1、多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)中山大學附屬一院急診科 李玉杰第一局部定義概念及其演變定義 指嚴重創傷、嚴重感染、大面積燒傷、外科大手術和病理產科等原發病發生 24 小時后，同時或序貫發生兩個或以上臟器功能障礙以至衰竭，不能維持內環境穩定的臨床綜合征多個臟器衰竭=MODS?慢性病終末期 出現臟器功能衰竭病因學不相關的疾病 同時發生臟器功能衰竭單一器官衰竭循環系統：休克急性腎衰竭急性呼吸衰竭 *疾病過程中，功能最脆弱的器官最早發生衰竭，臨床醫學的進步，對單一器官衰竭的救治積累了經驗。 *新的挑戰演變31977 Eisema

2、n 不同原發疾病導致的多個器官相繼發生功能衰竭的綜合征multiple organ failure, MOF多器官功能衰竭 概念和診斷標準Eiseman B, et al. Surg Gynecol Obstet, 1977,144(5):323演變41989 Bone感染引起的全身反響sepsis syndrome 全身感染綜合征揭示了MOF 發病過程中的病理生理特征Bone RC, et al. Crit Care Med,1989,17(3):387 MODS*1991 ACCP / SCCMMODS 動態，演變，連續 dysfunction failure 終末期 早期干預SIRS (

3、systemic inflammatory response syndrome)全身炎性反響綜合征*1995 全國危重病急救醫學會議MODS 病情分期診斷，嚴重程度評分損傷應激 SIRS MODS MOF注意點1.原發的致病因素是急性的，繼發的受損器官遠離原發損害部位2.原發損害和MODS有時間間隔24 hr3.受損器官原來功能根本正常4.各受損器官功能損害程度可以不同步第二局部發病機制失控的炎性反響多種因素感染性 嚴重感染非感染性 創傷，燒傷，休克，胰腺炎， 再灌注損傷等SIRS 失控的SIRS MODS細胞因子和炎性介質的過度釋放免疫細胞: 嗜中性細胞, 巨噬細胞, 內皮細胞細胞因子: T

4、NF-, IL-1, IL-6, IL-8, PAF炎性介質: 補體激活產物 C5a , 白三烯, 氧自由基, 脂過氧化物, 環氧化酶產物, 蛋白水解酶, 緩激肽, 組織胺, 5 HTSIRS：誘導階段，細胞因子合成階段，細胞因子級聯反響階段 繼發性炎性介質導致細胞損傷細胞膜和細胞器損害，血管損傷腸道細菌和內毒素的移位生理環境：細菌庫，內毒素庫免疫器官：淋巴細胞，淋巴結，枯否細胞腸缺血、缺氧、再灌注損傷、營養障礙屏障功能減弱,免疫功能抑制細菌和內毒素經腸壁/門靜脈/肝進入體循環刺激有關免疫組織釋放細胞因子和炎性介質“始動器官 “擴增器微循環障礙與缺血再灌注創傷, 出血, 感染 休克 微循環障礙

5、內毒素, 細胞因子, 炎癥介質,再灌注氧自由基交感神經/ 緩激肽失衡 血管擴張血管活性物質, 酸中毒 通透性增強紅細胞剛性增加 聚集白細胞數量增加,活性增強內皮細胞損害,黏附分子表達增強 黏附微循環阻塞細胞代謝障礙中心環節 能量合成/ 消耗失衡*PG，腺苷，組胺，緩激肽，NO血管擴張低灌注，缺氧酸中毒 ATP 合成障礙*神經內分泌改變兒茶酚胺，皮質激素，胰高糖素，IR 高分解代謝蛋白質消耗體重降低，貧血，水腫，淋巴細胞和免疫球蛋白水平下降心、肺、肝、腎、腦功能損害凝血功能異常血液系統：靶器官和病理根底組織損傷 III+VIILPS,TNF-, IL-1 直接激活內皮損傷，膠原暴露 EC、WBC

6、 黏附凝血功能異常/DIC微循環障礙組織器官損害細胞凋亡的異常 *低灌注，再灌注，毒素，皮質激素，氧化物，自由基， HSK，炎性因子TNF-等 促進細胞凋亡不同研究模型、病例、細胞結果不同免疫細胞 增加或減少不定 調控細胞 T細胞、巨噬細胞 加速 雙相調節 效應細胞 PMN、EC 延遲炎性因子/IL-10靶器官細胞 加速 器官功能障礙相關基因 p53,c-myc / bcl-2自由基損傷缺血再灌注 自由基生成增加消耗抗氧化劑VC，VE氧化、過氧化、脂質過氧化自由基連鎖反響加劇蛋白、酶、膜損害CARScompensatory anti-inflammatory responsesyndrome代

