(shù)治療： 1.巨大膿腫，直徑10cm。 2.合并細(xì)菌感染 3.膿腫已破潰至鄰近器官 4.抗阿米巴治療或穿刺治療無效 手術(shù)方式：切開引流肝膿腫（23）肝膿腫（24）第三節(jié) 肝包蟲病hydatid dise

6、ase of liver 一、病因和病理 肝包蟲病是細(xì)粒棘球絳蟲的幼蟲侵入肝臟所引起的囊腫性病變 狗 羊、豬、牛、馬、人 狗 卵 蚴 蟲 肝包蟲病 外囊：中間宿主形成的一層纖維性包膜 囊壁 外層（角皮層）：白色、半透明、 粉皮狀 內(nèi)囊 內(nèi)層（生發(fā)層）：棘球蚴本體， 產(chǎn)生子囊和頭節(jié) 二、臨床表現(xiàn)和診斷 1. 早期多無癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)上腹部腫塊， 輕度疼痛或不適 2. 壓迫癥狀：壓迫胃腸道，食后飽脹， 惡心、嘔吐；壓迫膽道，阻塞性黃疸； 壓迫門靜脈，肝脾腫大、腹水 3. 過敏反應(yīng)：皮膚搔癢、皮疹、呼吸困 難、紫紺 4. 體格檢查：右上腹腫塊，可有包囊蟲性 震顫、肝臟腫大 5. 并發(fā)癥： 合并感染：細(xì)

7、菌性肝膿腫表現(xiàn) 囊腫破潰：破入膽道出現(xiàn)膽絞痛、黃疸 破入腹腔出現(xiàn)過敏性休克6. 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)：嗜酸性白細(xì)胞增加 包蟲囊液皮內(nèi)試驗(yàn)（Casoni試驗(yàn)）： 補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)：7. B超、CT： 三、治療 主要為手術(shù)治療： 1. 內(nèi)囊摘除術(shù)： 2. 肝葉切除術(shù)：第四節(jié) 肝臟腫瘤 tumor of liver良性腫瘤或占位：肝血管瘤、肝腺瘤、 肝囊腫惡性腫瘤：肝癌、肝肉瘤 原發(fā)性肝癌：原發(fā)自肝細(xì)胞或膽管 上皮細(xì)胞癌 繼發(fā)性肝癌：由其它器官癌腫經(jīng)淋 巴或血行轉(zhuǎn)移到肝臟， 或鄰近器官癌腫直接 侵犯肝臟【原發(fā)性肝癌】primary liver cancer一、病因和病理 1. 病因：不清，與病毒性肝炎、

8、肝硬化、 黃曲霉素、亞硝胺有關(guān)。 2. 病理： 大體分類：結(jié)節(jié)型、巨塊型、彌漫型 組織分類：肝細(xì)胞型、膽管細(xì)胞型、 混合型 3. 轉(zhuǎn)移： 肝內(nèi)轉(zhuǎn)移： 血行、淋巴轉(zhuǎn)移： 直接蔓延、腹腔種植轉(zhuǎn)移：二、臨床表現(xiàn) 1. 局部癥狀：肝區(qū)疼痛 2. 消化道癥狀：厭食、腹脹、惡心、嘔吐 3. 全身癥狀：消瘦、發(fā)熱、黃疸、腹水 4. 體征：肝臟腫大、肝區(qū)腫塊 5. 并發(fā)癥：肝昏迷、消化道出血、肝癌破 裂、繼發(fā)感染三、診斷 依據(jù)病史、癥狀體征、輔助檢查 1. 定性診斷 甲胎蛋白（AFP）： 血清酶學(xué)檢查： 2. 定位診斷 B超： CT： MRI： 同位素掃描： 肝動脈造影： 腹腔鏡檢查： 肝穿刺活檢：鑒別診斷：

9、 繼發(fā)性肝癌、肝膿腫、肝血管瘤 四、 治療 (一) 手術(shù)治療 1. 適應(yīng)癥和禁忌癥： 適應(yīng)癥：病變局限，未超過半肝； 未侵犯肝門 禁忌癥：明顯黃疸、腹水；嚴(yán)重肝功 能受損；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；重要臟器功能嚴(yán) 重受損 2. 手術(shù)可切除性分析： 癌腫范圍: 與主要血管的關(guān)系: 門靜脈癌栓和膽管癌栓: 3. 切除范圍 規(guī)則性肝切除: 癌腫局限于一個段內(nèi)行肝葉切除 癌腫位于一個葉或侵及鄰近葉行 半肝切除 癌腫超過一葉累及半肝又無明顯 肝硬化行三葉切除 根治性局部切除：距腫瘤2cm切除癌腫4. 對術(shù)中探查不能手術(shù)切除者可采用肝動 脈結(jié)扎；肝動脈置管、化療、栓塞；無 水酒精瘤內(nèi)注射；液氮冷凍；微波熱凝 等治療 5.

