1、 肛門及神經系統的評估 教學目標 掌握肛門與直腸的評估要點 掌握各種神經反射評估內容 肛門、外生殖器評估肛門、外生殖器評估一、視診：評估時注意肛門周圍有無紅腫、血性或一、視診：評估時注意肛門周圍有無紅腫、血性或膿性分泌物。膿性分泌物。1、肛門及外傷感染：、肛門及外傷感染：2、肛裂：肛門及肛管皮膚全層開裂。、肛裂：肛門及肛管皮膚全層開裂。3、痔瘡：內外痔及混合痔。、痔瘡：內外痔及混合痔。4、肛門直腸瘺：繼發于肛周膿腫。、肛門直腸瘺：繼發于肛周膿腫。5、直腸脫垂：直腸出于肛門外。、直腸脫垂：直腸出于肛門外。 二、觸診：對直腸、肛門的觸診稱為直腸指檢或二、觸診：對直腸、肛門的觸診稱為直腸指檢或肛門指

2、檢，是診斷盆腔、直腸、肛門、女性生殖肛門指檢，是診斷盆腔、直腸、肛門、女性生殖器疾病不可缺少的方法。器疾病不可缺少的方法。 1、體位：常用的體位有：、體位：常用的體位有： 膝胸位：這種體位適于膝胸位：這種體位適于前列腺、精囊腺的疾病前列腺、精囊腺的疾病的檢查以及乙狀結腸鏡檢，還適用于子宮后傾及的檢查以及乙狀結腸鏡檢，還適用于子宮后傾及產后子宮復原。產后子宮復原。左側臥位：這種體位適于女病人和衰弱的左側臥位：這種體位適于女病人和衰弱的病人檢查。病人檢查。仰臥位：這種體位適于病重體弱、直腸膀仰臥位：這種體位適于病重體弱、直腸膀胱疾病的檢查。胱疾病的檢查。2、評估方法：、評估方法： 5教學目標p1.

3、1.掌握脊柱與四肢、神經系統檢查的內容、順序及正常表現。掌握脊柱與四肢、神經系統檢查的內容、順序及正常表現。 重點：檢查脊柱壓痛與叩擊痛、四肢與關節運動、重點：檢查脊柱壓痛與叩擊痛、四肢與關節運動、 肌力評估與分級、共濟運動檢查肌力評估與分級、共濟運動檢查 生理反射、病理反射、腦膜刺激征檢查、生理反射、病理反射、腦膜刺激征檢查、 難點：四肢與關節運動、腦神經檢查、深反射檢查難點：四肢與關節運動、腦神經檢查、深反射檢查p 2.2.描述脊柱與四肢、神經系統檢查異常發現的臨床意義。描述脊柱與四肢、神經系統檢查異常發現的臨床意義。 3.3.自學自主神經功能檢查。自學自主神經功能檢查。 6脊柱評估內容脊

4、柱彎曲度脊柱活動度脊柱觸診與叩診 脊柱與四肢評估脊柱與四肢評估 一、脊柱檢查：一、脊柱檢查： 脊柱的彎曲度脊柱的彎曲度 1、脊柱后凸：多發生于胸椎。、脊柱后凸：多發生于胸椎。小兒要注意佝僂小兒要注意佝僂病；兒童及??；兒童及青少年要注意胸椎結核青少年要注意胸椎結核（有成角畸（有成角畸形的特點）；形的特點）；成人多見于類風濕性關節炎成人多見于類風濕性關節炎（脊（脊柱強直固定）；老年人多見于骨質退行性變。柱強直固定）；老年人多見于骨質退行性變。此外，外傷性胸椎骨折，也可出現脊柱后凸。此外，外傷性胸椎骨折，也可出現脊柱后凸。8（一）脊柱彎曲度（一）脊柱彎曲度 1.1.脊柱生理性彎曲脊柱生理性彎曲 正常

5、脊柱背面觀正常脊柱背面觀直立位時無側彎，直立位時無側彎，側面觀有側面觀有4 4個生理彎個生理彎曲，即頸椎段稍前曲，即頸椎段稍前凸，胸椎段稍后凸，凸，胸椎段稍后凸，腰椎段明顯前腰椎段明顯前凸骶椎則明顯后凸骶椎則明顯后凸，呈凸，呈“S S”形。形。 脊柱評估 2、脊柱前凸：多發生于腰椎。見于大量腹、脊柱前凸：多發生于腰椎。見于大量腹水、腹腔巨大腫瘤、髖關節結核、先天性水、腹腔巨大腫瘤、髖關節結核、先天性髖關節脫位、妊娠晚期等。髖關節脫位、妊娠晚期等。 3、脊柱側凸：、脊柱側凸： 用手指沿脊柱棘突從上向下劃壓用手指沿脊柱棘突從上向下劃壓14（二）脊柱活動度（二）脊柱活動度1.1.正常活動度正?；顒佣?/p>

