1、鞏鞏 固固全軍神經外科麻醉專病中心全軍神經外科麻醉專病中心成都軍區麻醉與復蘇中心成都軍區麻醉與復蘇中心成都軍區總醫院麻醉科成都軍區總醫院麻醉科淺 談 規 范 化 培 訓淺 談 規 范 化 培 訓2年齡：年齡： 65歲歲 既往高血壓既往高血壓5年年體重：體重： 55kg； 身高：身高：150cm診斷診斷： 子宮內膜癌子宮內膜癌手術名稱：手術名稱： 子宮及附件全切，盆腔清掃。子宮及附件全切，盆腔清掃。病例一、高血壓患者的麻醉病例一、高血壓患者的麻醉3體格檢查體格檢查uT36.2 C，P91次次/分，分，R20次次/分，分，uBP155/85mmHg化驗檢查化驗檢查uRBC3.681012/L，HG

2、B 82g/L，uHCT0.412，PLT 138109/L，uWBC7.9109/L，uPT，APTT正常。正常。4u 外科醫生：外科醫生：u 麻醉醫生：麻醉醫生：u 護護 士：士：uBP195/105mmHg5n 低危：男性低危：男性 55歲女性歲女性6565歲。高血壓歲。高血壓1 1級且無其它危級且無其它危險因素。險因素。n 中危：高血壓中危：高血壓2 2級或級或1 12 2個危險因素者。個危險因素者。n 高危：高血壓高危：高血壓1 1或或2 2級，兼有級，兼有33種危險因素，兼患糖種危險因素，兼患糖尿病或靶器官損傷者。高血壓尿病或靶器官損傷者。高血壓3 3級而無其它危險因素級而無其它危

3、險因素者也屬高危組。者也屬高危組。n 最最高危：高血壓高危：高血壓3 3級同時有級同時有1 1種以上危險因素或高血壓種以上危險因素或高血壓1 13 3級并有臨床相關疾病級并有臨床相關疾病67鎮鎮 靜靜 u 咪達唑侖：咪達唑侖： 2mg，u BP160/100mmHg89麻麻 醉醉 過過 程程u 長托寧0.5mg。u 依托咪酯依托咪酯15mg，ivu 芬太尼0.2mg ，VDu 順式阿曲庫銨順式阿曲庫銨15mg，ivu 表面麻醉。表面麻醉。10困困 難難 氣氣 道道u 據估計氣道中多達1.5%是困難氣道u “相關索賠 ”研究發現大于75%的索賠案例是源于“不良呼吸事件” u 包括通氣不足（38%

4、）、食管插管（18%）和困難插管（17%） Andrew M. Zura, MD ，頭部耳鼻喉科麻醉，頭部耳鼻喉科麻醉 克里夫蘭臨床醫學中心克里夫蘭臨床醫學中心u由于插管失敗引起死亡從由于插管失敗引起死亡從1:46,000Auroy Y;Benhamou D ，Mortality related to anaesthesia in France: analysis of deaths related to airway complications. Anaesthesia2009 ，64（4），），366-70LOGO 生命體征生命體征病人自述無重大既往疾病史，頸略短，病人自述無重大既往疾病史

5、，頸略短，較肥胖較肥胖,術前評估插管難度術前評估插管難度III級級BP:140/89mmHgHR:82bpmSpO2:96%病例二、未按照規范化處理的困難氣道病例二、未按照規范化處理的困難氣道LOGO病程經過病程經過換硬導絲，吸痰，第二次試插失敗換硬導絲，吸痰，第二次試插失敗喉鏡暴露僅可見少許下聯合，顯露分級喉鏡暴露僅可見少許下聯合，顯露分級級，第一次試插失敗級，第一次試插失敗力月西力月西3mg芬太尼芬太尼0.15mg丙泊酚丙泊酚100mg順式阿曲庫銨順式阿曲庫銨14mg15:5015:5315:55LOGO病人氣道痙攣，病人氣道痙攣，SpO2持續降低（最低持續降低（最低73%），氣道壓力），

6、氣道壓力45mmHg以上，扣面罩無法以上，扣面罩無法通氣通氣病人分泌物多，扣面罩壓力大，病人分泌物多，扣面罩壓力大，SpO2逐漸逐漸下降，立即放入口咽通氣道，加快吸痰，下降，立即放入口咽通氣道，加快吸痰，過度通氣，過度通氣，SpO2未見好轉，未見好轉，90%左右左右BP:158/96mmHg,予丙泊酚予丙泊酚40mg,佩爾佩爾0.3mg,第三次試插失敗第三次試插失敗15:5816:0216:06LOGO病程經過病程經過氣道痙攣緩解，氣道痙攣緩解，SpO2上升，氣道壓力降低上升，氣道壓力降低至至25mmHg左右，扣面罩可以通氣，測血左右，扣面罩可以通氣，測血氣，清醒回病房氣，清醒回病房病人病人S

