1、臨床輸血的關鍵環節和過程控制管理廣州血液中心 田兆嵩東莞市中心血站 劉赴平1Contents輸血所面臨的風險及控制措施1臨床輸血管理制度要點說明2急診輸血管理制度要點說明3Rh(D)陰性患者輸血管理制度要點說明4采集血標本面臨的風險及控制措施5血標本的驗收、交接和保存面臨的風險及控制措施6輸血前檢驗面臨的風險及控制措施72相容性輸血面臨的風險及控制措施8書寫配血單、發血面臨的風險及控制措施9護士執行輸血面臨的風險及控制措施10護士執行輸血管理制度要點說明11臨床輸血主要步驟及關鍵控制點123輸血所面臨的風險及控制措施選擇的血液不適用于患者風險出現輸血不良反響或經血傳播的疾病因無同型血輸注而延誤

2、治療，導致患者死亡4輸血所面臨的風險及控制措施制訂并執行?臨床輸血管理制度?TextTextText輸血前告知談話并簽定?輸血治療同意書?制訂并執行?急診輸血管理制度?正確填寫?臨床輸血申請單?制訂并執行?Rh(D)陰性患者輸血管理制度?科學合理地選擇血液制品過程控制措施5?臨床輸血管理制度?要點說明做好用血計劃，庫存血量是全月用血總量的 1/41/8，血型按O、A、B、AB大約3：3：3：1比例貯備(庫存基本量)受血者必須在輸血前做ALT、HBsAg、抗-HCV、抗-HIV1/2、梅毒等檢查，結果貼病歷中急診輸血患者應在輸血前留取血標本待查，準確記錄抽取標本日期及時間，輸血申請單上注明“結果

3、待報”，檢驗報告出來后入病歷急性失血伴低血容量患者應選用晶體液或膠體液補充血容量，Hb100g/L可以不輸紅細胞6?臨床輸血管理制度?要點凡申請少量血（50mL或100mL），大量血（超過2000mL），保存期短（7天內）的血，特殊血液成分（如Rh陰性血或冰凍紅細胞）至少于輸血前23天送交申請單，以便向血站預約（急診例外）輸血申請單應填寫完整，字跡易辨認，凡資料不全，特別是缺乏輸血史，已婚女患者缺乏妊娠史或無上級醫師簽字的申請單應退回臨床科室補上，不得遷就申請用血由經治醫師逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫師簽名，連同血標本于至少預定輸血日期前1天送血庫7?臨床輸血管理制度?要點臨床上一次用血或

4、備血超過2000mL時要履行報批手續對1名患者一次申請輸用全血1000mL或1名患者當日累計用血量超過2000mL（主要指全血和紅細胞），再需要輸血建議也要履行報批手續輸血前應由經治醫師向患者或家屬說明同種異體輸血有可能引起輸血不良反應和經血傳播疾病，征得同意后在輸血治療同意書上簽名，入病歷發熱患者需要輸血時應將體溫降至38以下方能輸血術前自身貯血，親友互助獻血等執行臨床輸血技術規范有關規定8?急診輸血管理制度?要點急診輸血是指為挽救患者生命，贏得手術及其他治療時間而必須施行的緊急輸血急診輸血應盡快建立靜脈通路，最好靜脈插管，同時采集配血用的血標本有多名醫護人員處理一批創傷患者時應指定1名醫生

5、負責血液申請并與血庫聯絡。每位患者的血標本及申請單應有唯一性編號.9?急診輸血管理制度?要點在短時間內發出了另外1份針對同一名患者的輸血申請單，應使用與第一份申請單和血標本上相同的標識編號急性失血患者應首先用液體復蘇先晶后膠，補液擴容后收縮壓如能維持在10.66KPa80mmHg左右可暫時不輸血對于那些低血壓急需手術的患者應盡快送手術室，手術室是給創傷患者輸血的理想場所.10?急診輸血管理制度?要點急診輸血時應盡快將輸血申請單及血標本送血庫，并在申請單右上方標明“緊急”或“火急”字樣，禁止口頭醫囑申請用血血庫在接到申請單及血標本后，如病情火急且又不知患者血型情況下，應在10分鐘之內發出第一袋未

