1、 胃腸道間質瘤（Gastrointestinal Stromal Tumor,GIST）是消化道最常見的間葉源性腫瘤，長期以來因許多混雜有平滑肌纖維或神經束的上皮樣腫瘤被誤診為平滑肌瘤或神經源性腫瘤。1983年Mazur和Clark發現這組腫瘤既無神經源性分化的抗原表達和超微結構，是一種非定向分化的間質瘤，首先提出GIST概念。近年來國內外許多回顧性研究發現既往病理學診斷為“平滑肌瘤”的病例，經病理免疫組化和基因檢測，其中許多屬于間質瘤。國內開始在臨床實踐中引入GIST概念多在1995年以后，而在臨床上的普遍應用只是在近三、四年間。第1頁/共32頁臨床特征GIST發病年齡為1784歲，高峰年齡

2、5565歲，中位年齡57歲，40歲以下少見，10%，但在兒童也有報道，且發生在兒童的病例多為惡性。男女發病比例約1.21。GIST在胃腸道好發部位依次為：胃（60%70%）、小腸（25%35%）、結腸、直腸、闌尾（共計5%）、食管（2%3%）。GIST占胃部腫瘤的1%3%，占小腸腫瘤的20%，占大腸腫瘤的0.2%1%。第2頁/共32頁 GIST的癥狀與腫瘤大小、發生部位、腫瘤與腸壁的關系以及腫瘤的良惡性有關。腫瘤較小（5.5cm, 在腸部4cm; 核分裂像在胃部5/50HF, 在腸道1/50HPF; 腫瘤壞死; 核異型性明顯; 細胞豐富,小上皮樣細胞呈巢狀或腺泡狀排列。 GIST的良惡性判斷

3、良性：無任何惡性指標； 潛在惡性：僅具有一項潛在惡性指標 惡性：具有一項肯定惡性指標。第22頁/共32頁 Amin標準：良性：核分裂5/50HPF,腫瘤5cm；交界性：核分裂5/50HPF，腫瘤5cm；惡性：核分裂5/50HPF，腫瘤大小不限，或浸潤周圍器官。第23頁/共32頁 GIST總結的惡性征象包括：（1）腫瘤浸潤至粘膜固有層及肌層，腫瘤與周圍組織粘連；（2）瘤組織核分裂數，胃間質瘤5/高倍視野，腸間質瘤4/高倍視野；（3）腫瘤直徑，胃間質瘤5cm，腸間質瘤4cm；（4）腫瘤壞死；（5）細胞密集且核異型明顯；（6）非整倍體DNA含量高；增殖細胞核抗原（PCNA）、Ki67（細胞增殖的一種

4、標記）表達增高；（7）侵犯血管；（8）圍繞血管呈簇狀排列；（9）間質瘤生長于小腸者，惡性程度明顯高于胃及結直腸。 第24頁/共32頁 內鏡檢查經常見道的胃腸道黏膜下腫瘤中不少屬于間質瘤，因難于取道活檢，不易判斷其良、惡性。內鏡超聲引導下吸引活組織檢查有助于診斷GIST且可判斷其良、惡性，準確率85.7%。第25頁/共32頁 治療 GIST的處理原則是：對局限性的可切除病變盡可能采取手術切除，尤其是潛在惡性及惡性的GIST更應首選手術切除。 1.手術切除：對間質瘤的治療尤其強調首次、完整切除，切除過程中盡量先切斷靜脈回流通路，預防肝轉移和血行播散。良性GIST：手術切緣距腫瘤邊界23cm；臨界性

5、GIST：擴大范圍切除，不常規清除淋巴結；惡性GIST：需要采用根治性切除。第26頁/共32頁 2.放療由于對周圍臟器的損傷而受到限制。系統化療也沒有一個療效確切的方案，以阿霉素為主的化療，有效率僅為7%。 3.腫瘤分子靶向藥物治療：基于80%85%的存在kit酪氨酸激酶的激活性突變這一發現，開始應用伊馬替尼（格列衛）治療間質瘤。伊馬替尼是一種酪氨酸激酶的選擇性抑制劑，用于治療不能進行手術切除和（或）發生轉移的Kit（CD117）受體陽性的GIST。伊馬替尼的平均客觀起效時間為13周，有報道，大劑量伊馬替尼治療轉移性GIST可獲得無病生存。第27頁/共32頁 預后 GIST的生物學行為有時難以

6、預測。對預后影響最顯著的臨床參數為男性、腫瘤大小和有絲分裂活性，其余預后差的參數包括：部位（胃GIST良性病例多見，而小腸GIST惡性病例多見）GIST的預后，食管最好的，小腸最差 ；囊性變、細胞密度、腫瘤侵入性生長方式、細胞及核的不典型性、上皮樣成分、P53表達、Ki及MIB-1抗原標記指數大于10%、Bcl-2過度表達、Caldesmon（鈣調蛋白）陰性，S-100陽性，表達VEGF（血管內皮生長因子）。 第28頁/共32頁 GIST的臨床行為難測，如1-2cm大小的腫瘤也可發生轉移。惡性GIST總的10年生存率為48%，其中胃的惡性GIST10年生存率為74%，而小腸的惡性GIST僅為17%。 DeMatteo等報道200例惡性GIST總的5年生存率為35%，其中80例經手術完整切除腫瘤后的5年生存率為54%，不能完整切除者平均生存期為12個月。遠處轉移者平均生存時間為19個月，術后局部復發者平均生存12個月。第29頁/共32頁 許多學者采用PCR-SSCP技術分析間葉原性腫瘤均在惡性GIST中檢測到c-kit基因突變；良性GIST則很少檢測到，平滑肌、平滑肌肉瘤則未發現c-kit基因突變。指出c-kit突變可能是GIST惡性變的標志。因此c-kit可能成為臨床評價GIST預后的一個有用的指標。 惡性GIST預后較差，即使完