1、1涉及人的生物醫學研究基本倫理2涉及人的生物醫學研究基本倫理第一節 概述第二節 倫理分析第三節 倫理原則第四節 倫理審查3案 例1986-1997年，某醫院的醫生和研究人員開展了一項前瞻性研究以確定食道癌病人在手術后進行放療的治療價值。485名術后病人被隨機分成兩組，275名只接受手術治療，210名既接受手術治療，也接受放射治療。研究表明接受手術的病人5年存活率為32%，而同時接受放療的病人存活率為41%，而第三期病人接受這兩種療法的存活率為14%和35%。4 該成果論文食道癌手術后放療的價值：495病例報告發表在美國一家著名雜志。雜志在論文后的編者按中說：“這篇文章違反了十分重要的倫理標準，

2、病人沒有知情及表示自愿的同意，他們同意的是參加治療。但編者認為該研究提供的信息非常重要和有用?！痹谡撐那斑€發表一篇不合倫理的研究：知情同意的重要的長篇評論，指出：“這是不合倫理的研究的一例。”5 該文的作者的解釋：這是一項長達12年之久的前瞻性研究項目，觀察對手術后的食管癌患者繼續放療的效果。結果表明繼續放療的效果明顯好。 因為考慮到我國患者對實驗一詞的反感，因此沒有告訴病人這是一項實驗、研究，只是讓病人選擇手術后放療與否。該作者表示：“我們出于對病人最佳利益的考慮，希望找到更好的治療辦法?！?6 1、這項研究是否“不符合倫理”？ 2、第一作者的委屈是否有道理？ 7案例：“氧立得”不良反應試驗

3、 8第一節 涉及人的生物醫學研究概述一、涉及人的生物醫學研究的概念二、人類涉及人的生物醫學研究的歷史三、人類涉及人的生物醫學研究的教訓9一、人體試驗涉及人的生物醫學研究，通常主要是指人體試驗根據研究目的和受試對象不同，實驗研究可以分為實驗室研究、臨床試驗（人體試驗）和社區干預試驗人體試驗是實驗性研究的一種10人體試驗與動物實驗人體試驗是直接以人體做受試對象，用人為的實驗手段，有控制地對受試者進行觀察和研究的醫學行為過程。動物實驗設計方法：完全隨機設計、配對設計與配伍組設計、交叉設計、拉丁方設計、析因設計、正交實驗設計等。研究者在人體試驗中不能完全支配受試者的行為，只能在遵循倫理原則的前提下設計

4、試驗，盡量使受試者避免某些干擾試驗的行為。11人體試驗的基本要素 （1）處理因素：研究者根據研究目的確定的，通過合理安排試驗，從而科學地考察其作用大小的因素。（2）受試對象：試驗的客體。人體試驗的受試對象是人，既可能是病人，也可能是健康人。（3）試驗效應：通過某些觀察指標，定量或定性地反映的試驗效果。12人體試驗的四個基本設計原則 1. 對照原則：設立對照組的意義在于使試驗組和對照組內的非處理因素基本一致，使處理因素的效應得以顯示。2. 隨機化分組：使每個受試對象被分配到試驗組或對照組的機會均等，分組不受人為因素的干擾和影響。133. 重復原則：試驗要有足夠的樣本含量。4. 均衡原則：各組的受

5、試對象除接受的處理因素不同外，其它影響試驗效應的非處理因素要基本相同。人體試驗的四個基本設計原則14人體試驗的類型1、自體試驗：即研究人員利用自己的身體進行的試驗研究。2、自愿試驗：即受試者本人自覺自愿參加的試驗研究。受試者可以是病人，也可以是健康人，153. 欺騙試驗：即通過向受試者傳達假信息的方式而使受試者參加的人體試驗4. 強迫實驗：即違背受試者意愿而強制進行的人體試驗。一般見之于戰爭年代，在政治或武力的壓力下，強迫受試者接受他們不愿意參加的人體試驗人體試驗的類型16二、涉及人的生物醫學研究的歷史古希臘的希波克拉底就對骨骼、關節、肌肉等都很有研究。阿維森那堅持認為：“試驗必須在人體上做，

