1、開封市第二人民醫院開封市第二人民醫院-骨科醫院骨科醫院 骨科四病區骨科四病區學習內容學習內容 周圍神經損傷的康復評定周圍神經損傷的康復評定 周圍神經損傷康復治療的步驟和方法周圍神經損傷康復治療的步驟和方法 常見并發癥康復處理常見并發癥康復處理 正中神經損傷、橈神經、尺神經、腓正中神經損傷、橈神經、尺神經、腓 總神經損傷的病因、臨床表現和康復治療總神經損傷的病因、臨床表現和康復治療神經纖維分類和電生理特性神經纖維分類和電生理特性神經損傷因素神經損傷因素 周圍神經損傷的分類周圍神經損傷的分類周圍神經損傷的臨床特點周圍神經損傷的臨床特點 康復治療的目標康復治療的目標 腋神經、肌皮神經、脛神經、坐骨神

2、經腋神經、肌皮神經、脛神經、坐骨神經損傷的病因、臨床表現和康復治療損傷的病因、臨床表現和康復治療第一節 概 述一、周圍神經解剖要點一、周圍神經解剖要點 分為腦神經、脊神經和自主神經，遍及全身皮分為腦神經、脊神經和自主神經，遍及全身皮膚、粘膜、肌肉、骨關節、血管及內臟等。膚、粘膜、肌肉、骨關節、血管及內臟等。 二、周圍神經損傷的定義二、周圍神經損傷的定義 是指周圍神經干或其分支受到外界直接或是指周圍神經干或其分支受到外界直接或間接力量作用而發生的損傷。間接力量作用而發生的損傷。 損傷后的典型表現：運動障礙、感覺障礙損傷后的典型表現：運動障礙、感覺障礙和自主神經功能障礙。和自主神經功能障礙。 常見

3、的周圍神經損傷有：臂叢神經損傷、常見的周圍神經損傷有：臂叢神經損傷、尺神經損傷、橈神經損傷、正中神經損傷、尺神經損傷、橈神經損傷、正中神經損傷、脛神經損傷、腓總神經損傷等。脛神經損傷、腓總神經損傷等。 三、神經損傷的原因 可由外傷、感染、壓迫、缺血、腫瘤和營養代謝障礙等多種原因引起。 大多可以分為兩大類。 一是解剖因素，二是損傷因素。 ( (一一) )解剖因素解剖因素 周圍神經在解剖學通道中，有一段或一點周圍神經在解剖學通道中，有一段或一點受某些堅韌的、狹窄的組織結構壓迫受某些堅韌的、狹窄的組織結構壓迫或肢或肢體在活動過程中，體在活動過程中，神經不斷遭受磨擦神經不斷遭受磨擦而致而致神經損傷。神

4、經損傷。 如斜角肌間隙狹窄壓迫臂叢神經、正中神如斜角肌間隙狹窄壓迫臂叢神經、正中神經在腕管受壓、腫瘤壓迫等。經在腕管受壓、腫瘤壓迫等。 ( (二二) )損傷因素損傷因素外力直接或間接導致的神經損傷。外力直接或間接導致的神經損傷。主要有神經摩擦傷、切割傷、擠壓傷、醫源性主要有神經摩擦傷、切割傷、擠壓傷、醫源性神經損傷、電擊傷、放射性傷、火器傷及缺血神經損傷、電擊傷、放射性傷、火器傷及缺血性神經損傷等。性神經損傷等。 第二節第二節 臨床特點臨床特點一、神經損傷的臨床表現一、神經損傷的臨床表現n運動障礙運動障礙-馳緩性癱瘓馳緩性癱瘓 、萎縮、萎縮 、束顫、束顫n感覺障礙感覺障礙-消失、感覺異常和疼痛

5、消失、感覺異常和疼痛 n反射障礙反射障礙-淺反射和深反射淺反射和深反射 n自主神經功能障礙自主神經功能障礙1.其他：攣縮其他：攣縮皮膚營養性改變：無汗、光澤消失、粗糙、皮膚破損皮膚營養性改變：無汗、光澤消失、粗糙、皮膚破損血管功能障礙：血管功能障礙： 血管的收縮及舒張能力減弱血管的收縮及舒張能力減弱二、神經損傷的診斷二、神經損傷的診斷( (一一) )病史病史 外傷史、注意易損傷的部位、詢問外傷史、注意易損傷的部位、詢問有無障礙。有無障礙。( (二二) )體征體征 有無畸形有無畸形( (三三) )扣擊試驗扣擊試驗(Tinel(Tinel征征) )蒂內爾征蒂內爾征 按壓或叩擊神經干，出現針刺性疼痛

6、，并按壓或叩擊神經干，出現針刺性疼痛，并有麻痛感或放射痛。有麻痛感或放射痛。TineITineI征陽性則是神經恢復的表現征陽性則是神經恢復的表現Tinel征法國人，在法國人，在1915年，年，Tine寫道，寫道，“在損傷的神經干上在損傷的神經干上施加壓力，通常病人都會產生一種麻刺的感覺，麻施加壓力，通常病人都會產生一種麻刺的感覺，麻刺區即是該損傷神經的遠側分布區刺區即是該損傷神經的遠側分布區，出現麻刺，出現麻刺感覺是神經再生的征像，或更確切的說，麻刺代表感覺是神經再生的征像，或更確切的說，麻刺代表了再生軸突的出現了再生軸突的出現”。德國人德國人Paul Hoffmann 1915年提到年提到“