6、 p正常人脊柱有一定活動度，但各部活動正常人脊柱有一定活動度，但各部活動范圍明顯不同。范圍明顯不同。 p頸段、腰段活動范圍最大頸段、腰段活動范圍最大 ，胸段活動度，胸段活動度較?。击径螏缀醪换顒?。較??；骶段幾乎不活動。 脊柱評估15（二）脊柱活動度（二）脊柱活動度 2.2.脊柱活動受限脊柱活動受限 脊柱各段活動度受限常見于脊柱各段活動度受限常見于軟組織損傷軟組織損傷, ,脫位脫位, ,骨折骨折, ,外傷外傷, ,骨關節病骨關節病, ,結核等結核等. .脊柱評估16（三）脊柱壓痛和叩擊痛1.1.檢查方法：壓痛檢查方法：壓痛觸診觸診 叩擊痛叩擊痛叩診叩診 直接叩擊法直接叩擊法 間接叩診法間接叩診法

7、 2.2.正常人無壓痛和叩擊痛正常人無壓痛和叩擊痛 3.3.異常表現：明顯壓痛見于脊椎結核、骨折或椎異常表現：明顯壓痛見于脊椎結核、骨折或椎間盤脫出癥。脊柱兩旁肌肉壓痛見于急性腰肌間盤脫出癥。脊柱兩旁肌肉壓痛見于急性腰肌勞損。勞損。 脊柱評估脊柱壓痛脊柱壓痛脊柱叩擊痛脊柱叩擊痛18四肢與關節的評估內容四肢與關節形態四肢與關節的運動191.評估方法：視診視診+ +觸診觸診 四肢與關節運動的檢查四肢與關節運動的檢查2.正常表現：四肢與關節左右對稱，形態正常，四肢與關節左右對稱，形態正常， 活動不受限?；顒硬皇芟蕖?3.異常發現：疼痛、畸形、活動障礙或異常。疼痛、畸形、活動障礙或異常。 四肢與關節的

8、評估20四肢與關節的評估 四肢與關節形態四肢與關節形態 1、匙狀指：指甲中部凹陷，邊緣翹起，表、匙狀指：指甲中部凹陷，邊緣翹起，表面粗糙。面粗糙。 2、杵狀指：指（趾）甲末端呈球狀膨大，、杵狀指：指（趾）甲末端呈球狀膨大，又稱鼓槌狀指。又稱鼓槌狀指。27內旋和外旋內旋和外旋 內收和外展內收和外展 屈曲及伸展屈曲及伸展 四肢與關節的評估6、膝內、外翻：、膝內、外翻：O O 形形腿腿X X 形形腿腿5、膝關節變形：如關節出現紅、腫、熱、膝關節變形：如關節出現紅、腫、熱、痛和功能障礙見于風濕性關節炎痛和功能障礙見于風濕性關節炎 ；如關；如關節浮髕試驗陽性見于關節腔積液。浮髕試節浮髕試驗陽性見于關節腔

9、積液。浮髕試驗檢查方法：驗檢查方法： 7、足內、外翻：、足內、外翻： 3、指關節變形：最常見于類風濕性關節炎。、指關節變形：最常見于類風濕性關節炎。關節呈關節呈梭形畸梭形畸形，且指間關節或掌指關節活形，且指間關節或掌指關節活動受限，活動期局部紅腫疼痛、晨僵。動受限，活動期局部紅腫疼痛、晨僵。見于類風濕性關節炎見于類風濕性關節炎 肢端肥大癥：生長激素分泌過多。8、下肢靜脈曲張、下肢靜脈曲張 ：常見于持久站立工作者常見于持久站立工作者或栓塞性靜脈炎等?；蛩ㄈ造o脈炎等。 9、肌肉萎縮：、肌肉萎縮：營養障礙，肌肉纖維變細甚至消失等導致的肌肉體積縮小。 運動功能障礙：檢查時讓病人作屈、伸、收、運動功能

10、障礙：檢查時讓病人作屈、伸、收、展展 ，如肢體隨意運動的肌力障礙稱癱瘓。癱瘓，如肢體隨意運動的肌力障礙稱癱瘓。癱瘓多因神經系統或肌病所致。如手指顫動稱震顫，多因神經系統或肌病所致。如手指顫動稱震顫，多見于慢性中毒、甲亢等。多見于慢性中毒、甲亢等。神經系統評估神經系統評估 反射是最基本的神經活動。其反射活動的基本形式是反射弧，反射弧包括：感受器 傳入神經 中間神經傳出神經效應器五個部分。其評估內容有：淺反射、深反射 、病理反射、陣攣、腦膜刺激征、拉塞格征等。神經反射評估神經反射評估 一、淺反射：為刺激皮膚、粘膜引起的反射。包括： 1、角膜反射：囑被評估者睜眼，眼球向內上方注視，醫生用綿簽毛從一側

