1、第十二章 中樞神經系統(tǒng)損傷的作業(yè)治療內容提要o 概述o 腦損傷作業(yè)治療應用o 脊髓損傷作業(yè)治療應用第一節(jié) 概述臨床上常見的中樞神經系統(tǒng)損傷主要有o 局灶或彌漫性腦組織受損：如腦卒中、顱腦外傷、腦炎、缺血缺氧性腦病、腦性癱瘓等o 脊髓部分或完全性損傷：如脊髓損傷或脊髓的炎癥、腫瘤、血管病變等一、常見功能障礙o 運動功能障礙o 感覺功能障礙o 呼吸功能障礙o 排便功能障礙o 心理障礙o 情感障礙o o 部分腦損傷患者還出現吞咽功能障礙、言語功能障礙、認知功能障礙等二、作業(yè)治療評估（一）運動功能評估（二）感覺功能評估（三）認知及知覺功能評估（四）日常生活活動能力評估（五）作業(yè)需求評估（六）環(huán)境與工作

2、能力的評估（七）生活質量評估（一）運動功能評估1.上肢功能評估 ROM、MMT、簡易上肢功能檢查法、Jebsen手功能評估、普渡釘板測驗、Minnesota操作評估、Bennett手工具評估、Crawford手小件靈活性評估等。2.整體運動功能評價 Brunnstrom運動功能分級（ 分級粗略，可明確運動功能恢復的階段、省時，被廣泛應用） 、上田敏評價、Fugl-Meyer運動功能評價等可評定腦損傷偏癱患者的運動模式和功能障礙程度。（一）運動功能評估3.肌張力評價 Ashworth分級及其改良分級4.脊髓損傷ASIA分級 用于脊髓損傷患者； zancolli頸髓損傷癱瘓上肢功能分類.docx可

3、以更加詳細地對頸髓損傷水平進行分類，明確頸髓損傷水平與肘、腕和手指運動功能的關系，對于指導作業(yè)治療非常有益。（二）感覺功能評估o 腦損傷患者：通常評估淺感覺、深感覺以及某些特殊感覺，如視覺等。o 脊髓損傷患者：還需要詳細的分別評估身體兩側感覺的皮節(jié)分布區(qū)以確定感覺損傷平面（三）認知及知覺功能評估o 根據損傷部位和程度的不同，腦損傷患者可以表現出不同類型和程度的認知、知覺障礙。 見本書第七章（認知與感知障礙的作業(yè)治療）（四）日常生活活動能力評估o 改良Barthel指數（MBI）o 四肢癱功能指數（quadriplegic index of function, QIF）o 神經源性膀胱的評估o

4、排便功能o 性功能障礙評估o 2021/5/711o9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-6-302022-6-30Thursday, June 30, 2022o10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-6-302022-6-302022-6-306/30/2022 8:17:38 PMo11、人總是珍惜為得到。2022-6-302022-6-302022-6-30Jun-2230-Jun-22o12、人亂于心，不寬余請。2022-6-302022-6-302022-6-30Thursday, June 30, 2022o13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-6-3

5、02022-6-302022-6-302022-6-306/30/2022o14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年6月30日星期四2022-6-302022-6-302022-6-30o15、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。2022年6月2022-6-302022-6-302022-6-306/30/2022o16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-6-302022-6-30June 30, 2022o17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-6-302022-6-302022-6-302022-6-30（五）作業(yè)需求評估o 加拿大作業(yè)活動測量表(Canadian M

6、odel of Occupational Performance，COPM）（六）環(huán)境與工作能力的評估包括:o 家庭及周圍環(huán)境o 工作環(huán)境o 工作分析o 功能性能力評估o 工作模擬評估o 就業(yè)前的評估等（七）生活質量評估o 參見本套教材康復功能評定學相關部分第二節(jié) 腦損傷作業(yè)治療應用主要包括：o 正確擺放肢體o 維持和改善關節(jié)活動度的活動o 改善上肢和手的治療性活動o 感覺和知覺功能訓練o 認知功能訓練o 日常生活活動能力訓練o 生活輔助器具的選擇和使用指導o 環(huán)境改造等一、急性期的作業(yè)治療o 主要目標：為預防并發(fā)癥以及繼發(fā)障礙，視患者的病情可以進行基本日常生活活動的指導訓練。1.在各種臥位下