7、病人都非常希望病人都非常希望在神經縫合的早期就知道是否成功在神經縫合的早期就知道是否成功，在損傷神，在損傷神經的近端有感覺纖維，刺激這些纖維可以產生一種經的近端有感覺纖維，刺激這些纖維可以產生一種感覺，分布于神經損傷后無感覺的皮區。感覺，分布于神經損傷后無感覺的皮區。” Hoffmann 稱其為叩擊試驗，即今日所稱之稱其為叩擊試驗，即今日所稱之Tinel征。征。( (四四) )汗腺功能的檢查：汗腺功能的檢查：1.1.碘淀粉實驗碘淀粉實驗 在檢查部位涂抹在檢查部位涂抹2.5%2.5%的碘酒，干燥后鋪上的碘酒，干燥后鋪上淀粉，若有汗則變成藍色。淀粉，若有汗則變成藍色。 2.2.茚三酮試驗茚三酮試驗

8、 將患手指腹壓在茚三酮試紙上，出現藍色將患手指腹壓在茚三酮試紙上，出現藍色指紋，則有汗。指紋，則有汗。無汗表示神經損傷，從無汗到有汗則表示神經無汗表示神經損傷，從無汗到有汗則表示神經功能恢復，而且恢復早期為多汗。功能恢復，而且恢復早期為多汗。( (五五) )神經電生理檢查神經電生理檢查 ：對于判斷神經損傷的：對于判斷神經損傷的程度以及幫助觀察損傷神經再生及恢復情況程度以及幫助觀察損傷神經再生及恢復情況有重要價值有重要價值（六）體感誘發電位：（六）體感誘發電位：對觀察神經吻合恢復情況對觀察神經吻合恢復情況和提高診斷的準確性事一種有效的方法。和提高診斷的準確性事一種有效的方法。碘淀粉實驗碘淀粉實驗

9、 （1）在正常皮膚和皮損處用碘酒和）在正常皮膚和皮損處用碘酒和75%乙醇消毒后，乙醇消毒后，再各涂碘酒，待干后，分別皮內注射再各涂碘酒，待干后，分別皮內注射1 1 000的毛的毛果蕓香堿溶液各果蕓香堿溶液各0.1ml，擦干針尖處滲液，立即撒上，擦干針尖處滲液，立即撒上薄層干燥淀粉。薄層干燥淀粉。 （2）35min后，正常皮膚部位淀粉處出現藍色小后，正常皮膚部位淀粉處出現藍色小點或小片，表示出汗正常。點或小片，表示出汗正常。 （3）如果皮損處汗腺破壞或泌汗神經破壞，泌汗功）如果皮損處汗腺破壞或泌汗神經破壞，泌汗功能障礙，則碘無法與淀粉發生作用，不出現藍點或能障礙，則碘無法與淀粉發生作用，不出現藍

10、點或藍色小片。藍色小片。三、神經損傷的分類三、神經損傷的分類 神經失用癥：暫時性傳導阻滯，連續性無改變。神經失用癥：暫時性傳導阻滯，連續性無改變。 軸索斷裂：軸索連續性破壞軸索斷裂：軸索連續性破壞 神經斷裂：神經纖維結締組織鞘皆斷裂。神經斷裂：神經纖維結締組織鞘皆斷裂。1、運動障礙評定、運動障礙評定:MMT、ROM、上下肢肌力、上下肢肌力評定、神經肌肉電圖檢查、神經傳導速評定、神經肌肉電圖檢查、神經傳導速度測定）等。度測定）等。 2、感覺障礙：、感覺障礙：感覺檢查感覺檢查3、反射障礙：、反射障礙：肌腱反射檢查肌腱反射檢查4、自主神經功能障礙：、自主神經功能障礙：出汗試驗出汗試驗5、其他：、其他

11、： ADL、功能獨立性評定（、功能獨立性評定（FIM）家）家庭、職業等社會環境的調查、生活滿意庭、職業等社會環境的調查、生活滿意度的調查度的調查第三節第三節 康復評定康復評定（二）運動功能恢復的評定（二）運動功能恢復的評定周圍神經損傷后的運動功能恢復等級周圍神經損傷后的運動功能恢復等級 ( (二二) )感覺功能恢復評定感覺功能恢復評定 周圍神經損傷后的感覺功能恢復等級周圍神經損傷后的感覺功能恢復等級三、電生理評定(一)強度一時間曲線檢查 通過時值測定和曲線描記判斷肌肉為完全失神支配、部分失神經支配及正常神經支配。( (二二) )肌電圖檢查肌電圖檢查 通過針極肌電圖檢查，可判斷神經受損的通過針極

12、肌電圖檢查，可判斷神經受損的程度是神經失用或軸突斷離或神經斷離。程度是神經失用或軸突斷離或神經斷離。評估標準：評估標準：1.1.輕度失神經支配輕度失神經支配 肌電圖可見自發電活動，肌電圖可見自發電活動，運動單位電位波幅、時限基本正常，募集相運動單位電位波幅、時限基本正常，募集相為混合至干擾相，神經傳導速度正常，波幅為混合至干擾相，神經傳導速度正常，波幅可下降。可下降。 2.2.中度失神經支配中度失神經支配 肌電圖出現較多自發電肌電圖出現較多自發電活動，募集相為單純至混合相，神經傳導活動，募集相為單純至混合相，神經傳導速度下降不超過速度下降不超過2020，波幅下降不超過，波幅下降不超過5050。