6、因為獅子或馬身上實驗不可能證明對人有效。” 邁蒙尼提斯告誡他的同行永遠將病人視為其目的本身，不是獲得新真理的手段。17真正意義的涉及到人的生物醫學研究，始于英格蘭醫生琴納。德國醫生約格喝下了各種劑量的17種不同的藥物，以試驗它們的療效。1947年蘇格蘭愛丁堡產科醫生辛普森為了試驗比乙醚更好的麻醉劑，喝下了氯仿，醒來發現自己躺在地板上。1819世紀美國的個體醫生博蒙特在病人馬丁身上做試驗。馬丁的胃受傷，治愈后使得博蒙特有可能研究他胃液的功能。博蒙特要求與馬丁簽訂一份協議，同意進行研究，而作為回報，博蒙特每年給他150美元供食宿。19里德的黃熱病研究 當時，人們已經認識到蚊子可能傳播黃熱病，但不確

7、定，為此，里德進行了一系列研究。首先在研究組成員身上進行，有意讓蚊子叮咬他們，但當研究組一個成員死于黃熱病后，其他成員決定不再冒這個險。里德決定招募西班牙工人做受試者，與他們簽訂了一份合同，但合同對黃熱病的嚴重性輕描淡寫，而對提供的醫療保健作了空洞的許愿。20三、人類涉及人的生物醫學研究的教訓德國納粹的人體試驗 （1）從子宮頸切下組織，或將整個子宮切除。（2）為了給子宮和輸卵管拍X光片，而將不知名的物質注入子宮，造成受害者無法忍受的巨痛。（3）在青年婦女身上做切除卵巢絕育手術。（4）把大批活人提供給德國化學工業公司，用以試驗毒物的作用。（5）對男子進行閹割，或用X線施行絕育。（6）用化學刺激劑

8、在男子的腿部人工制造潰瘍和發炎性腫瘤試驗。21德國納粹的人體試驗（續）（7）在活人身上做人工傳播瘧疾、誘發傷寒、人工受孕等試驗。（8）將囚犯置于壓力實驗室，觀察他們如何在高壓下停止呼吸；將囚犯置于空軍的減壓艙，然后將空氣抽掉，觀察受試者如何缺氧死亡。（9）將受試者浸泡在冰水中做“冷凍”試驗，讓他們脫光衣服放在戶外雪地里直到凍死。（10）觀察吉普賽人只喝鹽水而不吃食物能活多長時間。22日本法西斯731部隊的人體試驗 （1）將鼠疫菌、白喉菌、傷寒菌等通過食物，或注射入受試者體內，第二天沒有死亡的，再加大劑量。他們不僅對受害者的尸體進行解剖，而且還對受害者進行慘無人道的活體解剖。（2）通過注射法、埋

9、入法和內服法將致病菌輸入受試者體內，確定哪種感染途徑能最快使人死亡，以便為細菌武器制造提供數據。（3）進行冷凍和細菌的聯合試驗，以檢驗氣性壞疽作為低溫條件下的細菌武器的有效性。23日本法西斯731部隊的人體試驗（續）（4）除此之外，他們還進行如下一系列殘忍的活體試驗：感染梅毒、凍傷、倒掛、饑餓、斷水、干燥、觸電、火攻、水攻、熱水灼傷、極限抽血、置人于真空室、人馬血交換注射、器官移植、槍彈穿透、X光照射、人工受精、靜脈注射空氣、靜脈注射尿液、馬血注入人腎臟、人體高速旋轉、煙注入人肺、麻醉、切斷動脈手術、把小腸和食道直接連接在一起等。24Tuskegee梅毒研究塔斯基吉梅毒試驗，是美國公共衛生服務

