1、 肺結節的影像處理指南樹蘭醫院放射科 肺結節是胸部影像學上一個非常常見的表現，近年來，通過CT掃描發現的肺結節明顯增多，但是其診斷和治療卻令很多醫生感覺到無從下手，甚至需花費大量的時間和經歷去研討，最終診斷及決策的產生往往是基于臨床醫生的經驗而不是有足夠的證據支持。 Fleischner學會也于2012年底推出了肺內亞實性結節的推薦處理意見。如何遵循指南，結合國情達成中國專家共識，對亞實性結節做出正確處理，對于減輕患者和社會負擔、改善患者預后都非常重要。定義國內外對孤立性肺結節的定義是：單一的、邊界清楚的、影像不透明的、直徑3cm、周圍完全由含氣肺組織所包繞的病變，沒有肺不張、肺門增大或胸腔積

2、液表現的肺部結節。磨玻璃結節(GGN)指CT上邊界清楚或不清楚的肺內密度增高結節影，但病變密度又不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。影像檢查方法影像檢查方法 CT是顯示肺結節的首選方法，推薦采用低劑量胸部CT掃描，根據不同BMI(體質量指數)還需要做一定的調整，尤其需要顯示肺結節的細微征象，達到定性診斷需求時，應提高掃描劑量以保證圖像質量。連續薄層CT（1 mm層厚）掃描以確認病灶是否為真實的肺結節，盡可能避免僅在厚層圖像（通常是5 mm以上）上讀片，以免漏診較小的肺結節,或將實性結節誤判為亞實性結節。后處理后處理建議采用多平面重組(multi-planner reformation, MPR

3、)處理日常胸部CT薄層圖像，能更好地發現結節和顯示病變的形態學特征。聯合使用窗技術的變化來觀察病變邊緣及內部結構特征。肺結節的良惡性鑒別肺結節的良惡性鑒別結節大小 結節越大惡性可能性越大，5mm及以下考慮AAH，5-10mm為AIS，10-15mm為MIA，15mm以上多考慮IA；結節直徑小于5 mm、510 mm和大于2 cm的惡性概率分別為小于1%、6%28%和64%82%。當結節直徑大于8 mm時，孤立性肺結節為惡性病變的概率明顯增高。 AAH:不典型腺瘤樣增生，癌前病變. AIS:原位腺癌，對周圍組織間質無侵犯. MIA:微浸潤腺癌，對周圍組織間質侵犯程度2/5為深分葉；肺癌常見深分葉

4、，錯構瘤及結核球可呈淺分葉；炎性假瘤多呈不規則形狀。良性病變基本沒有分葉征象。結節邊緣約90%毛刺結節為惡性結節，密集細短放射狀排列的毛刺有助于惡性結節診斷，良性結節毛刺雖然相對較粗、長、疏，但惡性小結節很少出現典型密集細短毛刺。磨玻璃結節邊緣常常清楚，但不一定光滑也不一定看到毛刺。結節空洞 當較大結節伴有空洞時，空洞壁厚度可以協助判斷結節良惡性。惡性空洞多為厚壁空洞，并且常伴有縱隔淋巴結腫大、肺內衛星灶等。空洞壁厚薄不均，內壁不規則、出現壁結節是診斷惡性結節的可靠征象。鱗癌較多出現空洞，其次為腺癌和大細胞癌，而小細胞癌極少出現空洞性表現。 當空洞壁厚度小于1 mm時，全部結節均為良性；空洞壁

5、厚度515 mm時，約有51%的結節為良性、49%的結節為惡性；空洞壁厚度大于15 mm時，約有95%的結節為惡性。膿腔見于炎性病灶。結節周邊結構改變肺癌在早期就可能引起胸膜凹陷，典型胸膜凹陷征提示大多為惡性。典型胸膜凹陷征指臟層胸膜受病灶牽拉，向病灶方向凹陷，兩側為弧形，整個形態像喇叭口，喇叭口內為水樣密度。沒有胸膜凹陷或有胸膜增厚并不排除惡性診斷。結節密度 純磨玻璃結節（pGGN）：病灶的全部均為磨玻璃密度，沒有軟組織成分，CT增強檢查沒有明顯強：，PET-CT檢查代謝不活躍。絕大部分為良性病變或癌前期病變（AAH），但少數可能為原位癌。 混雜性磨玻璃結節（mGGN）：結節的一部分為軟組織

6、密度，一部分為磨玻璃密度，如果軟組織成分較大（5 mm），CT增強可能有強化，PET-CT可能代謝活躍。mGGO大部分為惡性，所以必須薄層掃描，仔細尋找有無軟組織成分對診斷有非常重要的價值。結節CT值 要仔細測量CT值，平掃CT值明顯偏高傾向良性，CT增強后惡性病變常常有強化，但強化幅度很大或無強化常為良性，惡性結節的平均CT值為40.0 Hu，范圍為20108 Hu，良性結節的平均CT值為12.0 Hu，范圍為-458 Hu。 增強CT前后CT值改變大于15 Hu提示有惡性傾向，應縮短隨訪間隔時間或穿刺活檢，小于15 Hu則提示良性可能性大，其敏感度、特異性和準確性可達98%、58%和77%