13、3.3.重度失神經支配重度失神經支配 肌電圖出現大量自發電肌電圖出現大量自發電活動，僅見單個運動單位電位，運動單位活動，僅見單個運動單位電位，運動單位電位波幅可增高，時限可增寬。電位波幅可增高，時限可增寬。4.4.完全失神經支配完全失神經支配 肌電圖出現大量自發肌電圖出現大量自發電活動，無運動單位電位出現，電刺激電活動，無運動單位電位出現，電刺激神經干相應肌肉測不到復合肌肉動作電神經干相應肌肉測不到復合肌肉動作電位。位。( (三三) )神經傳導速度的測定神經傳導速度的測定利用肌電圖測定神經在單位時間內傳導利用肌電圖測定神經在單位時間內傳導 神經神經沖沖動的距離。動的距離。 可判斷神經損傷部位，

14、神經再生及恢復的情況。可判斷神經損傷部位，神經再生及恢復的情況。 ( (四四) )體感誘發電位檢查體感誘發電位檢查 刺激從周圍神經上行到脊髓、腦干和刺激從周圍神經上行到脊髓、腦干和大腦皮層感覺區時在頭皮記錄的電位，具大腦皮層感覺區時在頭皮記錄的電位，具有靈敏度高、對病變進行定量估計、對傳有靈敏度高、對病變進行定量估計、對傳導通路進行定位測定、重復性好等優點。導通路進行定位測定、重復性好等優點。 ( (五五) )直流感應電檢查法直流感應電檢查法 通常在神經受損后通常在神經受損后15152020天可獲得陽性結果。天可獲得陽性結果。 觀察指標有：興奮閾值，收縮形態和積極性觀察指標有：興奮閾值，收縮形

15、態和積極性反應等。反應等。四、四、ADLADL能力評定能力評定 周圍神經損傷后會不同程度地出現周圍神經損傷后會不同程度地出現ADLADL能力能力困難困難 ADLADL評定對了解病人的能力，制訂康復計劃，評定對了解病人的能力，制訂康復計劃，評價治療效果，安排重返家庭或就業都十評價治療效果，安排重返家庭或就業都十分重要。分重要。 目目 標標第四節第四節 康復治療康復治療康復目標康復目標 n 1.短期目標早期-消除炎癥水腫，促進再生，防止攣縮畸形恢復期-促進再生，恢復神經功能，矯正畸形。 n 2.長期目標n使病人最大限度地恢復功能，恢復正常生活和社會活動，重返工作或從事力所能及的工作，提高病人的生活

16、質量。 n如何分期治療恢復期恢復期早期早期1.病因治療病因治療2.受損部位關節保持功能位受損部位關節保持功能位3.受損部位關節的主被動運動受損部位關節的主被動運動4.物理因子治療物理因子治療5.受損部位的保護受損部位的保護1.促進神經再生；促進神經再生；2.保持肌肉質量；保持肌肉質量；3.增強肌力增強肌力4.促進感覺功能恢復促進感覺功能恢復5.解除心理障礙解除心理障礙6.病人的再教育病人的再教育7.手術治療手術治療8.并發癥的防治并發癥的防治 分期治療分期治療早期康復治療原則早期康復治療原則231消防促早期：藥物、良肢位、CPM、PT 、OT、支具等恢復期：PT 、OT 、ADL等n急、慢性水

17、腫急、慢性水腫n疼痛問題疼痛問題n關節攣縮關節攣縮n神經損傷神經損傷n消消:消除或減輕疼痛、水腫消除或減輕疼痛、水腫n防防:預防與解除肌肉肌腱攣縮、預防與解除肌肉肌腱攣縮、關節僵硬、防止肌肉萎縮、關節僵硬、防止肌肉萎縮、增強肌力增強肌力n促：促：恢復運動與感覺功能，恢復運動與感覺功能，恢復生活與工作能力恢復生活與工作能力防1預防與治療并發癥預防與治療并發癥 浮腫：軟組織攣縮和骨骼畸形：繼發性外傷： 抬高患肢、繃帶壓迫、向心性按摩、被動活動、冷敷、高頻電療等早期被動活動、必要時夾板固定功能位促n2促進神經再生：修補、理療、 藥物n3保持肌肉質量、迎接神經的再支配 n4增強肌力，促進運動功能的恢復

18、：n1級：被動運動、輔助運動n2-3級：助力運動、主動運動n3-4級：抗阻運動、同時進行速度、耐力、靈敏度、協調性與平衡性的專門訓練。 n結合日常生活功能性訓練、作業療法 促n5促進感覺神經的恢復n有麻木異常感覺者，可采用低頻電療法、針灸等治療；n對實體感缺失者，當指尖感覺有所恢復時，可在布袋中放入日常可見的物體如手表、鑰匙等，用患手進行探拿，以訓練實體感覺。 注意的問題：n避免代償動作n防止皮膚損害n禁忌過伸動作n避免過度疲勞【具體治療措施】【具體治療措施】 1.1.病因治療病因治療n盡早除去致病因素，減輕對神經的損傷。盡早除去致病因素，減輕對神經的損傷。n如為神經壓迫，可用手術減壓；如為神