10、部進行的長期黑人男性研究，是美國最聲名狼藉的長期侵犯研究受試者弱勢群體權利的例子該研究開始于20世紀30年代，研究無治療條件下的梅毒自然史；該實驗一直持續到1972年。觀察二期梅毒的自然病程共40年。25Tuskegee梅毒研究1932年，阿拉巴馬州梅肯縣400名感染梅毒的非洲裔、美國黑人男性和200名未感染者對照組參加試驗。美國公共衛生服務部竭力阻止他們獲得青霉素1969年疾病預防控制中心決定繼續該研究。1972年媒體報道導致美國衛生、教育與福利部終止該研究。26“黑人男子的梅毒沒有得到治療” 1932-1972“Tuskegee梅毒研究”27腰椎穿刺，193328柳溪肝炎研究紐約斯特登（S

11、taten）島的州立柳溪醫院是一家專門收治“弱智”兒童的醫院，1956年該醫院的一個研究所開展一系列開發預防傳染性肝炎的實驗。弱智兒童的父母被告知除非同意把孩子送進研究所，否則需要等待兩年才能進入醫院，而研究所常年有收治新人的床位。弱智兒童的父母要么不得不同意兒童接受試驗研究，要么讓孩子等待兩年才能進去。為了了解肝炎的傳播途徑，這些兒童被喂食人類糞便的粗提煉物，試驗后期，由于更了解病原體，受試者被改喂純病毒。結果，柳溪醫院一年接收的兒童中，85%自然患上了肝炎。29猶太人慢性病醫院癌癥研究1963年紐約斯隆-凱特靈癌癥研究所對21位病人注射外源的肝癌細胞懸液進行研究，以觀察病人身體排斥能力的下

12、降是由于癌癥引起的，還是由于這些病人的衰弱引起的。他們認為，這項研究是非治療的，通常無需病人同意，因此，沒有告訴他們同意注射癌細胞。后來，紐約州立大學董事會對此進行調查，發現他們弄虛作假、欺騙和違反專業精神的行為。301.主要問題可能是：某些群體受到了錯誤對待（例如囚犯、敵人、殘疾人、黑人、窮人等）2.主要的問題可能是：為了集體的利益，犧牲了受試者的福祉無論問題在哪里，沒有做到知情同意都是成問題的對于問題 1，如果公平對待受試者（人權得到尊重），那么研究是可行的。但對于問題 2，研究是有問題的對歷史教訓的兩種觀點31第二節 涉及人的生物醫學研究倫理分析一、涉及人的生物醫學研究的倫理意義二、涉及

13、人的生物醫學研究中的倫理難題32涉及人的生物醫學研究的倫理意義（一）人體試驗是醫學的起點和發展手段（二）人體試驗是醫學基礎研究和動物實驗之后，常規臨床應用之前不可缺少的中間環節1. 動物實驗的結果不能直接推廣應用到人身上。 2. 對于不能用動物復制模型的疾病，更需人體試驗 。3. 排斥人體試驗會將帶來嚴重后果。 33涉及人的生物醫學研究中的倫理難題（一）利與弊的倫理矛盾（二）主動與被動的倫理矛盾（三）自愿與無奈的倫理矛盾（四）受試者健康利益與科學發展、社會利益之間的倫理矛盾（五）人體試驗中受試者權利與義務之間的倫理矛盾34第三節 涉及人的生物醫學研究的倫理原則一、涉及人的生物醫學研究的倫理規范

14、文件二、涉及人的生物醫學研究的倫理原則35涉及人的生物醫學研究的倫理規范文件（一）紐倫堡法典（二）赫爾辛基宣言（三）涉及人的生物醫學研究的國際倫理準則 （四）貝爾蒙特報告（五）涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法（六）藥物臨床試驗質量管理規范36涉及人的生物醫學研究的倫理原則（一）維護受試者利益原則（二）醫學目的性原則 （三）科學性原則 （四）知情同意原則（五）公平合理原則（六）倫理審查原則37（一）維護受試者利益原則維護受試者利益原則，要求人體試驗首先考慮到的是維護受試者的健康利益；當這一原則與人體試驗的其它原則發生矛盾的時候，應該遵循考慮這一原則，把這一原則放在更高的位置?！笆滓浴焙汀爸辽闲?/p>

