1、重點部門和重點部位醫(yī)院感染管理防控制度與要求 為加強醫(yī)院感染的預防與控制，指導并規(guī)范我院院內(nèi)感染預防與控制工作，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風險，提高醫(yī)療質(zhì)量和保證醫(yī)療安全，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法、外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指南（試行）、導管相關(guān)血流感染預防與控制技術(shù)指南（試行）導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制技術(shù)指南（試行）等規(guī)定和要求，結(jié)合我院實際情況特定本制度。重點部門醫(yī)院感染管理防控制度一、門、急診醫(yī)院感染管理要求（一）急診科、兒科門診應與普通門診分開，自成體系，設單獨出入口。（二）根據(jù)本院實際制定門、急診醫(yī)院感染管理制度。 （三）建立預檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病人，應指定到隔離診

2、室就診，已被污染的區(qū)域應及時進行消毒處理。確診的傳染病人要及時登記和填寫傳染病報告卡及時上報醫(yī)務科。 （四）保持各室空氣清新，定時開窗通風；地面濕式清掃，每天2次；診桌、診椅、診查床、平車、輪椅等應每日濕抹2次，被血液、體液污染后及時擦洗和消毒；各種急診監(jiān)護儀器的表面應每日清潔，污染后及時清潔和消毒。（五）嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸的物品應一人一用一消毒，干燥保存。（六）一次性使用醫(yī)療用品必須在消毒滅菌有效期內(nèi)使用，不得重復使用。（七）使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄；根據(jù)醫(yī)院感控科規(guī)定要求定期對各類無菌物品的消

3、毒滅菌效果進行監(jiān)測，符合要求有記錄。（八）各診室應配置適合的流動水洗手設施、洗手液、干手設備和快速手消毒劑，醫(yī)務人員操作前后均應認真洗手或手消毒。（九）堅持每日清潔、消毒制度（空氣、地面、物體表面等）有記錄。診室、治療室、觀察室、廁所等使用的清潔工具（抹布、拖把等）分區(qū)使用，用后分別清洗消毒，不得交叉使用，定點放置，有標識。 （十）嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理條例，認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運、和交接登記等工作。二、治療室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染管理要求 （一）室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標志清楚。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定位放置。滅菌物品包外標識清楚、準確，按滅菌日期依

4、次放入專柜，過期交消毒供應室重新清洗、滅菌。（二）醫(yī)護人員進入室內(nèi)，應衣帽整潔，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。 （三）一次性使用無菌物品存放時應去除中包裝，分類碼放在防塵良好的柜內(nèi)，使用前應檢查小包裝有無破損、失效，產(chǎn)品是否潔凈等，使用后按規(guī)定分類處置，不得重復使用。 （四）使用中消毒液保持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測并有記錄；定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測。 （五）配藥、皮試、胰島素注射、免疫接種等操作時，嚴格執(zhí)行注射器“一人一針一管一用”；盡可能使用單劑量注射用藥。多劑量用藥無法避免時，應保證“一人一針一管一用”，嚴禁使用用過的針頭及注射器再次抽取藥液。 （六）盛放用于皮膚消毒的非一次性使用的碘伏

5、、酒精應密閉保存，每周更換2次，同時更換滅菌容器，提倡使用小包裝（大包裝有效期1個月，小包裝有效期1周）。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；使用時應注明開啟時間，一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時，提倡使用小包裝；使用無菌干燥持物鉗及容器應每4小時更換。 （七）抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體超過2小時后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過24小時不得使用。提倡使用小包裝。 （八）凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一人一用一消毒，干燥保存。 （九）治療車上物品應排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，進入病室的治療車、換藥車應配有速干手消毒劑。 （十）各種治療、護

6、理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，操作前操作者必須洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應按嚴格隔離類別進行操作，用后污染敷料雙層密封有標識，可復用器械單獨高水平消毒后再清洗、滅菌。 （十一）配備流動水洗手設施、洗手液和速干手消毒劑。醫(yī)務人員每治療、處置一個病人，接觸污染物品后，應及時洗手或手消毒。（十二）堅持每日清潔、消毒制度（空氣、地面、物體表面等）有記錄，地面濕式清掃，遇污染時及時消毒。潔具分區(qū)使用、用后分別清洗消毒，不得交叉使用，定點放置，有標識。 （十三）每月對室內(nèi)空氣、物體、儀器表面、工作人員手、使用中的消毒劑進行微生物學監(jiān)測；結(jié)果必須符合要

