1、神經康復學之帕金森病的康 復 第一節 概 述 一、定義帕金森病（Parkinsons disease, PD）又稱震顫麻痹（Paralysis Agitans），1817年由Parkinson首先描述，是一種常見的中年以上的黑質和黑質紋狀體通路上的變性疾病，以靜止性震顫、肌強直、運動減少和體位障礙為主要臨床特征。 二、流行病學據統計，60歲以上人群中患病率為1000/10萬，并隨年齡增長而增高，男性略多于女性。帕金森病的致殘率較高，國外報道發病15年后，致殘率為25%；59年時達66%；1014年時超過80%。帕金森病越來越受到醫學界的重視，且成為康復領域中的一個重要內容之一。 三、病因及分類

2、帕金森綜合征按病因分類可分為尚不明原因的原發性帕金森病、繼發于腦炎、腦動脈硬化、藥物、錳及一氧化碳中毒的繼發性帕金森綜合征和出現在不同神經系統疾病中的癥狀性帕金森綜合征（又稱帕金森疊加綜合征）三種。 四、發病機制帕金森病是由于中腦黑質的多巴胺能神經元退化、變性，使通過黑質紋狀體束、作用于紋狀體的神經遞質多巴胺（DA）減少。多巴胺是紋狀體抑制神經遞質，在正常狀態下，與乙酰膽堿（Ach）處于拮抗平衡。當多巴胺減少而乙酰膽堿相對增加，過度興奮的輸出，影響到皮質脊髓束、網狀脊髓束、紅核脊髓束等徑路，導致骨骼肌和梭形肌運動的活性普遍增高，其結果是肌強直和運動緩慢的表現。震顫的產生與在基底節五羥色胺水平降

3、低有關。 第二節 臨 床 特 點 常見的功能障礙主要有：肢體靜止性震顫運動障礙 肌肉強直 步態異常 平衡功能障礙高級腦功能障礙 （言語、 認知、心理）吞咽功能障礙 自主神經功能障礙 活動和參與受限 繼發性功能障礙 帕金森病起病緩慢，癥狀常自一側肢體(可以是單個上肢或下肢)開始，早期病人雙側肢體癥狀不對稱。極少數病人起病可能為頭頸、軀干部位。臨床上以靜止性震顫、運動遲緩、肌強直和姿勢步態異常為主要特征。第二節 臨 床 特 點 一、靜止性震顫多數患者震顫是首發癥狀，多由一側上肢遠端開始，而15的病人在病程中可無震顫，雖然靜止性震顫是帕金森病較特有的表現，多數病人在活動中也有震顫。典型的靜止性震顫為

4、非意向性，常在患者靜止或休息狀態時出現，應激狀態下或情緒緊張時加重，隨意運動或疲勞時減輕，睡眠或麻醉狀態時消失。開始發生在手和足，以后擴散到整個肢體，并隨著肢體的運動而減少。典型的震顫是“搓丸樣”動作，遠端較近端重，震顫節律為46Hz，幅度稍粗大。 二、 運動障礙最主要的運動障礙是主動運動減少，各種動作緩慢及運動困難。出現軀干的旋轉、分節轉動的困難、執行連續性運動時發生困難，并且不能隨意控制運動速度。由于各種動作緩慢及運動困難加上肌張力增高，常產生帕金森病特有的征象：小字征：因手指、腕、臂強直，產生寫字強直，落筆不直，字行不整，字越寫越少；凍結足：起步困難，足底似乎被凍結在地面上，不能迅速跨步