15、”。381. 必須堅持安全第一對于任何一項人體試驗，都要預測實驗過程中的風險；必須首先進行毒副作用實驗，只有在明確其毒副作用后，方可進行有效性實驗；實驗過程必須有充分的安全措施，保證受試者身體上、精神上受到的不良影響能降低到最低限度；在實驗中一旦出現嚴重危害受試者利益時，無論實驗多么重要，都應該立即終止；人體試驗必須在有關專家和具有豐富醫學研究及臨床經驗的醫師參與，或指導下進行，尋找比較安全的科學途徑和方法 392. 必須進行受益/代價評估必須首先對預計的風險和壓力相對于預計的給實驗對象或他人的好處進行仔細評估。只有當研究目的的重要性超過實驗給受試者所帶來的風險和壓力時，涉及人體的生物醫學研究

16、才得以進行。醫學研究只有當研究結果有可能有益于參與研究的人們時才是合理的。403、特殊受試者的特殊要求 （1）以病人為受試者 （2）關于以犯人為受試者 （3）關于以兒童為受試者41（二）醫學目的性原則要求人體試驗的目的必須是為了研究人體的生理機制和疾病的原因、機理，通過促進醫學科學的發展改善人類生存的環境、造福人類。醫學目的性原則是人體試驗合乎倫理的必要條件。 42（二）醫學目的性原則1. 出于政治、軍事等非醫學目的的人體試驗，是嚴重違背人類倫理的2. 出于經濟、個人目的等非醫學目的的人體試驗，需要倫理評估3. 醫學目的性原則服從于維護受試者健康利益原則43（三）科學性原則1.實驗設計必須嚴謹

17、科學 2.人體試驗必須以動物實驗為基礎 3.人體試驗結束后必須做出科學報告 4.正確認識和使用對照試驗 444. 正確認識和使用對照實驗 （1）分組要隨機 （2）正確認識和使用安慰劑對照 （3）正確認識和使用“盲法” 45使用安慰劑的倫理辯護第一，安慰劑對照一般被嚴格限制在不損傷患者利益的范圍內。第二，經研究證明，安慰劑雖然沒有藥理作用，但在心理上確有一定效果。第三，安慰劑對照組和實驗組處于同等道德處境。46“盲法”“單盲”只是受試者被盲，不知道是在治療組或對照組，觀察者知道受試者分組情況?！半p盲”是受試者和觀察者雙方均不知道分組情況?！叭ぁ笔鞘茉囌?、觀察者和負責資料收集、分析人員不了解分組

18、情況。47“盲法”的倫理學辯護“單盲”可以避免來自受試者主觀因素的偏倚?！半p盲”可以有效地避免來自觀察者和受試者雙方的偏倚?！叭ぁ备苡行У乇苊馄??！懊しā笔且环N科學方法，是科學性原則的要求。48是否違背了知情同意和有利無傷原則 “盲法”僅僅不告知受試者到底誰分配到治療組、誰分配到對照組，但前提需要告知受試者使用的是“盲法”，在取得一般同意的情況下才能進行?！懊しā笔且允茉囌呃娌皇芮趾榍疤岬?，并不構成對受試者利益的侵犯。49（四）知情同意原則受試者知情同意權，是指受試者對人體試驗研究的目的、方法、經費來源、任何可能的利益沖突、科研工作者與其他單位之間的從屬關系、課題預計的好處以及潛在的