7、償性抗炎反響綜合征炎性介質 / 抗炎介質失衡 糖皮質激素, PGE2, PGI2, IL-4, IL-10, TGF- 抑制抗原遞呈, 抑制細胞因子產生免疫功能廣泛受抑制, 對感染高度易感MARSCARS+SIRS mixed antagonist response syndrome混合性拮抗反響綜合征CARS期的病人表現SIRS特征“二次打擊學說biphasic strike / 雙相預激學說 *首次打擊 嚴重創傷、燒傷、休克、嚴重感染、大手術、缺血再灌注、大量輸血 自穩態失衡，激活狀態*二次打擊 感染、缺氧、組織壞死、細菌移位失控的SIRS，產生細胞因子和炎性介質激活補體、凝血、纖溶 瀑布

8、效應cascade effectMODS過程1同源性：病因作用下多個器官同時發生功能 不全 / 衰竭序貫性：病因作用下，MODS發生相繼出現SIRS和MODS過程21. 局限性炎癥反響local response2. 有限全身炎癥反響initial systemic response3. 失控性全身炎癥反響SIRS4. 過度免疫抑制CARS5. 失代償性炎性反響綜合征MARSSIRS/CARS/MARS MODS MOF第三局部臨床表現臨床表現原發疾病的表現受損系統器官功能障礙/衰竭的表現第四局部診 斷MODS的分類原發性：明確的損傷直接引起器官功能障礙 肺挫傷 急性呼衰 橫紋肌溶解 急性腎衰

9、 大量輸血 凝血功能障礙繼發性：非損傷的直接后果 與SIRS有關診斷依據* 誘發因素：復蘇不充分/延遲復蘇，嚴重創傷、休克、持續存在的感染病灶，根底臟器功能失調，高齡，大量反復輸血，壞死組織存留，外科意外，糖尿病，惡性腫瘤，產科意外，營養不良* SIRS，CARS，MODS，MOFSIRS1. 體溫 T 38 / 90 bpm3. 呼吸 R 20 bpm / PaCO2 12109 / L / 10 %符合2項或以上ACCP/SCCM 1991CARS外周血蛋核細胞HLA-DR表達 176.8 mol/L或升高1倍肝功能 血清膽紅素 34.2mol/L, ALT 2倍以上消化道 上消化道出血,

10、 應激性潰瘍 24小時輸血 400 mL Fry 1980MODS和MOF1器官或系統 功能障礙 功能衰竭肺 低氧血癥需機械 進行性ARDS 呼吸支持 3-5天 PEEP10 cm H2O FiO2 0.50肝 血清膽紅素 臨床黃疸 34-50mol/L 膽紅素 AST,ALT正常2倍 272mol/L腎 少尿177mol / LMODS和MOF2器官或系統 功能障礙 功能衰竭胃腸 腹脹不能飲食5天 應激性潰瘍需輸血血液 PT/APTT 25 % DIC PLT 8 109 / L CNS 意識混亂, 進行性昏迷 定向力障礙 心血管 EF降低 心血管對正性肌力 CI 300 226-300 1

11、51-225 76-150 75腎臟(SCr)mol/L100 101-200 201-350 351-500 500肝臟(血膽紅素mol/L 20 21-60 61-120 121-240 240心血管(PAR) 10.0 10.1-15.0 15.1-20.0 20.1-30.0 30.0血液(PLT)109/L 120 81-120 51-80 21-50 20神經系統(GCS) 15 13-14 10-12 7-9 6PAR=HR*CVP/MAP中國標準? MODS病情分期診斷及嚴重程度評分標準? 全國危重病學術會議 1995MODS中國標準1外周循環 *無血容量缺乏: MAP=60m

12、mHg;尿量=40mL/h;低血壓時間持續4h以上 1 *無血容量缺乏: 50mmHg MAP 尿量20mL/h; 肢端冷或暖; 無意識障礙 2 *無血容量缺乏：MAP50mmHg; 尿量20mL/h; 肢端濕冷或暖; 多有意識恍惚 3心 *心動過速; 體溫升高1, 心率升高1520 bpm;心肌酶正常 1 *心動過速;心肌酶(CPK, GOT, LDH)異常 2 *VT, VF, - A-V B, CA 3 MODS中國標準2肺 *RR 2025 次/min; 吸空氣 60 mmHg PaO2 300 mmHg; P(A-a)DO2(FiO21.0) : 2550mmHg; X線胸片正常(具

13、備5項中的3項即可確診) 1 *RR 28 次/min; 吸空氣 50 mmHg PaO2 60 mmHg；PaCO2 35 mmHg; 200 mmHg OI 300 mmHg; 100 mmHg P(A-a) DO2(FiO21.0) 200 mmHg;X線胸片示肺泡無實變或實變 28 次/min; 吸空氣PaO2 50 mmHg; PaCO2 45 mmHg; OI 200mmHg; X線胸片示肺泡實變1/2肺野 (具備6項中的3項即可確診) 3MODS中國標準3腎 *無血容量缺乏: 尿量=40 mL/h; 尿Na+、SCr正常 1 *無血容量缺乏: 20 mL/h 尿量 40 mL/h