5、向前；手指精細動作困難，如扣鈕、穿衣等。面具臉：面部運動的減少使患者表情刻板，雙眼常凝視，瞬眼少。5、特殊的站立姿勢，類似于“猿人”站姿。三、肌肉強直強直引起主觀上的全身僵硬和緊張，這也是帕金森病的常見主訴，但是在病人的主訴與強直程度之間并不一定平行。強直限制了帕金森病病人的活動程度，在早期即出現明顯的笨拙，病人心理上有殘疾感，后期，病人全身肌肉的僵硬成為主要的問題。逐漸出現木僵、甚至植物狀態。四、步態異常站立時呈屈曲姿勢：頭前傾，軀干前屈，上臂內收，肘關節屈曲，指關節伸展，拇指和小指輕度對掌，髖、膝關節微彎曲。可出現拖行步態，并隨著步行的繼續而逐漸加劇。慌張步態。表現為起步困難、一旦啟動，即

6、呈現快速、小碎步的慌張步態。難以停步及拐彎 行走時頭和軀干前傾而不能自控，上肢無擺動，下肢的髖、膝、踝關節的屈伸動作減少，足蹬地力量減弱，骨盆橫向移動及骨盆與軀干之間的轉動也明顯減少，使步幅降低，容易跌倒。且難以立即停止及拐彎，拐彎時連續小步原地踏步，頭、軀干及下肢呈同一縱軸線一起旋轉；最終喪失行走能力 隨著病情的加重，行走障礙將進一步加重，行走時步幅逐漸縮短，臂不能同步搖擺，頸和胸部的彎曲加重，步態更加不穩，容易跌倒和損傷。最終，患者會喪失行走能力。 五、平衡功能障礙主要表現為易跌倒。患者由于運動緩慢、困難而表現出動作減少、身體重心轉換困難及慌張步態；由于喪失調正反應而出現姿勢不穩；由于平衡

7、反應障礙對直立、行走、轉身的穩定性的影響，加之軀干、肢體屈肌、強直導致的“猿人”樣站姿及姿勢反射調節受損等，而導致姿勢不穩，甚至跌倒。 六、高級腦功能障礙 （一）言語障礙音量降低 、語調衰減 、單音調 、音質變化 （ 聲音象氣絲，發顫或高音調、或嘶啞等）、語速快 （從句子的開始到句尾吐字逐漸加速，無任何停頓）、難以控制的重復 、模糊發音 吐字不清。 （二）認知功能障礙帕金森病患者還可以出現記憶力障礙、空間定向能力喪失；集中力和注意力缺乏、信息處理能力低下等。（三）神經心理障礙患者的神經心理障礙主要表現為喪失自信，表達無用和無望感，以及因為逐漸增加的殘疾而出現抑郁、對社會活動缺乏興趣，甚至有自殺

8、傾向。 七、吞咽功能障礙帕金森病患者喉部肌肉運動障礙，舌頭回縮運動減少，導致不能很快吞咽，進食速度減慢，食物在口腔和喉部堆積、停留時間延長，唾液分泌功能紊亂而出現吞咽功能障礙。當進食過快時因會厭軟骨關閉減少會引起噎塞和嗆咳。而引起吸入性肺炎，可導致患者死亡。藥物左旋多巴可使吞咽困難會加重。 八、自主神經功能障礙可以表現為多汗、皮膚油膩、皮膚發紅及胳骯括約肌功能異常。患者還可出現體位性低血壓、心動過速及便秘、失禁等自主神經功能障礙的癥狀而影響日常生活能力及質量。其中膀胱障礙的問題很常見，病人有類似前列腺肥大的表現，常見尿頻、尿急、尿流不暢等癥狀。510的男性病人有尿失禁。體位性低血壓也是導致患者

9、易跌倒的原因之一，嚴重的可導致患者終身臥床不起。 九、活動和參與受限 帕金森病的早期（臨床分期的12級），僅表現為手足震顫，姿勢的改變，并不影響患者的日常生活活動能力。臨床分期3級以上的患者可以出現活動受限，帕金森病運動障礙的一大特點是易產生疲勞，患者表現為難以持久性活動，活動時間一長就出現全身無力、無精神，如反復活動，開始運動很有力，多次以后力量逐漸降低。十、繼發性功能障礙肌肉萎縮、無力，關節缺乏柔軟性及攣縮。骨質疏松體位性低血壓壓瘡營養不良下膠靜脈回流不暢循環障礙心輸出量減少及心動過速、肺活量明顯降低或運動時呼吸急促等情形。 第三節 康 復功 能 評 定 一、康復評定的目的其目的首先,是確