7、求。均有原始記錄。 （十四）嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理條例，認真做好醫(yī)療廢物的分類、收集、交接、登記等工作。三、手術(shù)室的醫(yī)院感染管理要求（一）手術(shù)室的管理人員、工作人員和實施手術(shù)的醫(yī)師，應當具備手術(shù)室醫(yī)院感染預防與控制及環(huán)境衛(wèi)生學管理方面的知識，嚴格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認真履行崗位職責。（二）手術(shù)室布局應當符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的原則，周圍環(huán)境清潔，無污染源。功能分區(qū)應當包括：工作人員生活辦公區(qū)；無菌物品儲存區(qū)；醫(yī)護人員刷手、患者手術(shù)區(qū)域；污物處理區(qū)域。各區(qū)標志明確，設專用通道，區(qū)域之間有實際屏障，避免交叉污染。 （三）手術(shù)室內(nèi)應設無菌手術(shù)間、一般手術(shù)間、隔離手術(shù)間，每一手

8、術(shù)間限置一張手術(shù)臺；隔離手術(shù)間應靠近手術(shù)室入口處。 （四）手術(shù)室環(huán)境的衛(wèi)生學管理應當達到以下基本要求：1、配備流動水等洗手設施，嚴格手衛(wèi)生管理。洗手刷/海綿塊、擦手毛巾一人一用一滅菌，戴手套前后應洗手及手消毒。2、手術(shù)室的墻壁、地面光滑、無裂隙，排水系統(tǒng)良好；3、手術(shù)室用房的墻體表面、地面和各種設施、儀器設備的表面，應當在每日開始手術(shù)前和手術(shù)結(jié)束后進行濕式擦拭方法的清潔、消毒，墻體表面的擦拭高度為2-2.5M。未經(jīng)清潔、消毒的手術(shù)間不得連續(xù)使用；4、不同區(qū)域及不同手術(shù)用房的清潔、消毒物品應當分開使用。用于清潔、消毒的拖布、抹布應當是不易掉纖維的織物材料，用后分別清洗消毒，不得交叉使用，定點放置

9、，有標識；5、手術(shù)室應當選用環(huán)保型中、高效化學消毒劑，根據(jù)消毒滅菌效果監(jiān)測資料選擇有效的消毒劑，周期性更換，避免長期使用一種消毒劑導致微生物的耐藥性； 6、接送手術(shù)病人平車應用交換車，并保持清潔，平車上的鋪單一人一換。 （五）醫(yī)務人員在手術(shù)操作過程中應當遵循以下基本要求：1、進入手術(shù)室的人員應當嚴格按照規(guī)定更換手術(shù)室專用的工作衣、鞋、帽、口罩；穿好無菌手術(shù)衣的醫(yī)務人員限制在無菌區(qū)域活動，手術(shù)結(jié)束后脫下的手術(shù)衣、手套、口罩、鞋等物品，應當放入指定位置后方可離開手術(shù)室；2、實施手術(shù)刷手的人員，刷手后只能觸及無菌物品和無菌區(qū)域；3、在手術(shù)室的工作人員和實施手術(shù)的醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程，

10、在無菌區(qū)內(nèi)只允許使用無菌物品，若對物品的無菌性有懷疑，應當視其為污染；不得在手術(shù)者背后傳遞器械、用物，墜落在手術(shù)床邊緣以下或者手術(shù)器械臺平面以下的器械、物品應當視為污染；4、嚴格限制進入手術(shù)間的人員數(shù)，手術(shù)室的門在手術(shù)過程中應當關(guān)閉，盡量減少人員的出入；5、患有上呼吸道感染或者其他傳染病的工作人員應暫時限制進入手術(shù)室工作。 （六）手術(shù)使用的無菌醫(yī)療器械和敷料等用品應當達到以下基本要求：1、手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到無菌，無菌物品應當存放于無菌物品儲存區(qū)域；2、一次性使用的無菌醫(yī)療器械、器具不得重復使用；3、醫(yī)務人員使用無菌物品和器械時，應當檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包