7、。PET-CT檢查，惡性病變SUV值升高，良性病變SUV值不高或顯著升高。小氣道改變病灶內小氣道狹窄、阻塞有助于惡性病變的診斷，但管腔正常甚至擴張并不能排除惡性病變。更有價值的征象是結節內小氣道管壁局限性增厚。結節鈣化沒有哪種鈣化模式對診斷惡性結節是特異的，但中間密度增高（牛眼征）、彌漫的、分層的或爆米花樣的鈣化強烈提示結節為良性。惡性結節通常是小點狀或是偏心的鈣化。鈣化范圍不超過10%，惡性結節鈣化CT值偏低，如果平片不能發現鈣化而CT顯示鈣化，常常提示惡性。生長率（倍增時間） 結節生長率是鑒定結節性質的重要線索，指的是結節體積倍增所需的時間。結節倍增大約相當于結節直徑增加 26%。惡性結節

8、倍增時間約為118個月，倍增時間小于1個月的結節往往提示感染性病變、梗死、淋巴瘤或快速生長的轉移瘤；倍增時間超過18個月往往提示良性病變。 對于倍增時間小于1個月的患者，尚需定期隨訪以完全排除惡性病變的可能。然而緩慢生長腺癌，通常以 GGO表現的結節倍增時間可達800-1000 天。關于增強 對于所有pGGN，一般不需要做CT增強掃描，原因是測量的CT值不準確，很難確定其血供情況。但mGGN、病灶與肺血管關系密切或者懷疑淋巴結轉移時可以行胸部CT增強掃描。惡性mGGN中的實性成分與實性結節的強化規律相似，GGN中磨玻璃部分強化后同樣會密度升高，部分可見結節狀或網格狀強化；借助MPR可觀察結節與

9、血管的關系：良性病變多不影響鄰近血管，可見血管從病灶邊緣繞過或平滑自然地穿過病灶；惡性腫瘤病灶周圍的血管向病灶聚集或病灶內腫瘤血管異常增多，惡性病變中的血管邊緣常常不規則或呈結節狀。病灶隨訪 磨玻璃影的出現被認為增加惡性結節的診斷可能性。當磨玻璃結節為惡性時，通常表現為不規則形，且病理類型大多為腺癌。單純的磨玻璃結節在3個月隨訪后能夠診斷為良性，因此CT隨訪在這類結節的良惡性診斷中起著重要作用。 隨訪過程中每次檢查使用相近的掃描參數、顯示視野、重建方法，使用平均直徑及結節質量隨訪結節大小、密度的變化，在薄層高分辨率CT上觀察病灶的形態、邊緣、內部結構及周圍組織的變化。最好是相同的醫師進行閱片評

10、估，從而使誤差控制在盡可能小的范圍。病灶隨訪的定性價值不確定結節可以通過隨訪觀察幫助定性，隨訪中注意對結節的直徑、體積、內部實性成分及結節的質量進行量化分析。尤其要注意和保證每一次檢查的掃描方案、掃描條件、圖像顯示、重組方法、測量方法等保持前后一致，同時建議在軟閱讀的條件下觀察。隨訪觀察的內容包括GGN大小、形態、邊緣、內部結構、密度變化等。隨訪鑒別 有以下變化提示惡性GGN： (1)GGN增大； (2)穩定并密度增高； (3)穩定或增大，并出現實性成分； (4)縮小但病灶內實性成分增大； (5)結節具備其他形態學的惡性征象。隨訪鑒別 有以下變化提示良性GGN: (1)病灶形態短期內變化明顯，

11、無分葉或出現極深度分葉，邊緣變光整或變模糊； (2)密度均勻，密度變淡； (3)隨訪中病灶縮小（密度沒有增高）或消失； (4)隨訪中病灶迅速變大(倍增時間5 mm的pGGN，發現病變后3個月進行CT復查以確定病變是否持續存在；如果病變持續存在且沒有變化，則每年CT隨訪復查，至少持續3年，之后仍應長期隨訪，間隔期可以適當放寬，有變化則調整隨訪周期。對于直徑在10 mm以上，平均CT值超過600 HU，外形有分葉、內部可見空泡征的pGGN，惡性可能較大，應建議手術切除。不推薦使用抗生素或進行PET-CT檢查。(3)孤立的mGGN，3個月后復查，病變變淡、變小則2個月后復查至病變消失；病變沒有變化或

12、增大時，考慮為惡性可能，建議手術切除。對于直徑10 mm以上，實性部分5 mm的mGGN，可考慮18F-FDG PET-CT進一步檢查，有利于更準確地定性、預后評估以及優化術前分期和治療方案的選擇。(4)多發、直徑5 mm、邊界清楚的pGGN，應采取比較保守的方案。建議首先6個月復查，病灶持續存在則1年后復查，如1年后依然存在且沒有變化則2年后隨訪，之后每2年隨訪1次。病灶增多、增大、增濃則縮短隨訪周期，或通過評估病灶部位、大小和肺功能情況，選擇性的對變化明顯的病灶局部切除；病灶減少、變淡或吸收則延長隨訪周期或終止隨訪。(5)多發pGGN，至少1個病變直徑5 mm，但沒有特別突出的病灶，推薦首次檢查后3個月CT隨訪，如無變化，之后每年1次CT檢查，至少3年。之后仍應長期隨訪，間隔期可以適當放寬。發現病灶變化調整隨訪周期（增多、增大、增濃則縮短隨訪周期，或通過評估病灶部位、大小和肺功能情況，選擇性的對變化明顯的病灶局部切除；減少、變淡或吸收則延長隨訪周期或終止隨訪）。 (6)有突出病灶的多發GGN，在首次檢查后3個月進行CT隨訪，如