10、定患者現有的各種功能障礙，其次，是闡明功能障礙的原因，第三，制定客觀的康復治療目標及措施。二、綜合評定 Horhn分級法(1992年)統一帕金森病量表（UPDRS）韋氏帕金森病評定法（Websters Parkinsons disease evaluation form） （一）統一帕金森病量表（UPDRS）由Fahn等人在1987年制定的帕金森量表，現已廣泛應用于臨床評估中。內容包括帕金森病體征、癥狀和藥物相關波動狀況。共包括3部分，即精神狀態、日常生活能力、運動指數。每部分分為4級指數，即從04級。0是正常，4是嚴重。統一分級指數，常用于評估患者的病情進展。 二、綜合評定 （二）Horhn

11、分級法(1992年)1級身體一側震顫、強直、運動減緩或只表現為姿勢異常。2級身體雙側震顫、強直、運動減緩或姿勢異常。伴有或無中軸體征，如模具樣面容、說話及吞咽異常。身體中軸部位尤其是頸部肌肉強直，軀干呈卷屈狀，偶爾出現慌張步態及全身僵硬。 3級類似于2級提到的所有癥狀和體征，只是程度加重。此外，患者開始出現平衡功能的減退，且不同程度地開始影響日常活動能力，但仍完全獨立。常用的平衡檢查方法，是患者在靜態站立位下突然被他人向后拉，正常人仍能在原地保持平衡或最多向后退l2步，而此期患者不能保持原位，并向后退2步以上。 4級患者的日常活動即使在其努力下也需要部分、甚至全部的幫助。 5級患者需借助輪椅或

12、被限制在床上。 二、綜合評定 （三）韋氏帕金森病評定法此評定法將不同的臨床表現及生活能力，按4級3分制進行評定，其中0為正常，1為輕度，2為中度，3為重度。總分評估為把每項累加分，19分為早期殘損，1018分為中度殘損，1927分為嚴重進展階段。 二、綜合評定 三、單項評定 （一）身體功能評定 （二）日常生活活動能力評定 （三）認知功能評定 （四）心理功能評定 （五）吞咽功能評定 （一）身體功能評定1.關節活動范圍測量 2.肌力評定 通常采用手法肌力檢查法來判斷肌肉的力量。3.肌張力評定 大多采用Ashworth痙攣量表或改良Ashworth痙攣量表 。4.平衡能力評定 平衡評定有多種方法，目

13、前臨床主要采用觀察法及功能性評定法。臨床上常用的平衡量表主要有Berg平衡量表5.步行能力評定 臨床對步行能力評定常采用步態分析三、單項評定 （二）日常生活活動能力評定 常用評定量表為Barthel指數（BI）和功能獨立性評定（FIM）。三、單項評定 （三）認知功能評定 常用認知障礙評估表如下：1.神經行為認知狀態測試(NCSE）2.Rivermead 行為記憶能力測驗（ RBMT） 三、單項評定 （四）心理功能評定常用的智力測驗量表 簡明精神狀態檢查法（MMSE）韋氏智力量表(Wechsler Intelligence Scale)。情緒評定 常用的抑郁評定量表有漢密頓抑郁量表( HRSD)

14、；Beck抑郁問卷（BDI）；自評抑郁量表（SDS）；抑郁狀態問卷（DSI）。常用的焦慮評定量表有焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale,SAS）漢密頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale, HAMA） （五）吞咽功能評定1.反復唾液吞咽測試（RSST） 2. 洼田飲水試驗 第四節 康 復 治 療 一、康復目標改善關節活動度以滿足功能性活動的需要，通過肌肉牽伸與放松、感覺刺激、治療性活動，預防畸形的發生。改善患者軀干肌肉的運動、姿勢控制、平衡、粗大的運動協調能力和手的操控物件的能力與靈活性。提高患者的運動及運動計劃能力，促進運動的啟動過程，增加持續運

