1、事 故 通 報2010年第2期福建省電力有限公司安全監察部 二O一0年三月十日永定縣供電公司35kV城關變“2.4”電氣誤操作事故通報2010年2月4日，永定供電公司變電部巡維中心值班人員在10kV水廠線915線路送電過程中，發生一起帶接地線誤合刀閘事故。事故造成9151刀閘觸頭燒毀、915開關（柱上SF6開關）靠母線側接線柱相間擊穿損壞。35kV城關變#1、#2主變復合電壓方向過流保護動作跳閘，#1、#2主變及10kV I、段母線失壓，造成永定縣城部分用戶停電。（損失負荷約6.5 MW，事故前永定縣電網負荷約140 MW）。一、事故經過：由于永定縣城春節期間負荷變動較大，35kV城關#1、#

2、2主變可能過載。永定供電公司計劃將主要供居民用電的水廠線915線路通過臨時電纜改接至#3主變運行（原接至10kV I段母線運行），并將9151刀閘拆除。由于臨近春節，10kV I段母線無法停電，9151刀閘無法拆除，所以臨時電纜只能T接在10kV I段母線與915開關之間。（從2007年春節開始，每年春節，永定供電公司就采取這種運行方式轉移負荷）2月4日，按計劃，永定供電公司檢修部在35kV城關變進行10kV水廠線915線路改接線工作。當日，根據到崗到位要求，變電部派主任助理盧、安全員賴及鳳城巡維中心副主任阮到現場進行監督。11:05，檢修班林持201000303031號工作票進行改接線工作，

3、13:05，工作結束。14 :42 ，水廠線恢復送電后進行相序核對，此時發現水廠線915線路相序不對，需要停電重新改接線。16：58，巡維中心值班人員在城關變交接班，吳和翁負責接班工作。交接班時，上一班操作人員操作到 #3主變在充電運行狀態，915線路在冷備用狀態。交接班完成后，縣調熊下令將城關變#3主變和10kV水廠線915開關及線路轉至檢修狀態，吳負責操作，翁負責監護。18：07，檢修部林持201000303033號工作票進行工作；18：35，工作結束。18：20，縣調熊下達預令“城關變10kV水廠線915開關及線路由檢修轉冷備用”。 操作人吳沒有按規定開票，而是利用典型操作票直接復制粘貼

4、有關內容，結果錯誤粘貼了“城關變10kV水廠線915開關及線路由檢修轉熱備用”項目內容，填寫出錯誤的操作票。值班長翁審票時未發現錯誤，兩人也未進行模擬預演。18：41，縣調熊正式下令“城關變10kV水廠線915開關及線路由檢修轉冷備用”， 翁、吳兩人前往操作。吳負責操作，翁負責監護。當操作到第五項“合上水廠線9151刀閘”時（帶電的10kV I段母線經9151刀閘通過T接電纜至#3主變構成電氣回路），由于#3主變35kV側地線未拆除，帶接地線合刀閘造成弧光短路，導致9151刀閘觸頭燒毀、915開關靠母線側接線柱相間擊穿損壞。由#1、#2主變復合電壓方向過流保護動作跳#1、#2主變兩側開關，切除

5、故障點，永定縣城區部分停電，損失負荷約6.5 MW（事故前永定縣電網負荷約140 MW）。事故發生后，運行人員立即將故障點進行隔離。19：34，#1、#2主變恢復運行， 19：50，恢復了10kV各用戶供電。2月5日，915開關更換后，于17：00恢復水廠線送電。事故發生后，公司領導及相關部門領導、專職立即趕赴現場，并立即成立以賴坤明總經理為組長、分管領導和安全總監為副組長以及有關部門負責人參加的調查小組，對該事件發生的時間、經過、原因進行了調查。2月8日，永定供電公司以總經理辦公會議紀要（紀要20103號）對事故責任人提出考核意見。2月11日，永定供電公司以永供安監201035號文對事故進行