6、經交叉配血的O型紅細胞O型紅細胞必須正反定型相符，并在血袋上標明發血時尚未完成交叉配血試驗此后，盡快鑒定供、受血者血型并根據臨床需要發出經交叉配血完全相合的血液11?急診輸血管理制度?要點在未知患者Rh(D)血型的情況下，對于有生育能力的女性（包括女童）不輕易發給Rh(D)陽性O型紅細胞如同型血液及其成分的貯存量不能滿足緊急輸血的需要，建議按表1原那么進行相容性輸血12表1 急診輸血原那么受血者血 型Title紅細胞血漿及冷沉淀首選次選 三選 首選 次選AAO無AABBBO無BABOO無無 OA、B或ABABABA或BOAB無13?急診輸血管理制度?要點按上述相容性輸血，受血者必須接受ABO血

7、型配合的紅細胞（主側配血相合），不要輸全血在進行相容性輸血的同時，應及時與血站聯系，盡快供給與患者同型相合的血液14?Rh(D)陰性患者輸血管理制度?要點Rh(D)陰性患者輸血擇期手術或平診Rh(D)陰性患者需要輸血時，要求提前3天申請并向血站預約，盡可能輸注Rh(D)陰性血患者為Rh(D)陰性，沒有檢測到抗-D，如需緊急輸血又無同型血時，男性患者及無生育能力的婦女可輸Rh(D)陽性血，但應向患者家屬說明并征得同意患者為Rh(D)陰性，又是有生育能力的婦女，但一時找不到Rh(D)陰性血，不立即輸血會危及患者生命，此時應本著搶救生命第一的原那么，先輸Rh(D)陽性血搶救盡管血小板外表無D抗原，但

8、血小板制品中有一定量的紅細胞可使患者致敏，故Rh(D)陰性生育期的女性患者包括女童應輸Rh(D)陰性血小板Rh(D)陰性男性患者和無生育能力的女性患者，只要體內無抗-D可輸Rh(D)陽性血小板患者為Rh(D)陰性，體內雖未檢測到抗-D，但患者是有生育能力的婦女包括女童，最好輸注Rh(D)陰性血15?Rh(D)陰性患者輸血管理制度?要點由于Rh(D)陰性冰凍紅細胞在使用前需要洗滌脫甘油，而且洗滌的速度很慢，故要提前預約Rh(D)陰性患者需要輸注血漿及冷沉淀時， Rh(D)血型可忽略。因為新鮮冰凍血漿及冷沉淀中雖有少量紅細胞基質，但與完整的紅細胞相比免疫原性很弱，女性患者輸注也無風險Rh(D)陰性

9、紅細胞在4條件下只能保存35天，在過期前沒有用于Rh(D)陰性患者，為避免浪費可輸給Rh(D)陽性患者，無任何風險16采集血標本面臨的風險及控制措施未認真核對受血者身份找錯人風險采錯血標本一位護士同時采集兩位或兩位以上患者的血標本，將血樣注入到錯誤的試管中采血標本的方法錯誤從輸液管中直接獲取血標本，標本被嚴重稀釋17采集血標本面臨的風險及控制措施血標本量少、溶血風險血標本的標簽模糊不清，信息過于簡單，貼錯等非醫護人員送標本有風險某醫院曾發生血標本在送的途中灑了，用別人的血來代替而造成輸錯血的教訓18采集血標本面臨的風險及控制措施1制訂并嚴格執行血標本的采集與送檢管理制度2防止血標本張冠李戴的最