19、風險和可能造成的痛苦等信息，有充分知悉并在此基礎上自主、理性地表達同意或拒絕參加人體試驗的意愿的權利。 501.“知情”的要求 研究者要向受試者提供關于人體試驗的真實、足夠、完整信息，而且要使受試者對這些信息有著正確的理解，并可以根據這些信息作出理性判斷。相反，提供虛假、片面的信息，提供的信息使受試者無法理解、難以理性判斷，是不符合知情同意原則的 。512.“同意”的要求第一，受試者必須具有同意的能力。首先是年齡。其次是精神狀況，即精神狀況是否勝任這種“同意”決策，是否有昏迷、癡呆等精神障礙。522.“同意”的要求第二，受試者必須是自主、自愿的同意取得受試者的自愿同意后方可進行實驗。這樣做不僅

20、是遵守了國際通用的醫學法規，保護了受試者的利益，同時也尊重了人的基本權益和尊嚴。我國執業醫師法規定：“醫師進行實驗性臨床醫療，應當經醫院批準并征得患者本人或者其家屬同意。” 533. 有關知情同意的特殊處理 （1）知情同意的代理 （2）知情同意的免除54（五）公平合理原則1. 受試者的納入和排除必須是公平的 受試者的選擇應該有明確的醫學標準，即要有適應癥和禁忌癥，確定到底哪些人適合參加試驗，哪些人不適合參加試驗。不允許用非醫學標準來選擇或排除受試者脆弱人群（如兒童、孕婦、智力低下者、精神病人、囚犯以及經濟條件差和文化程度很低者等）作為受試者。55（五）公平合理原則2. 受試者參與研究有權利得到

21、公平的回報醫學研究只有當研究結果有可能有益于參與研究的人們時才是合理的。研究結束時應確保每個參加試驗的病人能夠利用研究所證實的最好的預防、診斷和治療方法。參與臨床藥物研究時，受試者服用試驗藥物都需是免費的。對照組的受試者，在試驗結束時有權利同樣免費地使用試驗藥物。56（六）倫理審查原則要求人體試驗的設計、開展，必須接受獨立于資助者、研究者之外的倫理委員會的審查，以保證涉及人的生物醫學研究遵循維護受試者利益、醫學目的性、科學性、知情同意和公平合理倫理原則的實現。57倫理審查委員會必須獨立于研究者、資助者或不受其他不適當的影響。應遵守試驗研究所在國的法律和行政管理條例。委員會有權利監督試驗的進程。

22、科研工作者有義務向委員會提供監督信息，特別是嚴重的不良反應或事件。研究者也應把有關資助、贊助單位、研究機構的附屬關系、其他潛在的利益沖突以及對受試者的獎勵辦法提交給委員會審查。58人類受試者的權利和福利有效的知情同意獨立的倫理審查保護人類受試者的兩根支柱59第四節 涉及人的生物醫學研究的倫理審查一、倫理審查組織二、倫理審查標準三、倫理審查內容四、倫理審查程序五、監督管理60倫理審查委員會 是由不同學科專家、人士組成的，對涉及到人的生物醫學研究進行科學審查和倫理審查的組織。“生命倫理委員會”“醫學倫理委員會”“機構審查委員會”“倫理委員會”61（二）倫理審查委員會的組成衛生部設立醫學倫理專家委員

23、會。省級衛生行政部門設立本行政區域的倫理審查指導咨詢組織。開展涉及人的生物醫學研究和相關技術應用活動的機構，包括醫療衛生機構、科研院所、疾病預防控制和婦幼保健機構等，設立機構倫理委員會。62二、倫理審查標準（一）國家法律、法規和規章的規定（二）公認的生命倫理原則（三）涉及人的生物醫學研究倫理審查的具體規范63具體規范1. 自主與知情同意 2. 受試者至上3. 經濟減免4. 隱私與保密5. 免費治療與賠償6. 脆弱人群的特殊保護64三、倫理審查內容（一）科學審查與倫理審查科學審查之必要，因為不科學的研究計劃必然也是不合倫理的，而且科學性、安全性和有效性往往結合在一起，而安全性和有效性與不傷害和有利原則緊密相連。科學審查必須考慮到