15、動的幅度、速度和靈活性。 改善患者心理狀況，使其達到完成功能性活動所需要的體能和耐力水平。 在功能受限的情況下，發展患者完成自理性活動的慣常程序，教育和指導患者掌握獨立、安全的生活技巧，增加安全意識，防止跌倒造成的繼發性損傷。 提供能夠產生運動刺激的一系列適應性技術和具體實施辦法，以使患者在疾病的現階段，能最大程度地實現日常生活活動的獨立。 提供既能與患者的功能受限相適應，又能最大程度提供感覺刺激的適應性環境，改善或維持患者的獨立生活能力和生活質量。 使患者熟知能量節省和工作簡化技術。設法維持或提高日常生活活動能力；延長壽命、提高生命質量。 二、運動治療（一）原則1.抑制異常運動模式，學會正常

16、的運動模式2.充分利用視、聽反饋3.讓患者積極主動地參與治療 4.避免疲勞5.避免抗阻運動（二）訓練內容及方法1.松馳訓練 （1）仰臥位下的松馳運動 （2）側臥位下的松馳運動 （3）注意事項：開始時要緩慢，轉動時要有節奏；從被動轉動到主動轉動；從小范圍轉動到全范圍轉動；轉動時使患者沒有牽拉的感覺，而只有松馳的感覺。 二、運動治療二、運動治療2.關節活動度訓練 是每天不可缺少的項目，一般采取主動或被動的訓練方法。關節活動訓練過程中應注意的事項：避免過度牽拉及出現疼痛；注意骨折疏松的可能，防止造成骨折；關節活動度訓練應與軀干及肩、骨盆訓練結合起來，強調整體運動功能模式。 7.其它訓練（面肌訓練 、

17、呼吸功能訓練等） （三）維持治療 為了避免疾病的進展，必須給予長期維持治療，包括藥物及康復治療 關鍵是每天在家中進行有規則的訓練和避免長期不活動。要讓病人及家屬參與訓練學會正規的伸展和移動體操學會掌握補償技能學會克服少動和“凍結足” 的方法。二、運動治療二、運動治療針對帕金森病設計的體操是有益的，具體操作 （參與書稿）（四）注意事項在訓練時應隨時抑制不正常的運動模式，學會正常的運動模式。治療師對病人的運動模式首先要觀察與分析，并向病人指出不正常之處，并囑病人努力抑制之。一般通過簡單的正常動作進行大量的重復訓練，從而讓病人重新學會正常的運動方式。要充分利用病人的視、聽反饋來幫助訓練 ，鼓勵病人積

18、極主動地參與治療。訓練中避免疲勞和疼痛，避免抗阻運動二、運動治療三、物理因子治療 1.頭皮電針治療2.水療3.熱療4.離子導入治療5.神經肌肉電刺激治療 6.肌電生物反饋 四、日常生活活動能力訓練 由于患者肌張力異常、肢體震顫、平衡障礙等，日常生活活動能力將不同程度受限，并將隨病情的進展而逐漸加重。因此，日常生活活動能力的訓練分為兩個階段：1.早期訓練 疾病的早期治療，盡可能通過調整維持其粗大和精細協調活動、肌力、身體姿勢和心理狀態實現日常活動自理，保留自己的習慣、興趣和愛好，與家人、社會正常交往。重點選擇穿脫衣服，坐、站轉換，進出廁所、淋浴間或出入浴池，攜物行走，上下車等活動作為訓練內容。 2.后期訓練 隨著病情的發展，患者的活動能力逐漸受限，應最大程度的維持其原有的功能和活動能力，加強日常活動的監督和安全性防護，提供簡單、容易操作、省力的方法完成各種活動。 五、語言訓練 （一）音量的訓練 （二）音詞的練習 （三）清晰發音鍛煉 六、吞咽訓練 （一）基礎訓練 基礎訓練是針對那些與攝食一吞