11、觸角膜引起迅速閉眼。如在刺激側的眼閉合稱為直接角膜反射；對側眼也閉合稱為間接角膜反射。正常人直接、間接角膜反射均存在。 2、腹壁反射：囑病人仰臥，下肢稍屈曲放松腹肌，以綿簽輕劃腹壁上中下皮膚。 正常受刺激的部位可出現收縮。其反射中樞上腹部為胸髓78節；中腹部為胸髓910節；下腹部為胸髓1112節。 3、提睪反射 ：用竹簽劃大腿內皮膚，出現同側提睪肌收縮，睪丸上提。其中樞為腰髓12節。 4、跖反射 ：被評估者仰臥位，髖、膝關節伸直，醫生左手持被評估者的踝部，右手用鈍竹簽由后向前劃足底外至小趾掌關節處再轉向拇趾側。正常表現為足趾向跖面屈曲(巴氏征陰性)。其中樞為骶髓12節。 5、肛門反射：用大頭針

12、輕劃肛門周圍皮膚，可出現肛門外括約肌收縮。其中樞為骶髓45節。 淺反射減弱或消失見于中樞性或周圍性癱瘓、昏迷、麻醉、深睡 、一歲以內嬰兒。 二、深反射：是刺激骨膜、肌腱引起的反射 。包括： 1、肱二頭肌反射：評估者醫生以左手托住病人屈曲的肘部，且拇指置于肱二頭肌腱上，然后用叩診錘叩打拇指。正常肱二頭肌收縮前臂快速屈曲。其反射中樞位于脊髓頸段56節。肱二頭肌反射 2、肱三頭肌反射：評估者醫生以左手托住病人屈曲的肘部，并囑咐病人前臂置于醫生的前臂上，然后用叩診錘叩打尺骨鷹嘴上方的肱三頭肌腱。正常肱三頭肌收縮前臂伸展。其反射中樞位于脊髓頸段68節。肱三頭肌反射 3、橈骨膜反射：醫生用左手輕托被評估者

13、的腕部，并使腕關節自然下垂，然后以叩診錘叩擊橈骨莖突上方。正常前臂旋前、屈肘。其反射中樞位于脊髓頸段58節。 4、膝腱反射：評估時膝關節自然屈曲，然后以叩診錘叩擊股四頭肌腱。正常小腿伸展。其反射中樞位于腰髓24節。 5、跟腱反射：評估時囑咐病人膝關節屈曲，下肢稍外展旋外，醫生用左手托住病人的足掌，然后以叩診錘叩擊跟腱。正常腓腸肌收縮足向趾面屈曲。其反射中樞位于其反射中樞位于腰髓5節、骶髓12節。 三、病理反射：是指錐體束病損時，大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現的異常反射。1歲半以內的嬰幼兒由于神經系統發育未完善，也可出現這種反射，不屬于病理性。常見的病理反射有： 1、巴彬斯基 (Babi

14、nski）征 ：其評估方法與跖反射相同。陽性為拇趾背伸，其余四指呈扇形張開向跖面屈曲。 2、奧本海姆（Oppenheim）征 ：以拇指、食指自上而下按壓脛骨前緣。陽性同巴氏征。 3、戈登（Gordon）征 ：用手指捏壓腓腸肌。陽性同巴氏征。 4、查多克（Chaddock）征 ：用竹簽劃外踝下方及足背外緣。陽性同巴氏征。 5、霍夫曼（Hoffmann ）征：評估者以左手托住病人腕關節上方，右手食指及中指夾住病人左手中指，然后以拇指彈擊病人左手中指指甲，出現拇指屈曲內收為Hoffmann征陽性。 霍夫曼征 五、腦膜刺激征：是腦膜、神經根受激惹時，刺激脊神經根，牽拉相應肌群，病人出現防御反應的現象。

15、見于各種腦膜炎、蛛網膜下腔出血等。它包括： 1、頸強直 ：病人去枕仰臥，雙下肢伸直，醫生右手置于病人胸前上部，左手托扶病人枕部作被動屈頸運動。頸強直時被動運動有抵抗力，下頜不能觸及胸部。見于各種腦膜炎、蛛網膜下腔出血等。頸強直 2、克匿格（Kernig)征：病人仰臥，一腿伸直，另一腿將髖關節屈曲成90，再用手抬高小腿。正?？蓪⑾リP節伸達135以上。如在135以內有抵抗感，出現疼痛和對側下肢屈曲為克匿格征陽性。Kernig征 3、布魯金斯基（Brudzinski)征 ：病人仰臥，雙下肢自然伸直，評估時一手托住病人枕部，另一手置于病人胸部，然后使頭部被動前屈。如出現雙膝關節和髖關節屈曲為布魯金斯基征陽性。Brudzinski征 六、拉塞格（Lasegue）征：是神經根受刺激的表現。評估時，被評估者仰臥，雙下肢伸直，評估者抬高被評估者一側下肢。正常人伸直下肢時可抬高達70以上。 如抬高小于30即出現由上而下的疼痛為陽性。見于神經根受刺激的情況，如坐骨神經痛、腰椎間盤突出或腰骶神經根炎等。 Lasegue征 1、髕陣攣：病人仰臥，下肢伸直，醫生以拇指和食指按住髕骨上緣，并驟然用力向下急推數次，出現髕骨急速上下運動不止為髕陣攣陽性。見于錐體束損