19、經壓迫，可用手術減壓；n營養代謝障礙所致者，應補充營養，糾正代營養代謝障礙所致者，應補充營養，糾正代謝障礙。謝障礙。早期早期n常用矯形器（夾板）來固定關節。2.受損部位關節保持功能位受損部位關節保持功能位 早期-防止攣縮等畸形發生。恢復期-還有矯正畸形和助動功能。若關節或肌腱已有攣縮，夾板的牽伸作用具有矯正攣縮的功能，動力性夾板可以提供或幫助癱瘓肌肉運動。使用夾板的目的常見周圍神經損傷及其矯形器的應用 表25.5 常見周圍神經損傷及其矯形器的應用3.3.受損部位關節的主被動運動受損部位關節的主被動運動n保持和增加受損部位關節的活動度，防止肌肉保持和增加受損部位關節的活動度，防止肌肉攣縮變形，保

20、持肌肉的生理長度和肌張力，改攣縮變形，保持肌肉的生理長度和肌張力，改善局部循環，在周圍神經受損后應盡早進行被善局部循環，在周圍神經受損后應盡早進行被動運動。動運動。n只在無痛范圍內進行；只在無痛范圍內進行；n在關節正常活動范圍內進行，不能過度牽拉麻痹肌在關節正常活動范圍內進行，不能過度牽拉麻痹肌肉；肉；n運動速度要慢；運動速度要慢；n周圍神經和肌腱縫合術后，要在充分固定后進行。周圍神經和肌腱縫合術后，要在充分固定后進行。 注意注意5 5受損部位的保護受損部位的保護 n由于受損部位的感覺缺失，容易繼發受傷，應加強對受損部位的保護，如戴手套、穿襪等 一、早期的康復一、早期的康復( (一一) )運動

21、療法運動療法 1.1.主動運動主動運動 神經病損程度較輕，在早期也可神經病損程度較輕，在早期也可進行主動運動。進行主動運動。 2.2.保持功能位保持功能位 大多數情況下應保持在功能位大多數情況下應保持在功能位 3.3.被動運動被動運動 主要作用為保持和增加關節動度，主要作用為保持和增加關節動度，防止肌肉攣縮變形。防止肌肉攣縮變形。被動運動時應注意被動運動時應注意 只在無痛范圍內進行只在無痛范圍內進行 在關節正常活動范圍內進行在關節正常活動范圍內進行 運動速度要慢運動速度要慢 周圍神經和肌腱縫合術后要在充分固定后周圍神經和肌腱縫合術后要在充分固定后進行進行 ( (二二) )理療理療溫熱療法溫熱療

22、法 激光療法激光療法 水療法水療法( (三三) )矯形器治療矯形器治療早期夾板的目的是防止攣縮等畸形發生早期夾板的目的是防止攣縮等畸形發生恢復期夾板的目的是矯正畸形和助動恢復期夾板的目的是矯正畸形和助動常見周圍神經病損及其矯形器常見周圍神經病損及其矯形器的應用的應用（二）恢復期的康復治療（二）恢復期的康復治療急性期炎癥水腫消退后，即進入恢復期。n恢復期康復的重點：n促進神經再生；促進神經再生；n保持肌肉質量；保持肌肉質量；n增強肌力增強肌力n促進感覺功能恢復。促進感覺功能恢復。 1.1.促進神經再生促進神經再生 （1）物理療法：）物理療法：n電流電場法：用低頻脈沖電流（如TENS、高壓低頻電流

23、）或直流電。n 脈沖電磁場法：可選用脈沖短波、脈沖微波、脈沖磁療。 電磁場可促進周圍神經和脊髓損傷的修復 一般將陰極置于神經損傷遠端，陽極放在近端，電流強度要小，刺激時間要長。（2）藥物）藥物n神經生長因子（神經生長因子（NGF）n成纖維細胞生長因子（成纖維細胞生長因子（FGF） n神經節苷酯神經節苷酯 n B族維生素（族維生素（B1、B6、B12） 2.2.保持肌肉質量、減慢肌肉萎縮保持肌肉質量、減慢肌肉萎縮 n周圍神經損傷后，當受累肌肉完全癱瘓、強度-時間曲線檢查為完全失神經支配曲線、肌電圖檢查無任何動作電位或只有極少的動作電位時，應采取措施以防止、延緩、減輕失神經肌肉萎縮，保持肌肉質量，

24、以迎接神經再支配。方法：方法：神經肌肉電刺激、按摩、被動運動等。神經肌肉電刺激、按摩、被動運動等。神經肌肉電刺激（神經肌肉電刺激（NESNES）n使肌肉收縮，延遲萎縮的發生；n肌肉收縮能改善血液循環，減輕水腫或失水的發生，抑制肌肉纖維化；n適當的電刺激使神經恢復的速度加快。 隨著神經的再支配，肌肉的功能逐漸恢復，因此電刺激的波寬和斷電時間應逐漸縮小，每次治療肌肉收縮的次數逐漸增加。當肌力達到4級時，就可停止電刺激治療，改為抗阻運動為主。肌電生物反饋療法能幫助病人在神經再支配早期階段使用肌肉。3.3.增強肌力，促進運動功能恢復增強肌力，促進運動功能恢復 n當神經再生進入肌肉內，肌電圖檢查出現較多