10、有效的方法是給每位患者配戴腕環或腕帶（腕帶上有患者重要信息）3采集血標本之前需仔細核對臨床輸血申請單與患者腕帶資料是否一致，二者有矛盾不得采集血標本過程控制措施19采集血標本面臨的風險及控制措施1采集血標本時呼喚患者姓名、核對床號和床頭卡缺乏為據。國外強調核對患者出生日期輸血申請單上有出生日期這一項，而不是年齡2采血后必須在離開床邊之前在試管上貼上標簽過程控制措施20血標本無標簽或填寫不清、信息過于簡單例如只有患者的姓不收采集血標本面臨的風險及控制措施血庫要做到血標本八不收血標本申請單所填工程不符不收血標本量少于3mL不收血標本被稀釋不收從輸液管中獲取血標本應以生理鹽水沖注，并將先抽取的5mL

11、血液棄去血標本溶血不收溶血性疾病例外，為了防止對溶血結果誤判為陰性，建議反定型及交叉配血的細胞中參加EDTA溶液。由于EDTA能夠螯合補體激活所需的Mg2+和Ca2+，故可阻斷補體活化引起的紅細胞破壞，即溶血用肝素治療者的血標本未用魚精蛋白對抗使之凝結不收非醫護人員送標本不收護工送標本需要經過培訓并授權，禁止閑雜人員送標本用右旋糖酐等大分子物質治療后采集的血標本未作標記說明不收如已標記說明應將細胞洗滌21血標本的驗收、交接和保存面臨的風險及控制措施血標本搞錯風險血標本喪失血標本不符合要求血標本在放置期間長菌22血標本的驗收、交接和保存面臨的風險及控制措施1制訂并嚴格執行?血標本的采集與送檢管理

12、制度?2制訂并嚴格執行?工作環節交接制度?過程控制措施血庫工作人員與送檢醫護人員要逐項核對?輸血申請單?和受血者血標本標簽血標本來源不明應重新采集受血者的血標本必須是輸血前3天之內的，或者能代表患者當前免疫學狀態血標本符合要求后，血庫工作人員與送檢醫護人員雙方在血標本登記本上簽名確認如不能及時配血，血庫工作人員應盡快將血標本放入4冰箱保存以防止長菌23輸血前檢驗面臨的風險及控制措施定錯ABO和Rh(D)血型風險漏檢ABO以外的不規那么抗體24采集血標本面臨的風險及控制措施1嚴格執行ABO和Rh(D)血型鑒定操作規程2嚴格執行紅細胞抗體篩選、鑒定操作規程3制訂并執行交叉配血管理制度和交叉配血操作

13、規程過程控制措施25采集血標本面臨的風險及控制措施目前普遍認為血標本要能代表患者當前的免疫學狀態;如果患者最近的紅細胞輸注發生于24小時之前，現在又要輸注紅細胞，最好重新采集一份血標本進行交叉配血試驗;重新采集血標本的原因是患者接受供者紅細胞后受到免疫刺激，可迅速產生針對供者紅細胞的抗體。因此，為確保患者始終接受配合的血液，新鮮的血標本非常必要;患者需反復輸血不必每天采集血標本，但應每隔3天進行一次抗體篩選，隨時了解是否有新的不規那么抗體產生;要堅持對受血者和獻血者進行正反定型反定型對ABO亞型的發現特別有幫助，并常規檢查患者RhD血型;血型鑒定正確無誤前方可進行交叉配血試驗;國外認為抗體篩選

14、是檢測紅細胞不規那么抗體最可靠、最敏感的方法。不做抗體篩選試驗，只做交叉配血是不允許的;26采集血標本面臨的風險及控制措施因為紅細胞抗原與血型的表型密切相關，如純合子Jka/ Jka個體紅細胞上的Jka抗原明顯高于雜合子Jka / Jkb紅細胞，所以用篩選紅細胞進行抗體篩選比交叉配血敏感篩選細胞是純合子基因所表達的抗原，商品化的產品;國外認為用受血者血清與獻血者紅細胞進行嚴格的交叉配血抗球蛋白法并不能平安有效地檢測出不相合的血液，強調抗體篩選比交叉配血更為重要;抗體篩選試驗用的篩選細胞一定要保存在4冰箱中，以防紅細胞上的抗原喪失;血型鑒定要防止人為過失，如試劑失效或污染，操作中加錯樣本或試劑，

