1、第二十六章 治療心力衰竭的藥物(Agents For the Treatment of the Heart Failure) 也稱慢性心功能不全，（CHF）是多種病因所致心臟泵血功能降低，不能排出足夠的血液以滿足全身組織代謝需要的一種臨床綜合征。又是一種超負荷心肌病。表現為呼吸急促，疲乏，外周水腫或肺水腫等。概念充血性心力衰竭 第一節(jié) 心衰的病生及藥物分類一.心衰時的功能與結構變化：1.功能變化：心收縮性減弱，心率加快、前后負荷及心肌耗氧量增加，心肌收縮或舒張功能障礙。心室肌順應性降低。2.結構變化（重構）：促使心肌細胞凋亡；心肌組織纖維化；心肌肥厚、心腔擴大等。 NormalHypertro

2、phicDilated二.神經內分泌變化 早期代償，晚期代償失調。1.交感神經激活 是最敏感的調節(jié)與代償機制。血中去甲腎上腺素含量增加。2.RAAS的激活 作用來得慢但持久，使血管緊張素（Ang）增多，以及腎素、醛固酮、去甲腎上腺素釋放增加；血中及心肌所釋放的Ang也明顯升高。促使心血管的原癌基因異常表達（c-fos、c-myc等），引起心肌重構肥厚。四、常用抗CHF藥物1. 強心苷類：地高辛、毛花苷C（西地蘭）、毒毛花苷K（毒毛旋花子苷K）、洋地黃毒苷2. R-A-A系統(tǒng)抑制藥： ACE抑制藥：卡托普利AT1受體阻斷藥：氯沙坦醛固酮拮抗藥：螺內酯3. 利尿藥：氫氯噻嗪4. 受體阻斷藥：美托洛

3、爾5.其他血管擴張藥：硝普鈉、哌唑嗪、硝酸異山梨醇酯等鈣拮抗藥：氨氯地平非苷類正性肌力藥：米力農、維司力農1. 定義：是具有強心作用，選擇性作用于心肌，加強心肌收縮力的苷類化合物。第二節(jié) 強心苷類（CG）Cardiac glycosides2. 來源：從植物中提取，如洋地黃 毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，來源于玄參科植物紫花洋地黃和毛花洋地等；動物分類 慢效 中效 短效 藥物 洋地黃毒苷 地高辛 毒-K PO吸收率% 90-100 50-90 3-30 蛋白結合率% 97 25 少肝腸循環(huán)% 26 7 少消除方式 肝代謝 腎排泄 腎排泄 t1/2 5-7d 33-36h 21h常用強心苷體內

4、過程比較1. 對心臟作用（1）加強心肌收縮力（正性肌力作用）特點：加強心肌收縮力；不增加甚至降低衰竭心臟的心肌耗氧量；增加衰竭心臟的心輸出量。 藥理作用影響心肌耗氧量的因素： 衰竭心臟 用強心苷后 收縮力 心率 心室壁張力 總耗氧量 （2）減慢心率（負性頻率作用）間接 心輸出量敏化竇弓壓力感受器反射性興奮迷走神經心率；（3）對心肌電生理的影響：直接作用和間接通過迷走神經的反射作用。 興奮迷走神經：降低竇房結的自律性；縮短心房肌的有效不應期（ERP）；減慢房室傳導，用阿托品可對抗。 大劑量直接抑制房室傳導，用阿托品不能對抗。提高浦肯野纖維的自律性，有效不應期（ERP）縮短，易誘發(fā)心律失常。 (4

5、). 對心電圖的影響： T 波幅度變小、低平甚至倒置(早期)；S-T 段降低呈魚鉤狀（動作電位復極化2 相縮短）；Q-T 間期縮短（心室動作電位時程縮短）； P-R 間期延長（A-R傳導減慢）； P-P 間期延長（心率減慢）。2. 利尿作用通過正性肌力作用，心排出量，腎血流量利尿。抑制腎小管Na+、K+-ATP酶，抑制腎小管對Na+的重吸收，排Na+利尿。3. 對神經系統(tǒng)的作用 興奮迷走神經中樞、敏化竇弓壓力感受器，減慢心率和房室傳導。 中毒量可興奮CTZ而引起嘔吐。4. RAAS： 降低血漿腎素活性，抑制RAAS形成而保護心臟。強心苷強心作用與抑制心肌細胞膜上Na+-K+-ATP酶，使心肌細

6、胞內Ca2+濃度增加有關。 抑制Na+ -K+ - ATP酶，胞內Na+ ，促進Na+ - Ca2+ 交換機制，使Ca2+ 內流，導致胞內Ca2+ 濃度增加及肌漿網攝Ca2+ 增多而產生強心作用。強心作用機制強心苷為什么能使心肌胞內Ca2+增加呢? 中毒量則增強交感神經活性，同時重度抑制Na+ -K+ -ATP酶，使胞內Na+ 、Ca2+ 大量增加，K+ 減少而致各種心律失常。禁鈣補鉀！THANK YOUSUCCESS2022/7/1118可編輯1. 慢性心功能不全（充血性心力衰竭，CHF）：臨床應用2. 某些心律失常：（1）心房顫動 ：350-600次/分，不規(guī)則。（2）心房撲動：250-3