25、的動作電位時，就應開始增強肌力的訓練，以促進運動功能的恢復。n運動療法與溫熱療法、水療配合效果更佳。n（1）運動療法（2）電療法 （3）作業療法 （1）運動療法注意事項n在等待肌肉功能恢復期間不要使用代償性運動訓練；n伴有感覺障礙時要防止皮膚損害；任何情況下都禁忌做過伸動作；訓練應適度，不可過分疲勞 (2)電療法：電療法：n可選用可選用NES或肌電生物反饋療法。或肌電生物反饋療法。n后者效果更好，并能幫助病人了解在神經再支配后者效果更好，并能幫助病人了解在神經再支配早期階段如何使用肌肉。早期階段如何使用肌肉。n治療中必須根據病情調整治療參數，隨著神經的治療中必須根據病情調整治療參數，隨著神經的

26、再支配，肌肉的功能逐漸恢復，因此電刺激的波再支配，肌肉的功能逐漸恢復，因此電刺激的波寬和斷電時間逐漸縮小，每次治療肌肉收縮的次寬和斷電時間逐漸縮小，每次治療肌肉收縮的次數逐漸增加。數逐漸增加。n當肌力達到當肌力達到4級時，就可停止電刺激治療，改為抗級時，就可停止電刺激治療，改為抗阻運動為主。阻運動為主。 （3）作業療法）作業療法n根據功能障礙的部位及程度、肌力和耐力的檢測結果，進行有關的作業治療。n在進行肌力訓練時應注意結合功能性活動和日常生活活動性訓練。n上肢如洗臉、梳頭、穿衣、伸手取物等。n下肢如訓練踏自行車、踢球動作等。n治療中不斷增加訓練的難度和時間，以增強身體的靈活性和耐力。n應注意

27、防止由于感覺障礙而引起機械摩擦性損傷。 4.促進感覺功能的恢復促進感覺功能的恢復n周圍神經損傷后，出現的感覺障礙主要有局部麻木、灼痛，感覺過敏，感覺缺失。不同癥狀采用不同的治療方法。 （1 1）局部麻木感、灼痛）局部麻木感、灼痛 n非手術療法非手術療法n藥物（鎮靜、鎮痛劑，維生素）藥物（鎮靜、鎮痛劑，維生素）n交感神經節封閉（上肢作星狀神經節、下肢作腰交感神交感神經節封閉（上肢作星狀神經節、下肢作腰交感神經節封閉）經節封閉）n物理療法（物理療法（TENS、干擾電療法、超聲波療法、磁療、激、干擾電療法、超聲波療法、磁療、激光照射、直流電藥物離子導入療法、電針灸等）。直流光照射、直流電藥物離子導入

28、療法、電針灸等）。直流電離子導入療法、槽浴、低、中頻電療法、超聲波療法，電離子導入療法、槽浴、低、中頻電療法、超聲波療法，磁療法、激光療法等治療方法。磁療法、激光療法等治療方法。n對非手術療法不能緩解者，可以選擇手術治療，而對保守治療無效和手術失敗者，可采用脊髓電刺激療法。 （2 2）感覺過敏）感覺過敏-脫敏療脫敏療法法一、教育病人使用敏感區。一、教育病人使用敏感區。n告訴病人如果不使用敏感區，其它功能訓練就無法進行。這種敏感是神經再生過程的必然現象和過程。二、在敏感區逐漸增加刺激二、在敏感區逐漸增加刺激n旋渦浴，開始用慢速，再逐漸加快，1530min。n按摩，先在皮膚上涂按摩油，作環形按摩。

29、若有腫脹，可由遠端向近端按摩。n用各種不同質地不同材料的物品刺激，如毛巾、毛毯、毛刷、沙子、米粒、小玻璃珠等。n振動。n扣擊，如用扣診錘、鉛筆橡皮頭扣擊敏感區以增加耐受力。（3 3）感覺喪失）感覺喪失 n在促進神經再生的治療基礎上，采用感覺重建方法治療。n 早期訓練早期訓練n一旦病人對固定物體接觸有感覺，應立即進行慢速適應性感覺纖維一旦病人對固定物體接觸有感覺，應立即進行慢速適應性感覺纖維的訓練，即對固定的觸覺或壓力的反應。如用手指接觸一些鈍性物的訓練，即對固定的觸覺或壓力的反應。如用手指接觸一些鈍性物體，先在直視下，然后在閉眼時練習。體，先在直視下，然后在閉眼時練習。n下一步進行快速適應性感

30、覺纖維的訓練，即對移動物體的反應。讓下一步進行快速適應性感覺纖維的訓練，即對移動物體的反應。讓病人先在直視下，以后在閉眼時接觸、識別移動的物體。病人先在直視下，以后在閉眼時接觸、識別移動的物體。 n 后期訓練后期訓練n在直視下或閉眼時觸摸各種不同形狀、大小的物體，如硬幣、紐在直視下或閉眼時觸摸各種不同形狀、大小的物體，如硬幣、紐扣、絨布、手表等常用物品，使病人能區分物品的大小、形狀、扣、絨布、手表等常用物品，使病人能區分物品的大小、形狀、重量、質地等。重量、質地等。 5.5.解除心理障礙解除心理障礙n急躁、焦慮、憂郁、躁狂等。n可采用醫學教育、心理咨詢、集體治療、病人示范等方式來消除或減輕病人