15、離心速度缺乏或過度，細胞與血清比例不當等;血型鑒定和交叉配血試驗從頭到尾應該由一個人操作;血型鑒定和交叉配血試驗要有復核制度。實驗中由兩人互相核對，一人當班時，操作完畢后自己復核。建議在報告單上蓋上“已復核印章，簽上全名方可發出報告。27相容性輸血面臨的風險及控制措施緊急情況下同型血不能滿足臨床需要，不輸血會危及患者生命可能遭患者家屬投訴風險相容性輸血在?臨床輸血技術標準?中無明確規定，血庫不敢執行，不及時輸血又遭醫生抱怨，進退兩難相容性輸血得不到醫生和患者家屬的認同相容性輸血，尤其是輸全血后改回輸注同型全血可能造成的溶血反響28相容性輸血面臨的風險及控制措施1制訂并執行急診輸血管理制度2制訂

16、并執行Rh(D)陰性患者輸血管理制度3相容性輸血堅持輸注ABO血型配合的紅細胞不輸全血，改回同型輸血仍應用紅細胞一般不會發生溶血反響，因為現在使用的紅細胞中含血漿量很少過程控制措施4相容性輸血既有搶救成功的病例，也有充分的科學依據。如不采取急診輸血措施，面臨的風險可能更大29書寫配血單、發血面臨的風險及控制措施配血報告單書寫不標準風險配血報告單填寫錯誤發血發生錯誤30書寫配血單、發血面臨的風險及控制措施過程控制措施制訂并執行?血液入庫、貯存、發放制度?制訂并執行?交叉配血管理制度?配血試驗完成后先填寫登記本，后填寫報告單，并要復核配血合格后，由醫護人員到血庫取血，不得由患者家屬取血發血者與取血

17、者必須進行“三查七對一確認，準確無誤后，取血者在?血液出庫記錄本?上簽上全名，方可將血液發出制訂并執行?工作環節交接制度?31書寫配血單、發血面臨的風險及控制措施三查一查血標本二查血袋三查配血報告單32書寫配血單、發血面臨的風險及控制措施一對血型二對姓名三對性別四對床號五對病案號六對?臨床輸血申請單?七對診斷七對一確認：最后確認患者血型與配血報告單上的血型是否相符33書寫配血單、發血面臨的風險及控制措施血袋有破損、漏血不發標簽破損，字跡不清不發血液中有明顯凝塊不發血液要做到八不發血漿呈乳糜狀或暗紅色不發血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒不發全血未搖動時，血漿層與紅細胞層的界面不清或交界面上出現

18、溶血不發紅細胞呈紫紅色不發血液超過保存期不發34護士執行輸血面臨的風險及控制措施未認真核對受血者身份找錯人風險拿錯血同一病區在同一天有2名以上患者需要輸血時血液在室溫下放置太久，導致細菌污染或某些成分喪失功能血液成分的輸注方法不當，使其療效大為降低出現嚴重輸血不良反響35護士執行輸血面臨的風險及控制措施1制訂并執行護士執行輸血管理制度2加強輸血患者的監測，認真做好護理記錄過程控制措施36?護士執行輸血管理制度?要點說明輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋及血液顏色，準確無誤方可輸血輸血時，由兩名醫護人員帶病歷到床旁核對患者資料，確認與配血報告單相符，再次核對血液，

19、用符合標準的輸血器進行輸血取回的血液應盡快輸注，不得自行貯血。血液發出后原那么上不能退回，如因故未能及時輸注，應將血液制品貯存在正確的溫度下。血液離開冰箱超過30分鐘，有任何跡象說明血袋已被翻開過或有任何溶血現象應當報廢。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，防止劇烈震蕩。血液內不得參加其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水37?護士執行輸血管理制度?要點說明輸血前用生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同獻血者的血液時，前一袋血輸盡后，用生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。連續進行血液成分輸注時，輸血器應至少每12小時更換一次輸血過程應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸

20、血不良反響，如出現異常按?輸血不良反響處理制度?處理38?護士執行輸血管理制度?要點說明輸血的時間限制全血或紅細胞應該在離開冰箱后30分鐘內開始輸注，一袋血要在4小時內輸注完畢室內溫度過高要適當縮短時間血小板 收到后盡快輸注，每袋血小板要在20分鐘內輸完新鮮冰凍血漿和冷沉淀融化后盡快輸注，要以患者可以耐受的較快速度輸注。一般200mL血漿在20分鐘內輸完，一單位冷沉淀在10分鐘之內輸完39?護士執行輸血管理制度?要點說明血液加溫問題一般輸血不需加溫。如輸血量較大，可加溫輸血的肢體以消除靜脈痙攣。需要加溫的情況為：大量快速輸血 成人大于50mLkgh，兒童大于15mL kgh 嬰兒換血患者體內有

21、強冷凝集素血液加溫應在專用血液加溫器中進行，不得在裝有熱水的容器中加溫40?護士執行輸血管理制度?要點說明輸血患者的監測對每袋輸注的血液應在輸血開始前，輸血開始時，輸血開始后15分鐘，輸血過程中每小時，輸血結束后4小時對患者進行監測重點放在輸血開始后的最初15分鐘監測指標為患者一般情況、體溫、脈搏、呼吸速率、血壓、體液平衡情況輸血完畢應認真做好護理記錄41病例討論一王某，女，44歲，因乳腺癌1年前行根治術。手術期間患者輸A型全血400mL，無不良反響。術后曾化療8次。此次入院進行第9次化療。血常規：紅細胞4.121012/L，血紅蛋白125g/L，白細胞3.3 109/L，血小板60 109/

22、L。42病例討論一 血型：“A。因白細胞和血小板偏低，為了能順利進行第9次化療，給患者輸當天新鮮全血400mL，輸血過程中無任何反響。化療順利。輸血后第7天血紅蛋白降為90g/L。再輸新鮮全血400mL，輸后約20min，患者覺腰痛，繼而出現畏寒、頭痛、惡心、體溫39，尿呈醬油樣。經及時搶救，患者轉危為安。43病例討論一復查血型及交叉配血試驗患者血型：“A(CCDee)供者血型：“A(CCDEe)交叉配血試驗：鹽水介質不發生凝集反響抗球蛋白和酶介質中，主側發生強凝集反響，次側無凝集反響44病例討論一抗體鑒定：患者血清中存在抗E抗體，效價：512。問題：該患者是什么輸血反響？診療過程中有哪些失誤

23、？ 45病例討論二 患者女，李芝，39歲，農民，因子宮肌瘤行子宮次全切除術。術前定血型為A型。Hb110g/L。術中失血約400mL，手術結束時輸A型新鮮全血400mL。輸完血后，回病房約10分鐘，患者寒戰、腰痛、發熱39，1.5小時后排出醬油色尿，手術切口滲血不止，即按急性溶血反響治療，再次核定血型為B型。2天后出現急性腎功能衰竭。3天后，死于轉院途中。46病例討論二問題：該患者是什么輸血不良反響？本例應吸取什么教訓？47病例討論二調查發現 醫護人員誤將39歲看成39床，錯用39床的血標本測定血型并作配血試驗。39床血型為A型，女，李蘭。實際上，患者為28床，血型為B型。48病例討論三患者男

24、，36歲，診斷為急性粒細胞白血病。大劑量化療使患者出現全血細胞減少，需要屢次輸注紅細胞和血小板。有一次輸入1單位機采血小板之后15分鐘出現發熱和寒戰，2小時后發生休克，高熱40，面部潮紅，皮膚粘膜充血。6小時后出現痙攣性腹痛伴腹瀉，全身肌肉酸痛。經積極搶救無效，3天后死于急性腎功能衰竭。49病例討論三進一步檢查： 血小板輸注后抽取患者血液作4次血培養，其中2次見產氣莢膜梭狀芽孢桿菌生長。血袋剩余血也培養出產氣莢膜梭狀芽孢桿菌，所用血小板為超過保存期5天6小時。50病例討論三問題：該患者是什么輸血不良反響？如何預防？51Thank You !52jUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkV

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