1、二二、病因病因 病因病因高血壓伴顱內(nèi)小動脈硬化（最常見）；先天性動脈瘤；顱內(nèi)動-靜脈畸形；腦動脈炎及血液病。第1頁/共48頁三三、發(fā)病機制和病理變化發(fā)病機制和病理變化 發(fā)病機制發(fā)病機制高血壓腦內(nèi)A硬化微血管瘤破裂 出血高血壓血管痙攣 壞死、破裂BP 缺血缺氧第2頁/共48頁三三、發(fā)病機制和病理變化發(fā)病機制和病理變化 病理變化病理變化7070腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。的殼核及內(nèi)囊區(qū)。出血出血血腫顱內(nèi)容積 腦疝腦干死亡。腦組織水腫顱內(nèi)壓壓迫第3頁/共48頁四四、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床特點臨床特點多見于50歲以上有高血壓病史者；體力活動或情緒激動時發(fā)病多無前驅(qū)癥狀；起病

2、較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰；血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀。第4頁/共48頁四四、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血殼核出血量 30ml或丘腦數(shù)毫升出血 對側偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲 輕型輕型雙眼球不能向病灶對側同向凝視失語 系豆紋動脈尤其是外側支破裂所致第5頁/共48頁四四、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血殼核出血達30-160ml或丘腦較大量出血 對側偏癱、偏身感覺障礙和偏盲 重型重型高熱、昏迷、瞳孔改變嘔吐咖啡色樣物（應激性潰瘍）丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致 第6頁/共48頁四四、臨

3、床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腦橋出血腦橋出血腦干出血最常見部位。立即昏迷、雙側瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于48小時內(nèi)死亡。 第7頁/共48頁四四、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 小腦出血小腦出血輕者輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點）。重者重者發(fā)病時或發(fā)病后1224小時內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干之故）。 第8頁/共48頁四四、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腦室出血腦室出血輕者輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶癥狀。重者重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓

4、而迅速死亡。第9頁/共48頁四四、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 腦葉出血腦葉出血頂葉出血最常見。頂葉出血最常見。頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。第10頁/共48頁五五、輔助檢查輔助檢查 血常規(guī)血常規(guī)WBC增高。 尿常規(guī)尿常規(guī)蛋白尿及尿糖陽性。 血生化血生化血尿素氮、血糖、血脂增高等。第11頁/共48頁五五、輔助檢查輔助檢查 頭顱頭顱CTCT或或MRIMRI（首選檢查項目）（首選檢查項目）病后立即出現(xiàn)高密度影像。病后立即出現(xiàn)高密度影像。第12頁/共48頁五五、輔助檢查輔助檢查 腦脊液（非常規(guī)檢查）腦脊液（非常

5、規(guī)檢查）外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高。應嚴格掌握適應癥（可誘發(fā)腦疝）。 腦血管造影腦血管造影動脈瘤、血管畸形征像。第13頁/共48頁六六、診斷要點診斷要點 50歲以上高血壓患者 體力活動或情緒激動時突然發(fā)病 迅速出現(xiàn)局灶定位癥狀和全腦癥狀 頭顱CT或MRI呈現(xiàn)高密度影像第14頁/共48頁七七、治療要點治療要點 治療原則治療原則防止再出血；控制腦水腫；降低顱內(nèi)壓；維持機體功能；防止并發(fā)癥。第15頁/共48頁七七、治療要點治療要點 控制血壓控制血壓隨顱內(nèi)壓下降血壓亦降低。血壓高于220/120mmHg時行降壓處理。常用硫酸鎂、速尿等（作用緩和）。應將血壓控制于較平時略高水平應將血壓控制于較

6、平時略高水平急性期急性期血壓血壓驟然下降提示病情危重驟然下降提示病情危重第16頁/共48頁七七、治療要點治療要點 控制腦水腫控制腦水腫20甘露醇、速尿、10復方甘油、地塞米松、10白蛋白。注意甘露醇的致腎衰作用和激素的的致注意甘露醇的致腎衰作用和激素的的致應激性潰瘍作用。應激性潰瘍作用。第17頁/共48頁七七、治療要點治療要點 應用止血和凝血藥物應用止血和凝血藥物對高血壓性腦出血無效，凝血障礙性疾病所致必須應用。6氨基己酸、安絡血等。H2RA、冰鹽水內(nèi)加去甲腎上腺素等。 手術治療手術治療開顱血腫清除術；腦室引流術 等。 第18頁/共48頁八八、護理評估護理評估 病史病史高危因素、誘因、局灶和全