31、的心理障礙。 6.6.病人的再教育病人的再教育 n病人應積極主動地參與治療。早期就應在病情允許下，在肢體受限范圍內盡早活動，以預防水腫、攣縮等并發癥。n教育病人不要用無感覺的部位去接觸危險的物體。n壓迫潰瘍 （1 1）神經探查、修復術）神經探查、修復術n開放性損傷；開放性損傷；n閉合性損傷或經過神經修復術的病例，經過一定時間后閉合性損傷或經過神經修復術的病例，經過一定時間后無神經再生的表現、功能障礙加重、神經疼痛加劇者；無神經再生的表現、功能障礙加重、神經疼痛加劇者；n經過保守治療已恢復一定功能而停留在某一水平，但主經過保守治療已恢復一定功能而停留在某一水平，但主要的功能未恢復者；要的功能未恢

32、復者；n神經損傷的平面較高、程度嚴重者；神經損傷的平面較高、程度嚴重者；n損傷部位有壓痛明顯的神經瘤、神經功能恢復不滿意者；損傷部位有壓痛明顯的神經瘤、神經功能恢復不滿意者；n神經移植術后，神經生長停留在第二縫合口的時間超過神經移植術后，神經生長停留在第二縫合口的時間超過1個月而不長入遠段者。個月而不長入遠段者。 （2 2）肌腱移位術：）肌腱移位術：n用于上肢的神經損傷，如臂叢損傷、高位橈神經、正中神經麻痹。n適用于對嚴重的神經損傷，雖經修復術仍不期望有良好的恢復時。n可用麻痹肌肉附近的正常肌肉移位至麻痹肌，代替其功能。這樣可以較早地恢復手的功能，減少攣縮的機會。 8 8并發癥的防治并發癥的防

33、治 n抬高患肢、彈力繃帶壓迫、作輕柔的向心性按摩與受累肢體的被動活動、冰敷、及短波、超短波、微波等方法來改善局部血液循環，促進積液的吸收。 浮腫浮腫n病損后循環障礙、組織液滲出增多。n早期應做受累肢體各關節的被動活動，每天至少一次，以保持受累各關節的正常關節活動度。n對垂腕、垂足應使用夾板將腕關節固定于功能位、踝關節背曲90位。軟組織攣縮和骨骼畸形軟組織攣縮和骨骼畸形n由于浮腫、疼痛、肢位、受累肌與拮抗肌之間失去平衡等因素。（3）繼發生性外傷）繼發生性外傷n由于受累肢體的感覺缺失，易繼發外傷，應注意對受累部位的保護。n若出現外傷，應選擇適當的理療因子進行理療，以促進傷口愈合。( (三三) )繼

34、發性外傷繼發性外傷 感覺喪失的骨突部位感覺喪失的骨突部位，如腕部、腓骨小頭、，如腕部、腓骨小頭、外踝、足跟部位等，更易與矯形器、鞋子發生外踝、足跟部位等，更易與矯形器、鞋子發生慢性磨損。慢性磨損。 治療包括對創面的局部處理和對病人的全治療包括對創面的局部處理和對病人的全身情況綜合治療。身情況綜合治療。第五節第五節 周圍神經損傷各論周圍神經損傷各論 臂叢 正中 尺 橈 股 脛 腓總一、臂叢神經損傷一、臂叢神經損傷n 臂叢由C5，6，7，8和T1神經根組成。n分為根、干、股、束、支五部分，n終末形成腋、肌皮、橈、正中、尺神經。nC5神經根主要形成腋神經，支配三角肌；nC6神經根主要形成肌皮神經，支

35、配肱二頭肌；nC7神經根主要形成橈神經，支配上肢伸肌群；nC8神經根主要形成正中神經，支配指屈肌群；nT1神經根主要形成尺神經，支配手內部肌群。 (1)多為上肢牽拉傷； (2)上干損傷為肩胛上神經、肌皮神經及腋神經支配之肌肉麻痹； (3)中干損傷，除上述肌肉麻痹外，尚有橈神經支配之肌肉麻痹； (4)下干損傷前臂屈肌（除旋前圓肌及橈側腕屈肌）及手內在肌麻痹萎縮；累及頸交感神經可出現氏綜合征； (5)全臂叢損傷，肩胛帶以下肌肉全部麻痹，上肢感覺全部喪失，上肢各種反射喪失。 （霍納氏）（霍納氏）綜合綜合癥癥 指的是植物神經主要是頸部交感神經節的損傷等引起的特征性的一群眼部癥狀。 頸部交感神經徑路的任

36、何一段受損都可發生本病。而由第1胸髓以上的中樞神經系統病變引起者極為少見。 典型癥狀：單側性縮瞳（瞳孔縮小）、眼瞼下垂（眼裂狹小）及眼球內陷是本病的三個特征性癥狀。 肩胛帶肌肩胛帶肌 是指支持與聯系肩關節骨骼于軀干的肌群。主要包括肩胛提肌、菱形肌、斜方肌、岡上肌、岡下肌、大小圓肌、三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌，前鋸肌、胸大小肌，斜角肌。 二、正中神經損傷二、正中神經損傷 (1)手握力減弱，拇指不能對指對掌； (2)拇、食指處于伸直位，不能屈曲，中指屈曲受限； (3)大魚際肌及前臂屈肌萎縮，呈猿手畸形； (4)手掌橈側半皮膚感覺缺失。病例問題：據如下病例討論該病人術后的正中神經恢復情況三、尺神經損