7、正確擺放肢體，定時變換體位2.維持和改善關節(jié)活動度的活動o 肢體被動活動o 意識清醒且病情允許，可以指導患者進行自助被動運動3.指導患者進行早期自理活動o 進食o 排便、更衣時抬高臀部o 4.病情允許的情況下盡早取床上或床邊坐位 二、恢復期的作業(yè)治療o 主要進行恢復功能的作業(yè)活動如功能性作業(yè)治療，旨在最大限度恢復患者的日常生活活動能力。（一）上肢功能訓練o 根據相關作業(yè)治療理論設計活動，如Bobath方法、Brunnstrom方法、神經肌肉本體感覺促通法（PNF）、Rood方法、腦中風病人的運動再學習方案等。o 訓練目標：抑制共同運動、誘發(fā)隨意運動、建立正常的運動模式、改善隨意運動的協(xié)調與控制

8、、增加雙手的協(xié)調性及靈活性的目的；同時改善軀干平衡及控制能力，提高自理能力。o 以Brunnstrom分級為例，介紹一些常用改善肩臂、肘、腕和手功能的作業(yè)活動方法1.改善肩臂功能的作業(yè)活動Brunnstorm、級的治療方案p 此期的病人的特點：上肢的肌張力低下，沒有主動的活動。p 訓練重點：注意良肢位的擺放，關節(jié)活動度的訓練，誘發(fā)主動活動p 應注意的問題：易造成肩關節(jié)的損傷出現疼痛、肩關節(jié)半脫位。被動活動被動活動肩關節(jié)的被動活動肩關節(jié)的被動活動 肘關節(jié)被動活動肘關節(jié)被動活動前臂關節(jié)被動活動前臂關節(jié)被動活動手指關節(jié)被動活動手指關節(jié)被動活動改善肩臂功能的作業(yè)活動改善肩臂功能的作業(yè)活動Brunnst

9、orm級治療方案 o 此期病人的特點：肌張力開始增高，出現共同運動。手能全指屈曲，鉤狀抓握，不能伸展o 訓練的重點：抑制痙攣，抑制共同運動，誘發(fā)分離運動作業(yè)活動之前的準備活動o 肩胛骨周圍肌肉的放松，保持肩胛骨的正常活動度。肩痛 !o 胸大肌的放松o 盂肱關節(jié)的松動（滾動、滑動、分離）改善肩臂活動的作業(yè)活動改善肩臂活動的作業(yè)活動單手進行的活動單手進行的活動Brunnstorm-級治療方案o 此期病人的特點：痙攣進一步降低，開始出現分離運動。手指也能出現各種抓握。o 訓練的重點：抑制共同運動模式，促進分離運動，使運動模式逐漸趨于正常。改善肩臂功能的作業(yè)活動改善肩臂功能的作業(yè)活動改善肩臂的作業(yè)活動

10、改善肩臂的作業(yè)活動Brunnstrom級級o 進一步增強肩臂的控制能力進一步增強肩臂的控制能力2.改善腕關節(jié)的活動Brunnstrom級：o 日常訓練中注意盡量保持腕背伸位Brunnstrom級：o 采取抗痙攣體位抑制腕關節(jié)掌屈痙攣Brunnstrom級：o 腕關節(jié)主動背伸及橈側屈3.改善手指的活動Brunnstrom級o 可以在治療師的幫助下進行患手抓握活動（如抓握木釘或網球等），誘發(fā)手指的主動屈曲。Brunnstrom級：o 主要是抑制手指屈曲痙攣，誘發(fā)手指伸展。Brunnstrom級：o 可訓練在腕關節(jié)背伸下伸展手指，進行各種抓握和捏的作業(yè)活動。Brunnstrom級：o 主要是進行患指

11、的精細運動以及雙手協(xié)調性訓練，進一步提高速度、協(xié)調性和準確性。訓練手指靈活性與雙手協(xié)調能力訓練手指靈活性與雙手協(xié)調能力使用各種兒童玩具、橡皮泥、棋類、撲克、麻將牌進行手指功能訓練書寫練習o 一般從使用較粗的筆畫直線、給圖畫涂色開始，逐漸過渡到畫曲線、書寫基本筆畫和偏旁、寫自己的名字、數字到抄寫句子、文章等；o 通常書寫文字由大到小；o 由毛筆到硬筆；o 由易到難，由簡單到復雜，逐步達到實用功能。使用筷子訓練o 可以從練習夾泡沫或海綿等輕而不易滑掉的物體開始，逐漸過渡到夾花生豆、玻璃球等；o 由木筷到涂漆筷子，逐漸增加難度，直到能夠使用餐具進食。輔助手的訓練患手的固定的能力輔助手的訓練日常生活中