6、了正式通報，對有關責任人提出了處理決定。2月11日，永定供電公司安監部下發關于認真組織學習35kV城關變電站惡性誤操作事故的通知（安監20103號），組織學習事故通報。春節過后，安全生產周活動中，永定供電公司安監部也組織了事故通報學習。但永定公司并未將事故情況和有關文件上報龍巖電業局。3月2日，龍巖電業局收到舉報信，立即對永定供電公司進行質詢，永定供電公司即通過OA郵件回復了關于城關變“2.4”帶接地合刀閘誤操作事故通報及處理決定（永供安監201035號）。3月4日，龍巖電業局黃永忠生產副局長帶領局安全總監、安監副主任前往永定供電公司進行現場調查，并召開了永定供電公司有關部門班組長以上人員會議

7、，對事故調查情況進行了通報，提出了整改要求。3月6日至7日，省公司組織對事故進行再次調查。3月7日晚，龍巖電業局召開局黨政聯席會，研究提出對事故有關責任人和公司領導班子成員的處理意見。結合“三個不發生”百日安全活動在龍巖供電系統開展“2.4”事故案例研討，舉一反三落實整改措施。二、事故原因分析：1操作人吳開出錯誤的操作票，把本應轉為冷備用的操作開成915開關及線路由檢修轉熱備用。填寫操作票后，未根據模擬圖或現場接線方式，認真核對所填寫的操作項目，未進行模擬預演，就進行操作，導致9151刀閘誤合，違反“安規”2.3.4.2、2.3.6.2條款，是造成事故的直接原因。2. 監護人翁未根據模擬圖或現

8、場接線方式，未認真審查操作票所列項目是否正確，未進行模擬預演，導致9151刀閘誤合，違反“安規”2.3.4.2、2.3.6.2條款，是造成事故的直接原因。3變電部安全管理工作不到位，現場安全監管不力，對現場禁止合閘的9151刀閘沒有作為主要危險點進行重點監督；員工安全意識薄弱，對特殊接線方式下的危險點不清楚，是事故發生的間接原因。三、事故暴露問題1.運行操作人員安全素質低，安全意識淡薄，不按規定開票、審票。一是操作人未根據調度指令認真填寫操作票;填票時，不按規定開票，而是利用典型操作票直接復制粘貼有關內容；開票后，未根據現場設備狀態認真核對填寫項目;二是監護人審票不認真，未核對操作任務與操作項

9、目是否一致，未審核出操作票中的錯誤；三是操作前，操作人和監護人未進行核對性模擬預演，就進行操作。2.現場危險點分析預控不到位。當班人員對運行方式變化后可能造成誤操作的現場危險點不清楚，沒有采取必要的措施防止誤操作。3. 到崗到位履職不到位。有關人員雖按要求到崗到位，但未盡到職責，沒有監督現場工作人員嚴格遵守“安規”，及時查糾違章行為。i. 4. 設備管理工作不細致。臨時電纜從2007年春節開始就固定在支架上，每年都有使用，但沒有標明A、B、C三相，間接造成重復停送電，加大了誤操作的風險。四、事故防范措施1各單位要認真吸取事故教訓，組織全體員工，集中學習事故通報，引導員工分析事故直接原因、間接原

10、因、主要責任、次要責任和暴露問題，研討應吸取的教訓和防范對策。各單位領導和機關職能部門領導、專責要下到基層班組，與一線員工共同學習事故通報，對照事故暴露問題，分析探討本單位、本車間、本班組、本崗位在思想上、管理上、作風上、業務技能上應吸取什么教訓，今后應如何改進提高。2.各單位要強化安全生產責任制的落實，切實做到警鐘長鳴，堅決防止發生類似事故。永定公司要迅速開展安全整頓月活動，深入開展安全整頓和安全隱患排查治理專項行動。針對本次事故暴露出的問題，制定切實可行的防范措施和整改計劃，以穩定公司安全生產局面。3全員動員，全面組織開展安全隱患排查活動。分專業開展隱患排查，制定消除和控制隱患的措施，做到

11、定措施、定人、定時間，加以落實。重點開展非常規電氣一次接線排查，對存在的危險點要做好組織措施和技術措施，同時要將其列入紅線設備進管理。4抓好各級人員的安全學習和技能培訓。重點組織學習安規、兩票實施細則、安全工作守則。開展技能培訓活動。充分發揮地市局各類技術技能人才“傳、幫、帶”作用，切實提高生產技能人員的業務素質和技能水平。5. 強化現場作業準軍事化管理，推進標準化作業。嚴格規范班前、班后會制度。落實安全管理“一工種一手冊”，規范標準作業卡，推進標準化、規范化施工。6. 嚴格履行安全生產監督到崗到位管理標準。嚴格按照重要工作流程安全管控表和重要作業現場管理人員到崗到位安全檢查表落實到崗到位，明