14、; 利尿劑沖擊后尿量可增多; 尿Na+ 2030 mmol/L; SCr 176.8 mol/L 2 *無血容量缺乏: 無尿或少尿(40mmol/L; SCr176.8 mol/L。非少尿腎衰: 尿量 600 mL/24h，但SCr176.8mol/L; 尿比重正常值2倍以上； 34.2mol/L血清總膽紅素17.1mol/L 1 *ALT正常值2倍以上;血清總膽紅素34.2mmol/L 2 *肝性腦病 3MODS中國標準4胃腸道 *腹部脹氣; 腸鳴音減弱 1 *高度腹部脹氣; 腸鳴音近于消失 2 *麻痹性腸梗阻; 應激性潰瘍出血(具備2項中1項者即可確診) 3凝血功能 *血小板計數10010

15、9/L; 纖維蛋白原正常；PT及TT正常 1 *血小板計數100109/L; 纖維蛋白原2.04.0g/L; PT及TT比正常值延長2h; 全身性出血不明顯 2 *血小板計數100109/L; 纖維蛋白原3s; 優球蛋白溶解試驗2h; 全身性出血表現明顯 3MODS中國標準5腦(修改Glasgow昏迷評分) *興奮及嗜睡; 語言呼喚能睜眼; 能交談; 有定向障礙; 能聽從指令 1*疼痛刺激能睜眼;不能交談,語無倫次;疼痛刺激有屈曲或伸展反響 2*對語言無反響; 對疼痛刺激無反響 3代謝 *血糖 5.6 mmol/L; 血Na+ 145 mmol/L; pH 7.45 1*血糖 6.5 mmol

16、/L; 血Na+ 150 mmol/L; pH 7.50 2*血糖 7.5 mmol/L; 血Na+ 155 mmol/L; pH 7.55 3 以上標準均需持續12h以上第五局部治 療治療原發病處理針對發病機制環節重要臟器功能監護與支持原發病處理 預防為主，積極治療原發疾病，消除誘發因素 *加強對休克、創傷、感染的早期處理，把治療的重點放在第一次打擊階段，以消除產生過度炎性反響的條件 *早期去除和控制引起敗血癥的炎癥和感染，予以徹底清創排膿、隔離燒傷創面、早期骨折固定，根據感染部位、致病菌種類與藥敏結果選擇高效廣譜抗生素；大面積燒傷在休克期即施行切痂，減少壞死組織對機體的毒性作用 拮抗細胞因

17、子和炎性介質TNF-,IL-1,IL-6,PGE2,NO,PAF,緩激肽, 組胺應用單抗針對因子和受體應用針對因子和受體的拮抗劑增加抗炎因子的表達 IL-4,IL-10去除細胞因子和炎性介質 CBP/ CRRT 透析/濾過/吸附非類固醇類抗炎藥NSAID糖皮質激素的應用針對腸道細菌和內毒素移位改善腸道供血和供氧選擇性腸道去污 口服/靜脈應用抗感染藥物盲腸造口和結腸灌洗腸道喂養改善營養抗內毒素單抗或多抗CRRT 加吸附 高流量，大面積濾膜微循環血管活性藥物使用抗凝劑應用，防治DIC細胞代謝維持有效循環，改善組織灌注提供有效氧供，改善局部氧輸送糾正酸中毒營養支持凝血功能抗凝，補充抗凝物質，促纖溶防

18、治DIC肝素/低分子肝素尿激酶，tPA中藥 大黃承氣湯凋亡調控Bcl-2 抗凋亡作用尚難確定自由基去除氧自由基，脂質過氧化物，NO抑制氧自由基生成 別嘌呤醇去除自由基的酶 SOD去除自由基的物質 維生素A、C、E，葡萄糖中藥 丹參評價器官系統功能 *MODS病情隱蔽，開展演變迅速，臨床表現多樣 *復習有關病史，評估器官易損性，對可能發生功能衰竭的器官系統予以積極支持 *熟悉重癥評分標準，每日進行評分，評價器官系統功能，指導治療，估計預后ICU常用評分系統1974 TISS 治療干預評分系統1981 APACHE 急性生理和慢性健康評分1983 SAPS 簡化急性生理評分1985 APACH I

19、I1985 MPM 死亡概率模型1988 RIP Riyadh加強醫療大綱1991 APACH III1993 SAPS II1993 MPM II呼吸系統功能監測 *一般監護 呼吸的頻率和幅度；臨床聽、叩診；胸部X線檢查；動脈血氣分析 *肺順應性監測 分為靜態順應性Cst和動態順應性(Cdyn) *氣道阻力檢測 食管壓可反映肺內壓，故肺內壓能通過食道測壓導管和流量儀進行監測 *氧合監測 PaO2、PaCO2評價氧和二氧化碳運輸的指標； 混合靜脈血氧飽和度SVO2是反映組織是否缺氧的指標之一，取決于心排量、組織耗氧量、血紅蛋白濃度和動脈血氧飽和度等呼吸系統功能支持保持氣道通暢氧療機械通氣 PEEP 小潮氣量 允許性高碳酸血癥 體外膜肺ECMO心血管系統功能監測心臟 心率，血壓循環 尿量 胃腸黏膜pH