12、使用患手輔助手的訓練輔助手的訓練利手轉換的訓練當患手的預后較差時即可進行利手轉換的訓練（書寫、進食等）新療技術的應用o 運動再學習o 強制使用o 運動想象o 神經肌肉電刺激（三）ADL訓練、生活輔助具及自助具使用o 有關訓練與使用方法見第四章、第九章o 在臨床上偏癱患者跌倒較常見，首先要訓練患者在地面上移動，以便在跌倒后能夠移動到安全或有支撐物（沙發(fā)、家具等）的地方，并指導患者安全站起來的方法。在地面上的移動方法從地上站起方式 1 坐位雙膝立位單膝立位立位從地上站起方式2從地上站起方式3（四）認知功能訓練o 詳見本書第七章（認知與知覺障礙的作業(yè)治療）（五）改善感覺障礙的作業(yè)活動o 淺感覺訓練：

13、拍打、摩擦皮膚等刺激o 深感覺訓練：應與運動訓練結合，即進行感覺運動訓練，促通外周肌腱、關節(jié)感受器與中樞神經系統(tǒng)，如患肢關節(jié)負重訓練、手法擠壓關節(jié)、肢體在一定空間位置的保持訓練、應用PNF技術以及平衡功能訓練等改善感覺的作業(yè)活動舉例o 在桌面上滑動手掌或擦掉黑板上的字o 在一個寬平的容器中放置沙子、大米、玉米粒、黃豆等，讓患者在其表面畫圖案或從其中揀出埋入的物品（如核桃、玻璃球等）o 從布袋中摸找指定的物品o 將手支撐在不同質地的材料上（如：木板、金屬板及不同質地的布料）進行負重練習o 在木釘外側纏繞各種材料（如砂紙、棉布、橡皮泥、鐵皮等）進行木釘作業(yè)。注意事項o 先練習判別差異較大的物品，再

14、判別差異較小者o 最初讓患者判斷物品的一個特點（大小、輕重、軟硬等）o 感覺訓練要循序漸進，避免刺激過強而加重痙攣。物質越粗糙對皮膚的刺激越大，故應根據障礙的程度選擇訓練材料o 感覺喪失和遲鈍者容易造成燙傷、創(chuàng)傷，要讓患者了解其障礙并指導代償方法三、后遺癥期的作業(yè)治療o 判定回歸場所，并進行相應訓練 輔助技術的應用指導 職業(yè)前訓練 提出環(huán)境改造的建議 提供可以利用的社會資源 幫助其參與社會生活四、并發(fā)癥的預防和作業(yè)治療o 肩痛、肩關節(jié)半脫位、肩手綜合征是腦損傷患者常見的肩部并發(fā)癥o 在早期加強宣教和指導對于預防這些并發(fā)癥非常重要主要預防措施o 早期應正確擺放肢體，給上肢適當的支撐，以預防或減輕

15、痙攣；o 在活動肩部時動作應輕柔，避免產生疼痛o 正確進行被動運動，保持正常的肩肱節(jié)律o 注意保護肩關節(jié)，避免牽拉患肢等肩部并發(fā)癥作業(yè)治療的主要手段o 痙攣所致的僵硬和肩痛者可先進行肩胛骨的被動活動，改善肩胛骨和肩關節(jié)活動度，恢復正常肩肱節(jié)律o 對于肌張力低者，可以刺激肩關節(jié)周圍穩(wěn)定肌以增加其張力，增加肩部的穩(wěn)定性o 盡可能讓患肢在無痛下進行各種主動活動，抑制痙攣，逐漸增加關節(jié)活動度第三節(jié) 脊髓損傷作業(yè)治療一、急性期的作業(yè)治療治療目標：o 預防并發(fā)癥o 維持關節(jié)活動度和癱瘓肌肉、軟組織的正常長度，防止廢用。（一）體位擺放o 擺放肢體處于功能位o 高位脊髓損傷者可以佩戴短支具來保持掌弓并使拇指于

16、外展對掌位o 定時變換體位，預防壓瘡。一般每2小時一次o 在搬運或幫助脊柱不穩(wěn)定者變換體位時要由23人共同進行，并注意保持其身體縱軸的一致性，避免扭曲、旋轉和拖動o 正確進行關節(jié)被動活動，預防關節(jié)攣縮和肌肉痙攣等（二）呼吸功能訓練o 包括腹式呼吸訓練、輔助咳嗽排痰訓練及體位排痰訓練，每天應進行23次以上。（三）維持關節(jié)活動度的作業(yè)活動o 患者生命體征穩(wěn)定后，在脊柱外固定或不影響脊柱穩(wěn)定的條件下，盡早在床邊進行維持關節(jié)活動度訓練。（四）膀胱與直腸功能訓練o 膀胱功能訓練：急性期應持續(xù)留置導尿，然后改為間歇開放導尿，有規(guī)律地排空膀胱，逐漸過渡到間歇導尿，進行膀胱反射功能訓練。o 直腸功能訓練：指導