11、裝不合格或者超過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料和物品不得使用； 4、獲準進入手術(shù)部的新設備或者因手術(shù)需要外帶的儀器、設備，使用前必須對其進行檢查，應按手術(shù)器械的性能、用途交消毒供應室做好清洗、消毒、滅菌工作后方可使用；5、進入手術(shù)部無菌區(qū)和清潔區(qū)域的物品、藥品，應當拆除其外包裝后進行存放，設施、設備應當進行表面的清潔處理；6、病人吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、麻醉導管及面罩等器具應當一人一用一消毒或者滅菌，干燥或無菌保存；7、手術(shù)室工作人員應掌握器械清洗、消毒相關(guān)知識，對可重復使用的醫(yī)療器械應按正確的器械清洗、保養(yǎng)以及滅菌的方法進行。 （七）每月對室內(nèi)空氣、物體、儀器表面、工

12、作人員手、使用中的消毒劑進行微生物學監(jiān)測；結(jié)果必須符合要求。均有原始記錄。 （八）手術(shù)后的廢棄物管理應當嚴格按照醫(yī)療廢物管理條例及有關(guān)規(guī)定進行分類、處理。 （九）患者手術(shù)前應做有關(guān)傳染病篩查，其手術(shù)通知單上應注明感染情況。傳染病患者或者其他需要隔離患者的手術(shù)應當在隔離手術(shù)間進行。實施手術(shù)時，應當按照傳染病防治法有關(guān)規(guī)定，嚴格按照標準預防原則并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應的隔離措施，加強醫(yī)務人員的防護，手術(shù)結(jié)束后，應當對手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進行終末消毒。四、消毒供應室的醫(yī)院感染管理要求（一）消毒供應室的各類人員必須經(jīng)相應的崗位培訓，掌握各類診療器械清洗、消毒及個人防護等醫(yī)院感染預防與控制

13、知識；應遵循標準預防的原則，嚴格遵守有關(guān)規(guī)章制度、工作流程、操作規(guī)范，認真履行崗位職責。（二）消毒供應室布局合理，相對獨立，鄰近手術(shù)室和臨床科室，便于下收下送；周圍環(huán)境保持清潔、無污染源，通風采光良好。 （三）按照集中管理的方式，對所有重復使用并需要清洗消毒、滅菌的診療器械、器具、物品集中由消毒供應室處理和供應。（四）根據(jù)本醫(yī)院規(guī)模、任務、消毒供應種類及工作量，合理配備清洗消毒設備及配套設施：1、清洗消毒設備及設施：配有污物回收車及分類臺、機械清洗消毒設備、手工清洗槽及相應清洗用品、壓力水槍、壓力氣槍、超聲清洗機、烘干機、車輛清洗裝置等。注：機械清洗消毒設備應符合國家有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院設備管理部門

14、應指定專人定期進行維護和檢修，并記錄，以保障設備的正常運行。消毒供應室負責日常維護和保養(yǎng)，建立設備檔案，完整保存相關(guān)資料。2、檢查、包裝設備：配有輔助照明設施和照明放大鏡的器械檢查臺、敷料及器械包裝臺、器械柜、敷料柜，包裝材料及切割機、封口機以及清潔物品裝載車等； 3、滅菌設備及設施：配有壓力蒸汽滅菌器、無菌物品裝載車、籃筐等，根據(jù)需要配備干熱滅菌和低溫滅菌裝置。各類滅菌器應符合國家標準，并有配套的輔助設備； 4、儲存、發(fā)放設施：滅菌物品存放架及密閉式下送車等；5、根據(jù)工作需要配備相應的個人防護用品，包括護目鏡、口罩、面罩、帽子、防護手套、防水衣（圍裙）及防護鞋等。（五）內(nèi)部布局合理，分辦公區(qū)