12、確到崗到位人員應督查的重點內容，確保人到崗思想到位。五、對事故的責任分析和對責任者的處理意見為了認真吸取事故教訓，嚴肅紀律，督促各級人員履行各自的安全生產責任，根據事故調查結果，按永定縣供電有限公司安全生產工作獎懲規定實施細則等有關規定，對事故責任人處理如下：1按照永定縣供電有限公司安全獎懲實施細則4.6.1條規定，中斷全司安全生產記錄，停發全司半個月績效工資安全生產獎勵。2.操作人吳曉琴安全意識淡薄，未能履行電氣安規2.3.6.2規定，對事故負主要責任。按照永定縣供電有限公司安全獎懲實施細則第4.6.2.1條規定，給予內部待崗6個月及記大過處分。3. 監護人翁洪良責任意識淡薄，未能履行安規第

13、2.3.4.2條規定，對事故負主要責任。按照永定縣供電有限公司安全獎懲實施細則第4.6.2.1條規定，給予內部待崗6個月及記大過處分。4.變電部鳳城巡維中心主任張添明對班組管理不力，對事故負有一定責任，按照永定縣供電有限公司安全獎懲實施細則第4.6.2.3條規定，給予試崗1個月及行政警告處分。5.變電部鳳城巡維中心副主任阮福蓮對班組管理不力，對事故負有一定責任，按照永定縣供電有限公司安全獎懲實施細則第4.6.2.3條規定，給予試崗1個月及行政警告處分。6. 變電部安全員賴龍生對本部門安全管理工作不到位，對事故負有一定責任，按照永定縣供電有限公司安全獎懲實施細則第4.6.2.5條規定，給予賴龍生

14、處罰500元。7.變電部主任助理盧鳳光對本部門安全管理工作不到位，對事故負有一定責任，按照永定縣供電有限公司安全獎懲實施細則第4.6.2.5條規定，給予盧鳳光處罰500元。8.變電部副主任翁育權對本部門安全管理工作不到位，對事故負有直接領導責任，按照永定縣供電有限公司安全獎懲實施細則第4.6.2.4條規定，給予行政警告處分，處罰1000元。9.變電部主任鄭憲三對本部門安全管理工作不到位，對事故負有直接領導責任，按照永定縣供電有限公司安全獎懲實施細則第4.6.2.4條規定，給予行政警告處分，處罰1000元。10.變電部黨支部書記張萬溪負有直接領導責任，按照永定縣供電有限公司安全獎懲實施細則第4.

15、6.2.4條規定，給予行政警告處分，處罰1000元。11安監部主任賴文榮負變電安全監督管理責任，按照永安供電公司安全獎懲規定實施細則第4.6.3.3條規定扣罰800元。12安監部副主任廖志星負變電安全監督管理責任，按照永定縣供電有限公司安全生產獎懲實施細則第4.6.3.3條規定扣罰500元。13生技部主任熊順芳負生產管理責任，按照永定縣供電有限公司安全生產獎懲實施細則第4.6.3.3條規定扣罰800元。14生技部副主任賴林喜負生產管理責任，按照永定縣供電有限公司安全生產獎懲實施細則第4.6.3.3條規定扣罰500元。15生技部一次專責黃蘭芳負生產管理責任，按照永定縣供電有限公司安全生產獎懲實施細則第4.6.3.3條規定扣罰500元。16人資部主任黃春華負培訓管理責任，按照永定縣供電有限公司安全生產獎懲實施細則第4.6.3.3條規定扣罰500元。17鑒于該公司未能按規定將事故及時上報，對公司主要領導比照隱瞞事故進行處理。按照福建省電力有限公司安全生產工作獎懲規定實施細則第5.20.2條規定，免去賴坤明同志總經理職務。分管安全、生產副總經理蘇慶茂負領導責任，按照福建省電力有限公司安全生產工作獎懲規定實施細則第5.7.4條規定，給予蘇慶茂