1、XXX附屬中醫(yī)院2019年最新IS09001:2015某某某附屬中醫(yī)院質(zhì)量管理體系認(rèn)證1=1|=1程序文件說(shuō)明：因預(yù)覽原因，文件履歷更改記錄表調(diào)至文檔末尾。文件編制編制日期年 月曰文件接 收部門總經(jīng)理錢代 行政部品質(zhì)部 物流部財(cái)務(wù)部 業(yè)務(wù)部口文件審核審核日期年 月曰文件批準(zhǔn)批準(zhǔn)日期年 月曰文件編號(hào)受控狀態(tài)按收人員發(fā)布日期2019年03月16日0受控非受控發(fā)放編號(hào)醫(yī)療糾紛控制程序目的規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的執(zhí)業(yè)彳亍為，捉高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療護(hù)理安全。 妥善處理醫(yī)療糾紛，保護(hù)患者和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，防范醫(yī)療事故 的發(fā)生。適用范圍全體醫(yī)護(hù)人員.職責(zé)3.1醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律

2、、行政 法規(guī)、部門規(guī)帝和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。2定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和 診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的培訓(xùn)和醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道徳教育。新分配及涮入 人員須經(jīng)培訓(xùn)后上崗。3院醫(yī)務(wù)科為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門，具體負(fù)責(zé)監(jiān)督本院醫(yī)務(wù)人員 的醫(yī)療服務(wù)工作，檢査醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)情況，接受患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的投 訴，向其提供咨詢服務(wù)。各科室搶救設(shè)備根據(jù)資源共享、特殊急救設(shè) 備共用的原則，醫(yī)務(wù)科有權(quán)根據(jù)臨床急救需要進(jìn)行使用調(diào)配。3.4臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照病歷書(shū)寫質(zhì)雖要求書(shū)寫病歷，因搶救急 危患者，未能及時(shí)書(shū)寫病歷的，有關(guān)更務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小 時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。5

3、嚴(yán)格落實(shí)病歷檢查和管理制度,保證病歷質(zhì)量及病歷資料的完整, 嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料。3.6建有門（急）診病歷檔案患者的門（急）診病歷，由專人送病歷 達(dá)患者就診科室；患者同時(shí)在多科室就診的，也應(yīng)有指定專人送達(dá)后 續(xù)就診科室。3. 7在患者每次診療活動(dòng)結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)，其門（急）診病歷應(yīng)當(dāng) 收冋。應(yīng)當(dāng)將患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等在檢 査結(jié)果出具后24小時(shí)內(nèi)歸入門（急）診病歷及住院病歷。3. 8臨床醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)將患者的柄情、醫(yī)療措施、醫(yī)療 風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告之患者，及時(shí)解答其咨詢，加強(qiáng)與患者的溝通。但是， 應(yīng)當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。特殊檢査、輸血及手術(shù)前應(yīng)當(dāng)將可

4、能 發(fā)生的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)詳細(xì)告之患者，同意手術(shù)、檢查時(shí)要求患者本人 及家屬簽字（附有相關(guān)于術(shù)，特殊檢査、治療同簽字書(shū)）。3. 9對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親H過(guò)問(wèn)和決定下 一步診治措施。安排專人接待患者及家屬。10臨床要合理檢査、合理用藥、合理治療，加強(qiáng)病歷及相關(guān)資料的保管。11院科兩級(jí)每月對(duì)醫(yī)療質(zhì)呈情況進(jìn)行分析總結(jié)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療差 錯(cuò)、事故隱患必須認(rèn)頁(yè)查找原因，制定切實(shí)可行的防范措施，杜絕醫(yī) 療事故的發(fā)生，確保醫(yī)療安全。工作程序1臨床醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故、可能引起醫(yī) 療事故的醫(yī)療過(guò)失或者發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)半小時(shí)內(nèi)向所在科 室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)在接

5、到報(bào)告12小時(shí)內(nèi)將事件發(fā)生經(jīng) 過(guò)及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科；如發(fā)生眾大醫(yī)療過(guò)失的，科負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)在了解事 件發(fā)生經(jīng)過(guò)的同時(shí)十分鐘內(nèi)報(bào)告醫(yī)務(wù)科。2醫(yī)務(wù)科在接到科室發(fā)生醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失 或者發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議的報(bào)告，應(yīng)當(dāng)立即組織人員對(duì)事件經(jīng)過(guò)進(jìn)行調(diào) 査、核實(shí)，并將有關(guān)情況如實(shí)向院主管領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，在調(diào)査、核實(shí)后應(yīng) 指派專人向患者或家屬通報(bào)、解釋，必要時(shí)由主符院長(zhǎng)召開(kāi)專家委員 會(huì)討論并寫出書(shū)面結(jié)論。3醫(yī)務(wù)科在接到科室發(fā)生醫(yī)療事故、可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過(guò)失 或者發(fā)生更療事故爭(zhēng)議的報(bào)告后，在組織調(diào)杳、核實(shí)的同時(shí)按規(guī)定時(shí)間及時(shí)上報(bào)區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)政科，如發(fā)生重大醫(yī)療過(guò)失行為應(yīng)當(dāng)在12小時(shí)內(nèi)向區(qū)衛(wèi)生局陝?wù)茍?bào)告

6、。4.4發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)失行為，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)立即組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn) 行會(huì)診討論并采取有效措施，避免或者減輕對(duì)患者彷體健康的損害， 防止損害擴(kuò)大。4. 5發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、 上級(jí)醫(yī)師査房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等主觀病歷應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方 在場(chǎng)的情況卜封存和啟封。封存的病歷資料由醫(yī)務(wù)科保管。4. 6疑似輸液、輸血、注射等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對(duì) 現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物由陝務(wù)科保管；需要檢齡 的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn); 雙方無(wú)法共同指定時(shí)，由衛(wèi)生行政部門指定。疑似輸血引起不良后果，需要對(duì)血液進(jìn)行封存保留的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)通知 提供血液的釆供血機(jī)構(gòu)派員到場(chǎng)。4. 7患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人為能確定死因或者對(duì)死因有異議的， 應(yīng)當(dāng)在患者死r 48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；尸體凍存可以延長(zhǎng)至7日。尸 檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屈同意并簽字。醫(yī)患任何一方拒絕或者拖延尸檢， 超過(guò)規(guī)定時(shí)間，影響對(duì)死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任。尸檢應(yīng)當(dāng)由按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資格的機(jī)構(gòu)和病理解剖專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行。8病歷復(fù)印見(jiàn)病歷復(fù)印制度相關(guān)及支持性文件醫(yī)療事故處理?xiàng)l例國(guó)務(wù)院、醫(yī)師法國(guó)務(wù)院、更療事故技術(shù)鑒定暫行辦法衛(wèi)生部醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)試行衛(wèi)生部病歷書(shū)寫基木規(guī)范試行衛(wèi)生部更療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定衛(wèi)生部重