15、域和工作區(qū)域。工作區(qū)分去污染區(qū)、檢查包裝區(qū)、無菌物品存放區(qū)，各區(qū)劃分明確，標志清楚，區(qū)域間設有實際屏障和物品通道，嚴格管理，實行由污到潔的工作流程，不得潔污交叉或物品回流。 （六）天花板、墻壁應光滑無縫隙，便于清洗和消毒；。地面應防滑、易清洗、耐腐蝕。電源插座應采用嵌墻式防水安全型。包裝間、無菌物品存放間安裝空氣消毒裝置，每天對空氣、物體表面等消毒2次，空氣質(zhì)量應達類環(huán)境標準。 （七）嚴格區(qū)分滅菌與未滅菌物品，定點放置。對各類無菌包應認真執(zhí)行檢查制度，包括包裝規(guī)范及包外標注等，發(fā)放前必須認真檢查，過期重新滅菌。下收下送箱、車輛潔、污分開，每日清洗消毒，分區(qū)存放，保持車輛清潔、干燥。（八）凡需要

16、消毒、滅菌的診療器械、器具和物品必須先清洗再消毒滅菌。特殊感染性疾病（炭疽、破傷風、氣性壞疽等）污染的器械應單獨包裝，明顯標記，先經(jīng)高水平消毒后再清洗；朊毒體感染病人用后的器械按照消毒技術(shù)規(guī)范有關(guān)要求處置。（九）器械的清洗消毒/滅菌應遵循回收、分類、清洗、消毒、檢查、包裝、滅菌、儲存與發(fā)放等基本工作流程。污染器械的回收應遵循如下原則：1、消毒供應室工作人員定時到使用科室收集使用后的器械、物品，回收應使用封閉式回收車或收集箱，按照規(guī)定的路線封閉運送；2、收回的污染器械、物品，應及時進行清點、核查和記錄，盡快進行去污處理；避免在使用科室清點、核查污染的器械物品，減少交叉污染機率； 3、使用后的一次

17、性污染物品不得進入消毒供應室進行回收和裝運處理； 4、回收車或收集箱每次用后應清洗或消毒，干燥存放。（十）器械、物品的清洗，應根據(jù)其不同材質(zhì)和性質(zhì)、形狀、精密程度與污染狀況進行分類，選擇正確的清洗方法。耐熱、耐濕的器械與物品宜采用機械清洗方法；精密復雜的器械應先手工清洗，再采用機械清洗方法。（十一）經(jīng)過清洗、消毒、干燥處理的器械、物品，必須進行清洗質(zhì)量檢查和器械功能檢查，符合要求后再包裝滅菌。滅菌包必須包裝嚴密、正確，大小適宜，捆扎松緊適度，包外標注物品名稱、滅菌日期、失效日期、操作人員代號、滅菌鍋號、鍋次等，使用化學指示膠帶貼封。 （十二）根據(jù)器械、物品的用途、性質(zhì)等選擇適宜的滅菌方式，滅菌

18、物品的裝載、卸載、存放與發(fā)放正確、嚴格遵守消毒供應技術(shù)操作程序，確保供應物品的質(zhì)量。（十三）消毒供應室應進行質(zhì)量控制過程的記錄與追蹤，建立清洗、消毒設備和操作的過程記錄，記錄應易于識別和追溯。滅菌質(zhì)量記錄保留期限應不少于3年。對消毒劑的濃度、使用中的消毒液、常水和精洗用水的質(zhì)量進行監(jiān)測；對自身工作環(huán)境的潔凈程度和清洗、組裝、滅菌等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量有監(jiān)控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內(nèi)在質(zhì)量有檢測措施。 （十四）消毒供應室所使用的各種材料包括清潔劑、洗滌用水、潤滑劑、消毒劑、包裝材料（含硬質(zhì)容器、特殊包裝材料）、監(jiān)測材料等，應符合國家的有關(guān)要求。對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、一次性使用無菌醫(yī)