37、傷三、尺神經損傷 (1)拇指處于外展位，不能內收； (2)呈爪狀畸形，環、小指最明顯； (3)手尺側半皮膚感覺缺失； (4)骨間肌，小魚際肌萎縮； (5)手指內收、外展受限，夾紙試驗陽性；(6) Forment試驗陽性，拇內收肌麻痹。（Forment試驗:囑患者雙手拇、示指夾持同一紙片,患側拇指末節若出現屈曲狀,即為陽性,說明拇內收肌麻痹。） 爪型手形成機制爪型手形成機制1. 環、小指指深屈肌腱功能正常環、小指指深屈肌腱功能正常2. 骨間肌、蚓狀肌功能障礙骨間肌、蚓狀肌功能障礙3.小魚際肌癱瘓小魚際肌癱瘓尺側手掌扁平尺側手掌扁平蚓狀肌：神經支配：第蚓狀肌：神經支配：第1、2蚓狀肌蚓狀肌正中神經

38、支配，第正中神經支配，第3、4蚓狀肌蚓狀肌尺神經深支支配。與骨間肌協尺神經深支支配。與骨間肌協同，屈掌指關節，伸指間關節。同，屈掌指關節，伸指間關節。西京骨科西京骨科四、橈神經損傷四、橈神經損傷n（1)腕下垂，腕關節不能背伸；n(2)拇指不能外展，拇指間關節不能伸直或過伸；n(3)掌指關節不能伸直；n(4)手背橈側皮膚感覺減退或缺失；n(5)高位損傷時肘關節不能伸直；n(6)前臂外側及上臂后側的伸肌群及肱橈肌萎縮。 二、橈神經損傷1. 銳器傷、嵌壓傷銳器傷、嵌壓傷2. 支配手外肌支配手外肌3. 運動神經為主運動神經為主, 手術效果好手術效果好主要畸形：主要畸形：垂腕、垂指畸形垂腕、垂指畸形 低

39、位(肘部）橈神經損傷骨間背神經骨間背神經-垂指垂指無感覺障礙無感覺障礙 高位（上臂中部）橈神經傷在上臂后方緊貼肱骨干下行，該處易損傷在上臂后方緊貼肱骨干下行，該處易損傷高位橈神經：垂腕、垂指高位橈神經：垂腕、垂指 問題 以下病例是啥病，診斷依據是哪樣。病例介紹：病例介紹： 患者張樹平，男，患者張樹平，男，50歲，上臂外傷歲，上臂外傷至肱骨干骨折，在外院手術，術后垂腕至肱骨干骨折，在外院手術，術后垂腕畸形，術后畸形，術后4個月，上臂畸形，個月，上臂畸形，X線示線示內固定松動，骨不連，。內固定松動，骨不連，。 患者王東華，男，有上患者王東華，男，有上臂刀傷臂刀傷3月，畸形如圖，伸月，畸形如圖，伸肘

40、、伸腕、伸指功能障礙。肘、伸腕、伸指功能障礙。下肢神經損傷下肢神經損傷一、股神經損傷股神經損傷特點股神經損傷特點1. 誘因誘因 銳器傷、嵌壓銳器傷、嵌壓2. 伸膝障礙伸膝障礙3. 膝內側感覺障礙膝內側感覺障礙4. 手術效果好手術效果好二、坐骨神經損傷1. 位置高、部位深位置高、部位深2. 誘因：銳器傷、注射傷、誘因：銳器傷、注射傷、髖脫位髖脫位3. 足下垂、腿部感覺障礙足下垂、腿部感覺障礙范圍大范圍大4.預后較差預后較差三、脛神經損傷1. 誘因：膝關節脫位誘因：膝關節脫位 股骨上骨折股骨上骨折2. 踝關節不能蹠屈和內翻，踝關節不能蹠屈和內翻，足趾不能蹠屈足趾不能蹠屈 3. 足底及足足底及足跟感

41、覺障礙跟感覺障礙四、腓總神經損傷腓深神經腓深神經1.誘因：筋膜間室綜合征誘因：筋膜間室綜合征2. 足下垂畸形足下垂畸形3. 一二趾之間感覺減退一二趾之間感覺減退腓淺神經腓淺神經1. 誘因：器傷、壓迫誘因：器傷、壓迫2. 足內翻畸形足內翻畸形3. 足外側感覺障礙足外側感覺障礙一、臂叢神經損傷康復治療n（1）減輕局部炎癥水腫，促進神經再生）減輕局部炎癥水腫，促進神經再生 n（2）止痛治療）止痛治療 n（3）感覺重建）感覺重建 n（4）增強肌力）增強肌力 n（5）防治軟組織攣縮和關節僵硬）防治軟組織攣縮和關節僵硬 n（6）治療腫脹）治療腫脹 n（7）心理治療）心理治療 n（8）作業治療和職業治療）作