17、患者按既往習慣選擇排便時機，并養(yǎng)成每天定時排便的習慣。如病情允許應鼓勵患者借助坐廁架、馬桶等在坐位下排便，以降低排便阻力，增加腹壓。二、恢復期的作業(yè)治療o 以改善和加強殘存功能，預防并發(fā)癥，最大限度地獲得日常生活活動能力為治療目的。（一）改善上肢和手功能的作業(yè)活動1.維持ROM的作業(yè)活動 患者病情穩(wěn)定，在脊柱外固定或不影響脊柱穩(wěn)定的條件下，盡早開始 C4、C5損傷者易出現肩關節(jié)外展、肘關節(jié)屈曲、前臂旋前位的攣縮，應予以注意 注意保持腕關節(jié)、近端指間關節(jié)、尤其是大拇指的關節(jié)活動度，對于維持手的功能非常重要2.上肢功能訓練：不影響脊柱穩(wěn)定性的情況下應盡早開始 為頸髓損傷者在床上安裝懸吊式吊帶幫助患

18、者進行上肢的自主運動 C6、C7損傷者進行肌腱固定抓握練習 使用支具進行抓握練習，增加腕關節(jié)背屈時的握持能力。3. 恢復殘存功能肌肉的肌力和耐力 肩胛帶和肩部肌力弱者使用沙袋、滑輪、滑板、臂支持架、上肢機器人、肌電生物反饋等 傳統(tǒng)作業(yè)活動：如磨砂板作業(yè)、手工編織、橡皮泥作業(yè)等（見本書第三章治療性作業(yè)活動） 與ADL訓練結合：既可提高自理能力，又增強肌力。一般從較輕的物體開始，逐步增加難度（二）生活自理能力訓練及輔助具的應用o 脊髓損傷的節(jié)段和損傷程度與患者的日常生活活動有密切關系；o 要為患者提供個性化輔助器具并指導其熟練應用o 常用的有萬能袖帶、翻書器、定制鍵盤敲擊器等不同節(jié)段完全性脊髓損傷

19、者ADL訓練內容o C4：用口棒或頭棒來操作電腦鍵盤、閱讀、打字、撥電話號碼或操縱自動化環(huán)境控制系統(tǒng)等o C5：雙手把持動作，如用雙手夾持并移動物體；教會患者使用各種輔助具，如把勺子固定于患者手上，練習自己進食等o C6：用萬能C形夾等輔助具（可插勺、筆、梳子等），使用時套在手上，完成進食、刷牙、梳洗、寫字、打字等動作不同節(jié)段完全性脊髓損傷者ADL訓練內容o C7：增強上肢殘存肌力訓練，手指抓握能力及靈巧性訓練。指導患者盡量獨立完成個人衛(wèi)生動作o C8：及以下?lián)p傷者 其上肢功能不受影響，應進行適宜的職業(yè)訓練（三）輪椅與轉移訓練輪椅訓練：o 當患者脊柱穩(wěn)定性良好并可獨立坐15min即可開始輪椅訓

20、練;o 指導臀部減輕動作及輪椅使用方法,見第九章（輔助技術與環(huán)境改造）中輪椅使用部分（三）輪椅與轉移訓練轉移訓練 ：o 基本條件心血管系統(tǒng)功能穩(wěn)定、承重部位皮膚完整、肌肉痙攣可控制的、必要的肌肉力量和關節(jié)活動度等。o C7以下完全性脊髓損傷者可用上肢支撐，用滑動方式完成轉移。具體方法詳見本書第四章（日常生活活動訓練）及第九章（輔助技術與環(huán)境改造)（四）膀胱與直腸功能訓練膀胱功能訓練o 盡早建立有規(guī)律地排尿習慣，盡量自行排尿o 如需長期無菌間歇導尿者盡量教會其自行導尿o 高位脊髓損傷患者可通過外界刺激建立反射性膀胱o 定時定量喝水，定時排尿直腸功能訓練 三、后遺癥期的作業(yè)治療o 目標：結合患者的家庭生活、社會生活和工作的需要，以使患者長期保持獨立生活能力和回歸社會 家庭和工作環(huán)境改造 職業(yè)訓練 教育患者和家屬理解損傷及其結局，幫助其以積極的態(tài)度面對殘疾四、并發(fā)癥的預防和作業(yè)治療o 壓瘡、疼痛、自主神經反射亢進是脊髓損傷患者常見并發(fā)癥。（一）壓瘡預防措施：o 保持皮膚清潔干燥通氣、避免受壓是預防壓瘡的關鍵。o 加強對患者和家屬的宣教和指導，在搬