7、pO2繼續下降，繼續下降，65%左右，氫考左右，氫考50mg，阿托品，阿托品0.5mg，用皮球做呼吸，吸，用皮球做呼吸，吸痰，準備氣管切開痰，準備氣管切開地米地米20mg,佩爾佩爾0.4mg，SpO2未好轉，加未好轉，加壓給氧壓給氧,吸痰吸痰請求幫助請求幫助16:0716:0916:1015病例三、按照規范化處理的困難氣道病例三、按照規范化處理的困難氣道游玉清，女，游玉清，女，68歲，身高歲，身高150cm 體重體重72kg主述：主述：1、絕經絕經3年年，陰道不規則流血，陰道不規則流血3月月2、呼吸困難、呼吸困難入院診斷：入院診斷： 1、子宮內膜癌、子宮內膜癌 2、甲狀腺腫瘤、甲狀腺腫瘤 16

8、一一 般般 情情 況況u 體溫：體溫：36.5，u 脈搏：脈搏：80次次/分，分，u 血壓：血壓：114/70mmHg。u 呼吸困難，夜間無呼吸暫停。呼吸困難，夜間無呼吸暫停。u 生化，電解質正常生化，電解質正常 17C T：u 右側右側10*9.3*4.9cmu 左側左側7.9*4.5*3.2cm18192021如何評估？如何評估？麻醉計劃？麻醉計劃？了解病史（了解病史（+），解剖異常），解剖異常（+）體檢評估氣道的方法：體檢評估氣道的方法：常用有六種方法氣道的評估氣道的評估分級觀察到的結構級可見軟腭、咽腔、懸雍垂、咽腭弓級可見軟腭、咽腔、懸雍垂級級僅見軟腭、懸雍垂基地部僅見軟腭、懸雍垂基地

9、部級看不見軟腭 張口度：張口度：最大張口時上下門齒間的距離，小于3cm無法置入喉鏡，導致困難喉鏡顯露（）咽部結構分級：咽部結構分級：即改良的Mallampati分級或稱“馬氏分級”，分級愈高預示喉鏡顯露愈困難（III）2324甲頦距離甲頦距離（ ）：6.5cm 6.5cm 不會發生插管困難不會發生插管困難 6.06.5cm 6.06.5cm 插管會有困難插管會有困難6.0cm 6.0cm 不能經喉鏡插管不能經喉鏡插管25下顎前伸幅度：下顎前伸幅度： （）26頭頸運動幅度：寰椎關節的伸展頭頸運動幅度：寰椎關節的伸展（）27我們還要評估嗎？我們還要評估嗎？u縱膈縱膈分區 胸骨角與第4、5胸椎間隙連

10、一直線u三區劃分法：三區劃分法：u 前縱隔：前縱隔：氣管、心包前方至胸骨；u 后縱膈：后縱膈：氣管、心包后方的部分u 中縱隔：中縱隔：前后縱膈之間含有多種重要器官的間隙為，又稱“內臟器官縱膈”。 上腔靜脈阻塞綜合征上腔靜脈阻塞綜合征 已預料的困難氣道流程圖已預料的困難氣道流程圖看不見聲門看不見聲門經鼻盲探插管經鼻盲探插管光棒光棒/可視硬可視硬質管芯類質管芯類可視喉鏡可視喉鏡喉罩喉罩/插管喉罩插管喉罩喉鏡喉鏡+探條探條/管芯管芯纖維氣管鏡纖維氣管鏡清醒鎮靜，表面麻醉清醒鎮靜，表面麻醉保留自主呼吸保留自主呼吸插管失敗插管失敗插管失敗插管失敗可見聲門可見聲門取消手術取消手術有創方法有創方法選擇一種選

11、擇一種無創方法無創方法插管成功插管成功直接插管或直接插管或全麻誘導全麻誘導喉鏡試顯示喉鏡試顯示29清清 醒醒 插插 管管 u 地米地米10mg， 長托寧長托寧0.5mgu 艾貝寧：艾貝寧： 1g /kg, 1g /kg/hu 鎮靜：咪達唑侖：鎮靜：咪達唑侖： 1mg，u 環甲膜穿刺：環甲膜穿刺： 2%利多卡因利多卡因3mlu 表面麻醉表面麻醉30已預料的困難氣道流程圖已預料的困難氣道流程圖看不見聲門看不見聲門經鼻盲探插管經鼻盲探插管光棒光棒/可視硬可視硬質管芯類質管芯類可視喉鏡可視喉鏡喉罩喉罩/插管喉罩插管喉罩喉鏡喉鏡+探條探條/管芯管芯纖維氣管鏡纖維氣管鏡清醒鎮靜，表面麻醉清醒鎮靜，表面麻醉