10、 對肝癌破裂出血者可行保守治療，或進(jìn) 行肝動脈結(jié)扎、填塞止血、肝葉切除 6. 二期手術(shù)切除和復(fù)發(fā)再切除 （二）介入治療 1. 經(jīng)皮肝動脈化療和栓塞（TAE）： 適應(yīng)癥：不適宜手術(shù)切除的大肝癌； 彌漫性多發(fā)性肝癌；復(fù)發(fā)性肝癌，不 宜再次手術(shù)切除 禁忌癥：腫瘤組織超過肝體積70%； 嚴(yán)重肝功能障礙，特別是有黃疸、腹 水；重度食道靜脈曲張；全身情況嚴(yán) 重不良，凝血功能障礙；碘劑過敏 2. B超引導(dǎo)下瘤內(nèi)無水酒精注射（PEIT） 適應(yīng)癥：腫瘤直徑3cm，位于肝臟 深部；肝癌結(jié)節(jié)數(shù)目3個 禁忌癥：位于肝表面的肝癌（相對）； 嚴(yán)重肝功能障礙，特別是腹水和凝血 功能障礙3. B超引導(dǎo)下微波治療（多點(diǎn)導(dǎo)向治療

11、）（三）生物學(xué)治療 1. 主動免疫： 2. 過繼治療： 3. 生物導(dǎo)彈：（四）中藥治療【肝海綿狀血管瘤】cavernous hemangioma of liver一、診斷 1. 早期、體積小無任何癥狀和體征 2. 肝區(qū)疼痛和消化道癥狀 3. 肝臟腫大、肝區(qū)腫物 4. B超、CT、MRI、肝血管造影有助診斷 二、治療（一）手術(shù)治療 1. 手術(shù)指征: 直徑10cm，手術(shù)治療 2. 手術(shù)方法： 肝葉切除術(shù) 血管瘤捆扎術(shù) 肝動脈結(jié)扎術(shù) 微波、冷凍、硬化治療 （二）經(jīng)股動脈插管栓塞治療 第五節(jié) 肝囊腫cyst of liver一、分類 1. 寄生蟲性囊腫：以肝包囊蟲病多見 2. 非寄生蟲性囊腫： 先天性

12、肝囊腫：也稱真性囊腫，分為 單房性肝囊腫和多囊肝 創(chuàng)傷性肝囊腫： 炎癥性肝囊腫：又稱潴留性囊腫 腫瘤性肝囊腫：畸胎瘤性囊腫、囊狀 淋巴瘤、囊性腺瘤 二、臨床表現(xiàn)和診斷 1.小囊腫無任何癥狀 2. 較大囊腫可有上腹脹痛、鄰近臟器 壓迫癥狀 3.肝臟腫大、肝區(qū)腫塊 4.B超、CT可明確診斷三、治療 對于小囊腫又無癥狀者無需任何治療，對囊腫大、出現(xiàn)壓迫癥狀、繼發(fā)感染及腫瘤性囊腫者應(yīng)手術(shù)治療。 1. 腫瘤穿刺抽液術(shù)： 2. 囊腫開窗術(shù)： 3. 囊腫引流術(shù)：內(nèi)、外引流 4. 囊腫切除術(shù)： 5. 肝部分切除術(shù)： 第六節(jié) 肝移植liver transplantation 一、肝移植適應(yīng)癥 患有不可逆的、進(jìn)行

13、性的、致死的 肝臟疾患 除肝移植外目前無有效的治療方法 無接受肝移植的禁忌癥 能夠耐受肝移植手術(shù) 患者本人以及家屬對肝移植有充分 的理解和支持 （現(xiàn)代移植學(xué)，1998年）1.肝實(shí)質(zhì)疾病： 晚期肝炎性肝硬化、急性肝功能衰竭、 慢性活動性肝炎等2. 先天性代謝障礙性疾病： -抗胰蛋白酶缺乏病、肝豆?fàn)詈俗冃?（Wilson病）、遺傳性酪氨酸血癥、糖 原累積綜合癥、乳蛋白酶血癥、原卟啉 血癥等 3. 膽汁淤滯性疾病： 先天性膽總管閉鎖、膽汁性肝硬化、 硬化性膽管炎、Caroli病等4. 肝臟腫瘤：巨大肝血管瘤、原發(fā)性 肝癌、肝血管內(nèi)皮肉瘤等二、肝移植的種類 同種肝移植：原位、異位 異種肝移植 克隆？ 組織工程？ 三、原位肝移植手術(shù)及術(shù)式進(jìn)展 （一）手術(shù)： 靜脈轉(zhuǎn)流、病肝切除、新肝移植 （二）術(shù)式進(jìn)展 1. 減體積性肝移植 2. 活體肝部分移植 3. 劈離式肝移植 4. 背馱式原位肝移植 5. 其它臟器聯(lián)合移植： 肝腎、肝腸、肝心聯(lián)合移植四、肝移植術(shù)后處理 1. 一般處理：ICU