7、腦癥狀、CT所見。 身體評估身體評估肢體肌力、肌張力、血壓、瞳孔、神志。 輔助檢查輔助檢查頭顱CT或MRI。第19頁/共48頁九九、常用護理診斷常用護理診斷 意識障礙意識障礙與腦出血有關。 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥腦疝。 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥消化道出血。第20頁/共48頁十十、護理目標護理目標 意識障礙意識障礙未進一步加重且神志漸恢復正常。 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥住院期間未發(fā)生腦疝或消化道出血或出現(xiàn)時被及時發(fā)現(xiàn)并得到有效處理。第21頁/共48頁十一十一、護理措施護理措施 意識障礙意識障礙密切觀察病情變化；急性期絕對臥床休息并減少各種刺激；飲食護理；生活護理；吸氧、保持呼吸道通暢；遵醫(yī)囑用藥并加強護理

8、。第22頁/共48頁十一十一、護理措施護理措施 潛在并發(fā)癥腦疝潛在并發(fā)癥腦疝密切觀察病情；迅速建立靜脈通道并遵醫(yī)囑應用降顱壓藥物；控制液體入量和速度；加強安全護理以防窒息。 潛在并發(fā)癥消化道出血潛在并發(fā)癥消化道出血密切觀察病情；避免誘因；快速建立靜脈通道并予補充血容量和糾正酸中毒。第23頁/共48頁十二十二、護理評價護理評價 病人意識障礙無加重且神志漸清晰 未發(fā)生腦疝和消化道出血或發(fā)生時被及時發(fā)現(xiàn)并得到有效處理第24頁/共48頁十三十三、其他護理診斷其他護理診斷 生活自理缺陷生活自理缺陷與肢體癱瘓有關。 有皮膚完整性受損的危險有皮膚完整性受損的危險與意識障礙和肢體癱瘓致長期臥床有關。 有廢用綜

9、合征的危險有廢用綜合征的危險與意識和運動障礙及長期臥床有關。第25頁/共48頁十四十四、保健指導保健指導 病人及及家屬積極配合治療的重要性 情緒對疾病的影響 飲食習慣和個人嗜好對疾病的影響 遵醫(yī)囑用藥的意義 定期復診和及時就診的指征第26頁/共48頁蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血第27頁/共48頁一、概一、概 念念 珠網(wǎng)膜下腔出血珠網(wǎng)膜下腔出血 （subarachnoid hemorrhage，SAH）各種病因?qū)е履X底部或腦及脊髓表面血管自發(fā)性破裂，血液直接流入珠網(wǎng)膜下腔。又稱原發(fā)性SAH。腦出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛網(wǎng)膜下腔稱繼發(fā)性SAH。 第28頁/共48頁二二、病因和發(fā)病機制病

10、因和發(fā)病機制 病因病因先天性動脈瘤（最常見）、腦血管畸形、高血壓動脈硬化性動脈瘤、腦底異常血管網(wǎng)病（moyamoya病）、感染性腦動脈炎、顱內(nèi)腫瘤、結締組織疾病、血液病。第29頁/共48頁二二、病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 發(fā)病機制發(fā)病機制動脈瘤和動靜脈畸形管壁薄弱 血管破裂蛛網(wǎng)膜下腔血液血液血壓驟升和飲酒血壓驟升和飲酒第30頁/共48頁三、病三、病 理理 顱內(nèi)容物增加致顱內(nèi)壓增高 血液刺激腦膜致劇烈頭痛和腦膜刺激征 血液刺激丘腦下部和腦干致高血壓和心律紊亂 血細胞分解釋放5- -羥色胺及內(nèi)皮素和緩激肽等致腦動脈痙攣甚至腦梗死第31頁/共48頁四四、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床特點臨床特點可見于各年