12、保留自主呼吸保留自主呼吸插管失敗插管失敗插管失敗插管失敗可見聲門可見聲門取消手術取消手術有創方法有創方法選擇一種選擇一種無創方法無創方法插管成功插管成功直接插管或直接插管或全麻誘導全麻誘導喉鏡試顯示喉鏡試顯示32喉鏡顯露分級（喉鏡顯露分級（） ：分級分級觀察到的結構觀察到的結構級級可見大部分聲門可見大部分聲門級級只見聲門的后緣只見聲門的后緣級級只見會厭只見會厭級級會厭也看不見會厭也看不見已預料的困難氣道流程圖已預料的困難氣道流程圖看不見聲門看不見聲門經鼻盲探插管經鼻盲探插管光棒光棒/可視硬可視硬質管芯類質管芯類可視喉鏡可視喉鏡喉罩喉罩/插管喉罩插管喉罩喉鏡喉鏡+探條探條/管芯管芯纖維氣管鏡纖維

13、氣管鏡清醒鎮靜，表面麻醉清醒鎮靜，表面麻醉保留自主呼吸保留自主呼吸插管失敗插管失敗插管失敗插管失敗可見聲門可見聲門取消手術取消手術有創方法有創方法選擇一種選擇一種無創方法無創方法插管成功插管成功直接插管或直接插管或全麻誘導全麻誘導喉鏡試顯示喉鏡試顯示34纖維氣管鏡及各種喉鏡纖維氣管鏡及各種喉鏡35LMA36光棒（光棒（Light Wand）37食管氣管聯合導管食管氣管聯合導管（Esophageal Tracheal Combitube）3839環甲膜穿刺置管環甲膜穿刺置管40緊急氣管切開緊急氣管切開已預料的困難氣道流程圖已預料的困難氣道流程圖看不見聲門看不見聲門經鼻盲探插管經鼻盲探插管光棒光棒

14、/可視硬可視硬質管芯類質管芯類可視喉鏡可視喉鏡喉罩喉罩/插管喉罩插管喉罩喉鏡喉鏡+探條探條/管芯管芯纖維氣管鏡纖維氣管鏡清醒鎮靜，表面麻醉清醒鎮靜，表面麻醉保留自主呼吸保留自主呼吸插管失敗插管失敗插管失敗插管失敗可見聲門可見聲門取消手術取消手術有創方法有創方法選擇一種選擇一種無創方法無創方法插管成功插管成功直接插管或直接插管或全麻誘導全麻誘導喉鏡試顯示喉鏡試顯示4243未預料的困難氣道流程圖未預料的困難氣道流程圖44 麻醉科臨床工作制度麻醉科臨床工作制度 u術前訪視及麻醉同意書簽寫規定術前訪視及麻醉同意書簽寫規定 u手術室內麻醉前準備手術室內麻醉前準備u手術間住院醫師工作制度手術間住院醫師工作

15、制度u 麻醉管理麻醉管理（各種專家共識、指南）（各種專家共識、指南）u術后觀察訪視制度術后觀察訪視制度手術室內麻醉前準備手術室內麻醉前準備u領取特殊的物品藥品領取特殊的物品藥品u核對病人核對病人u監護監護u檢查麻醉機檢查麻醉機u準備麻醉藥品物品準備麻醉藥品物品常規準備特殊的物品藥品常規準備特殊的物品藥品o藥箱，藥盤藥箱，藥盤o特殊藥特殊藥鎮痛藥：鎮痛藥：芬太尼，瑞芬，蘇芬麻醉藥：麻醉藥：丙泊酚，氯胺酮，急救藥：急救藥：麻黃素，阿托品代血漿：代血漿：o 物品物品喉鏡，螺紋管，氣管導管手術室內手術室內麻醉前準備麻醉前準備u領取特殊的物品藥品領取特殊的物品藥品u核對病人核對病人u監護監護u檢查麻醉機

16、檢查麻醉機u準備麻醉藥品物品準備麻醉藥品物品核對病人，與患者交流核對病人，與患者交流u病室、床號、姓名、性別、年齡、手術名稱、病房主管醫師。u檢查病人有無助聽器、人造眼球、隱性鏡片、首飾、手表等物品u明確有無缺牙、假牙、或松動牙。無缺牙、假牙、或松動牙。u有無進食，飲水。u是否困難氣道。u異常的情況有無改善。手術室內手術室內麻醉前準備麻醉前準備u領取特殊的物品藥品領取特殊的物品藥品u核對病人核對病人u監護監護u 檢查麻醉機檢查麻醉機u 準備麻醉藥品物品準備麻醉藥品物品監護并監護并記錄記錄u脈搏血氧飽和度脈搏血氧飽和度u心電圖心電圖u無創血壓無創血壓u必須調出心率或脈搏的聲音。必須調出心率或脈搏的聲音。緊張的患者，適當鎮靜手術室內手術室內麻醉前準備麻醉前準備u領取特殊的物品藥品領取特殊的物品藥品u核對病人核對病人u監護監護u檢查麻醉機檢查麻醉機u 準備麻醉藥品物品準備麻醉藥品物品u實施所有的麻醉和鎮靜前必須準備麻醉機 ！麻醉機檢查程序麻醉機檢查程序 u打開麻醉機電源。連接中心氧氣。u檢查O2流量表。 最大大于10L/min。u連接螺紋管和呼吸囊。 u檢查鈉石灰罐。 從上到下，從上到下，從左到右從左到右手術室內手術室內麻