42、業治療和職業治療 （1 1）減輕局部炎癥水腫，促進神經再生）減輕局部炎癥水腫，促進神經再生n物理治療n脈沖高頻透熱（短波、微波）、紅外線、激光照射、低中頻電療、磁療等；n藥物治療n神經營養因子、維生素、改善微循環等（2）止痛治療）止痛治療n TENS、干擾電療、電針、超聲波、半導體激光等物理治療n臂叢神經封閉、頸交感神經節封閉。n止痛藥物n頑固性疼痛需行脊髓電刺激療法或手術治療。 u疼痛一般呈灼性痛，在槍彈傷及部分根性撕脫傷患者疼痛一般呈灼性痛，在槍彈傷及部分根性撕脫傷患者中較多見。取出神經中彈片，切斷部分損傷的神經及中較多見。取出神經中彈片，切斷部分損傷的神經及神經瘤，重接神經緩解這類疼痛為

43、主要方法。神經瘤，重接神經緩解這類疼痛為主要方法。（3 3）感覺重建）感覺重建n對感覺喪失尤其是手的感覺喪失，需進行感覺重建訓練.n如有感覺過敏，則應進行脫敏治療。必須保護失神經支配的皮膚，可穿戴防護手套，訓練用健必須保護失神經支配的皮膚，可穿戴防護手套，訓練用健手試探接觸物體溫度的習慣，經常涂用油脂性護膚霜。手試探接觸物體溫度的習慣，經常涂用油脂性護膚霜。n二者方法相似，可采用不同形狀、不同材料的各種物體讓病人觸摸，體會不同的感覺，逐漸恢復分辨能力。 （4）增強肌力：n肌力在3級以下時，可用神經肌肉電刺激治療癱瘓的肌肉，被動活動、主動助力運動減慢肌肉萎縮，增加肌力。n肌力達3級以上時，應進行

44、抗阻練習。n如患肢功能不能恢復，應訓練健肢代償，或在行肌腱移位術、肌腱重建術后用功能性電刺激治療。 （5）防治軟組織攣縮和關節僵硬：）防治軟組織攣縮和關節僵硬：n按摩患肢各肌群，被動活動各關節；n超聲波、溫熱治療、中頻電療等物理治療能消炎消腫，松解粘連；n使用矯形器預防或矯正畸形，對上臂叢損傷，采用外展支架保護患肢，對下臂叢損傷，用腕手夾板使腕關節保持在功能位。n如已經發生了攣縮，應進行關節松動術、被動牽拉、理療等治療。 （6 6）治療腫脹：）治療腫脹：n可采用肩吊帶、三角巾懸吊患肢；n經常主動、被動活動，按摩，n解除腋部瘢痕攣縮-理療或手術切除。 注意懸吊時間不能太長，否則因上肢缺少活動而加

45、重水腫，每天應多次取下懸吊帶進行運動。n臂叢損傷后肌肉失去了運動功能，也失去了對上肢靜脈的擠壓回流作用，特別是當肢體處于下垂位、關節屈曲攣縮、腋部有疤痕攣縮時，加重肢體靜脈回流障礙，易發生腫脹。n順序充氣循環治療，低中頻電療、高頻透熱、磁療等；n對腋部疤痕攣縮可用音頻電療、超聲波、熱療， （7）心理治療：n 應該同情病人的處境，鼓勵病人戰勝疾病，樹立信心。（8）作業治療和職業治療n對嚴重的臂叢損傷病人，也是不可缺少的康復治療項目。 n受累關節處于功能位。n屈拇屈指及對掌功能n恢復感覺功能是很重要的任務感覺減退-觸摸、辨認不同的物體。感覺過敏-脫敏治療二、正中神經（C6-8，T1）損傷 n教育病

46、人保護感覺障礙區，不要用患手去觸摸危險的物體，防止發生燙傷、刺傷、壓迫潰瘍。n當手指肌力恢復到3級時，應指導病人多做手的精細動作練習和ADL練習。 尺神經（C8，T1）損傷 n應防止第四、五指掌指關節過伸畸形.n可使用關節折曲板，使掌指關節屈曲到45。亦可配戴彈簧手夾板，使蚓狀肌處于良好位置，屈曲的手指處于伸展位。n訓練手指分開、并攏和伸展運動，訓練用手指夾物體，先夾較大較厚的物體，逐漸夾較薄的物體如撲克牌、紙張。n作業治療，訓練手的精細動作，如第四、五指與拇指的對掌抓捏動作、球狀抓握、圓柱狀抓握與放松。 n尺神經損傷后的感覺障礙也是一個主要康復問題n應進行感覺重建訓練或感覺過敏的脫敏治療；n應教育病人保護第四、五指的感覺障礙區。 橈神經（C5-8，T1）損傷 n康復的重點為恢復運動功能。n應用支具使腕背伸30、指關節伸展、拇指外展；n進行被動運動，以避免關節強直和肌腱攣縮n攣縮-被動牽伸、按摩、超聲波治療、中頻電療、溫熱治療等。n伸腕伸指肌的鍛煉方法較簡單，應鼓勵病人回家后繼續鍛煉。坐骨神經損傷坐骨神經損傷 n由于坐骨神經的行程很長，高位嚴重損傷后的恢復時間也很長，易出現并發癥。n應用踝足矯形器、膝踝足矯形器或矯形鞋，以防治膝、踝關