11、齡組；多有明顯誘因而無前驅(qū)癥狀；劇烈頭痛及嘔吐和腦膜刺激征陽性；眼底玻璃體膜下片狀出血和血性CSF；發(fā)病后23天低到高熱。 第32頁/共48頁四四、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥再出血并發(fā)癥再出血蛛網(wǎng)膜下腔出的血致命性并發(fā)癥。蛛網(wǎng)膜下腔出的血致命性并發(fā)癥。出血破裂口修復尚未完好而誘因存在；多見于起病4W內(nèi)且尤以第2W最多；癥狀和體征又復出現(xiàn)或加重；CT和CSF檢查提示新的出血。 第33頁/共48頁四四、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 并發(fā)癥腦血管痙攣并發(fā)癥腦血管痙攣死亡和傷殘的重要原因死亡和傷殘的重要原因。系血凝塊對血管的直接刺激。早發(fā)性（出血后，歷時數(shù)十分至數(shù)小時 ）；遲發(fā)性（出血后415天，可繼發(fā)腦梗死）；意

12、識障礙和局灶神經(jīng)體征如偏癱等。 第34頁/共48頁五、實驗室及其他檢查五、實驗室及其他檢查 頭顱頭顱CTCT（首選）（首選）蛛網(wǎng)膜下腔出現(xiàn)高密度影像。 腦脊液腦脊液（非首選和必檢項目非首選和必檢項目） CSF呈血性。 腦血管造影腦血管造影確定動脈瘤和血管畸形位置。第35頁/共48頁六、診斷要點六、診斷要點 三方面資料三方面資料突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐、腦膜刺激征陽性、伴或不伴意識障礙；無局灶性神經(jīng)缺損體征；CSF呈均勻血性、壓力增高；眼底檢查見玻璃體膜下出血；CT示珠網(wǎng)膜下腔高密度影像。 第36頁/共48頁七、治療要點七、治療要點 一般治療一般治療絕對臥床46W；避免一切可致血壓及顱內(nèi)壓增高的

13、誘因（用力排便、咳嗽、情緒激動等）；煩躁不安者給予鎮(zhèn)靜劑；心電監(jiān)護；保持呼吸道通暢、降溫、維持水電解質(zhì)平衡、防止褥瘡等。第37頁/共48頁七、治療要點七、治療要點 脫水降顱壓脫水降顱壓20甘露醇、速尿、白蛋白、復方甘油等。 防止再出血（止血）防止再出血（止血）6氨基乙酸（EACA）、立止血、止血敏、止血防酸（PAMBA）、vitK3等。 防治腦血管痙攣防治腦血管痙攣Ca+桔抗劑：尼莫地平、尼群地平等。第38頁/共48頁七、治療要點七、治療要點 其他療法其他療法腰穿放出腦脊液10-20ml次，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛。有誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危險性。 手術治療手術治療去除病因、及時止血、預防

14、再出血及血管痙攣、防止復發(fā)。在發(fā)病后2472小時進行。第39頁/共48頁八、護理評估八、護理評估 病史病史發(fā)病時間、相關誘因、癥狀體征和心理反應。 身體評估身體評估意識狀態(tài)、定位體征和腦膜刺激征。 實驗室及輔助檢查實驗室及輔助檢查頭顱CT及CSF變化。第40頁/共48頁九、常用護理診斷九、常用護理診斷 疼痛疼痛與出血致顱內(nèi)壓增高有關。 生活自理缺陷生活自理缺陷與需絕對臥床有關。 知識缺乏知識缺乏缺乏與疾病相關的知識。 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥再出血、腦梗死、腦疝。第41頁/共48頁十、護理目標十、護理目標 疼痛減輕 生活需要得到滿足 未發(fā)生再出血等潛在并發(fā)癥 獲得疾病的相關知識并積極配合護理 第4

15、2頁/共48頁十一、護理措施十一、護理措施 頭痛頭痛向病人解釋頭痛的原因；告知病人及家屬絕對臥床休息和嚴格限制探視的重要性；告知病人情緒與疾病的關系并教會病人放松情緒的方法；遵醫(yī)囑用藥并加強護理。 生活自理缺陷生活自理缺陷加強生活護理；動員社會支持系統(tǒng)參與護理。第43頁/共48頁十一、護理措施十一、護理措施 知識缺乏知識缺乏告知病人和家屬與疾病相關的治療、護理和預防保健知識。 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥再出血、腦梗死、腦疝。密切觀察病情；及時發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)的異常并告知醫(yī)生；準備和搶救和器材和藥品。第44頁/共48頁十二、護理評價十二、護理評價 病人舒適感增加 病人生活需要得到滿足 病人住院期間未發(fā)生各種并發(fā)癥 病人和家屬獲得疾病的相關知識