7、00次/分，規(guī)則 CG通過抑制房室傳導，使較多的心房沖動不能下傳到心室，從而減慢心室率，增加心輸出量，改善循環(huán)障礙。（3）陣發(fā)性室上性心動過速 CG可縮短心房的有效不應期，折返沖動 ，使撲動變成顫動，進而通過治療房顫的機制產生療效。(1)對心房顫動、高血壓、心瓣膜病、先天性心臟病等所引起CHF療效較好。(2)對繼發(fā)于嚴重貧血、甲亢及維生素B1缺乏癥的CHF療效較差。治療宜根除病因為主。易出現中毒。(3)對機械因素所致者，如縮窄性心包炎、嚴重二尖瓣狹窄等，無效。心收縮力心輸出量心排空能力左心瘀血 肺循環(huán)瘀血 回心血量靜脈壓腎血流量尿量醛固酮分泌水鈉潴留水鈉潴留（咳嗽、咳血、 呼吸困難）右心瘀血

8、體循環(huán)瘀血 （靜脈怒張、肝脾腫大、 下肢水腫、腹水）心衰（強心苷）不良反應及防治 安全范圍小。1. 中毒癥狀（1）心臟毒性（各型心律失常）：是CG中毒最嚴重的反應。快速型心律失常如室性早搏；房室傳導阻滯；竇性心動過緩等。（2）胃腸道反應：惡心、嘔吐、腹瀉是CG早期中毒表現。（3）CNS反應：頭痛、失眠、乏力、眩暈。 視覺障礙：黃色、綠色視、視物模糊是CG中毒的重要標志。2. 預防：（1）避免誘發(fā)中毒因素；用藥期間，應禁鈣補鉀； （2）觀察中毒先兆和心電圖變化 ；（3）監(jiān)測血藥濃度，劑量個體化。3. 治療： （1）一旦中毒立即停用強心苷及排鉀利尿藥； （2）快速型心律失常，除補鉀外，并可選用苯妥

9、英鈉、利多卡因治療； (3)緩慢型心律失常，可選用阿托品或異丙腎上腺素治療。(4)極嚴重者地高辛抗體Fab片段i.v，能結合并中和地高辛。用法1. 全效量法（洋地黃化量）：指在短時間內給病人足夠的藥量，以達到有效血藥濃度。然后逐日補充體內消除的藥量，也就是維持量。 （1）速給法：24h內達到全效量，適用于病情危急，2W內沒用過CG者。（2）緩給法：3-4d達到全效量，適用于輕癥，2W內用過CG者。2每日維持量法：地高辛逐日恒量給藥法:根據t1/2 (36h) 給藥，經67 天可獲治療效果。第三節(jié) ACEI和AT1 ACEI和AT1 通過降低代償性升高的RAAS的活性，擴張血管，減輕心臟負荷，改

10、善血流動力學。抑制CHF時的心肌重構，改善心肌的順應性和舒張功能，緩解或消除癥狀。一、血管緊張素轉化酶抑制藥（ ACEI）常用的有：卡托普利（captopril）、依那普利（enalapril）、雷米普利（ramipril）等。【藥理作用】1抑制ACEI的活性：降低Ang含量；減少緩激肽的降解，提高緩激肽在血中的含量，進而促進NO、PGI2的生成。2改善血流動力學： 降低血管阻力，增加心排出量；降低腎血管阻力，增加腎血流量。3抑制心室重構及血管壁增生， 提高心肌及血管的順應性。 4抗糖尿病作用：增加對胰島素的敏感性（通過增加緩激肽在血中的含量）。【臨床應用】 1充血性心力衰竭： 抑制Ang的形

11、成，干預交感神經和RAAS，阻止心肌重構。還可通過抑制緩激肽的降解而改善左室重塑。2高血壓和糖尿病腎病： ACEI是治療高血壓的首選藥物之一。對于糖尿病，無論有無高血壓均能阻止腎功能惡化。 第四節(jié) 受體阻滯藥 美托洛爾 metoprolol 【藥理作用】 1逆轉心肌重構： 長期使用阻斷受體可防止心臟病的發(fā)展，逆轉慢性腎上腺素能神經系統(tǒng)激活介導的心肌重構。2改善心功能和心肌缺血： 抑制RAAS和血管加壓素的作用，減輕心臟的前、后負荷。減慢心率，以降低心肌耗氧量，利于心肌供血。3抗快速型心律失常。【禁忌癥】 支氣管痙攣性疾病。 心動過緩及低血壓。 房室傳導阻滯。 急性心力衰竭。第五節(jié) 利尿藥1.能

12、促進Na+、水的排泄，降低血管容量，降低心臟的前后負荷，消除或緩解水腫。2.對輕度CHF可單用利尿藥，如噻嗪類；中度CHF可口服袢利尿藥或與噻嗪類和留鉀類藥合用；嚴重CHF宜靜脈注射呋塞米，并與ACEI及地高辛合用。第六節(jié) 治療CHF的血管擴張藥：1.硝酸酯類：主要通過擴張動靜脈，降壓前負荷，略降后負荷。明顯改善呼吸困難等到癥狀。藥物有硝酸甘油等。2 .肼屈嗪：通過擴張小動脈，降低后負荷，增加心排出量。常與其他藥物聯(lián)合應用，主要用于腎功能不良或不耐ACEI的CHF者。3.硝普鈉：通過擴張動靜脈，降低心臟前后負荷，增加心排出量。作用快、強、短。主要作靜脈點滴用于危急病例的搶救。第七節(jié) 非苷類正性肌力藥磷酸二酯酶（PDE）抑制藥通過對PDE的抑制而明顯提高心肌細胞內cAMP含量，增加心肌收縮性；并能擴張動、靜脈，降低心臟負荷的一類具有正性肌力和擴張血管的藥物。 代表藥有：米力農（Milrinone) 、維司力農（Vesnarinone)等。 1