19、療用品等進行質(zhì)量監(jiān)督，杜絕不合格產(chǎn)品進入供應室。一次性使用無菌醫(yī)療用品，應拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間。 （十五）每月對室內(nèi)空氣、物體、儀器表面、工作人員手、使用中的消毒劑進行微生物學監(jiān)測；結(jié)果必須符合要求。均有原始記錄。（十六）供應室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例進行處理。 （十七）消毒供應室的各類人員每年進行一次健康體檢;壓力蒸汽滅菌器操作人員必須取得質(zhì)量監(jiān)督部門頒發(fā)的中華人民共和國特種設備作業(yè)人員證，持證上崗，遵章守制。五、檢驗科的醫(yī)院感染管理要求：（一）建立健全本科室醫(yī)院感染管理制度及個人防護和生物安全管理制度，并落實有記錄。 （二）布局合理，工作區(qū)與生活區(qū)分開，設置專門的清

20、洗消毒間并有明顯的標志；臨床微生物室應設有門禁開關(guān)，入口處有生物危險標志，限制與實驗無關(guān)人員進入。每個工作區(qū)設有流動水和非手觸式洗手設備、手消毒用品，操作完畢后及時進行手的清潔與消毒。 （三）工作人員進入工作區(qū)須穿工作服，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴工作帽、戴口罩、手套，嚴格執(zhí)行檢驗科操作規(guī)程。保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，每天對空氣、各種物體表面及地面進行保潔處理，濕式清掃，遇有污染時立即消毒、清潔。空氣消毒有記錄。（四）必須使用具有國家規(guī)定資質(zhì)的一次性檢驗用品，并在有效期內(nèi)使用，且不得重復使用；存放時須拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放柜，使用后按醫(yī)療廢物管理條例規(guī)定進行無害化處置。 （五）使用中消毒液保

21、持有效濃度，根據(jù)其性能定期監(jiān)測；定期對消毒滅菌效果進行監(jiān)測有記錄。 （六）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片（玻片）。 （七）無菌物品與非無菌物品分開存放，包外標示清楚。 （八）每月對室內(nèi)空氣、物體、儀器表面、工作人員手、使用中的消毒劑進行微生物學監(jiān)測；結(jié)果必須符合要求。均有原始記錄。（九）廢棄的病原體培養(yǎng)基，菌種、毒種保存液等，必須就地消毒滅菌，按醫(yī)療廢物管理的有關(guān)規(guī)定處置。六、內(nèi)鏡室的醫(yī)院感染管理要求： （一）布局合理，設立病人候診室（區(qū)）、診療室、清洗消毒室、內(nèi)鏡貯藏室等。內(nèi)鏡的清洗消毒必須與內(nèi)鏡的診療工作分開進行，清洗消毒室應當保

22、證通風良好。 （二）內(nèi)鏡診療室的建筑面積應當與醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模和功能相匹配，每個診療單位的凈使用面積不得少于20平方米。（三）內(nèi)鏡及附件數(shù)量應當和接診病人數(shù)量相適應，以保證所用器械在使用前達到消毒、滅菌合格的要求，保障病人安全。 （四）進行內(nèi)鏡診療前需對病人做HBsAg、抗-HCV、抗-HIV篩查，并有記錄。凡檢測陽性者、已知特殊感染患者等，應使用專用內(nèi)鏡或安排在每日檢查的最后。 （五）不同部位內(nèi)鏡的診療工作應當分室進行，上、下消化鏡不能分室的應當分時間段進行；滅菌內(nèi)鏡的診療應在達到手術(shù)標準的區(qū)域內(nèi)進行，并按照手術(shù)區(qū)域的要求進行管理。 （六）根據(jù)工作需要，配備相應內(nèi)鏡及清洗消毒設備。不同部位內(nèi)鏡

23、的清潔消毒工作應當分槽進行；使用的消毒劑、自動清洗消毒器械或者其他清洗消毒設施必須符合衛(wèi)生部消毒管理辦法的規(guī)定。一次性使用醫(yī)療用品不得重復使用。（七）內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒或者滅菌必須遵循以下原則：1、凡進入人體無菌組織、器官或者經(jīng)外科切口進入無菌腔隙的內(nèi)鏡及附件，和進入破損皮膚、粘膜的內(nèi)鏡附件如等必須滅菌；2、采用化學消毒劑浸泡滅菌的內(nèi)鏡，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑；滅菌后的附件應當按無菌物品儲存要求進行儲存，儲鏡柜內(nèi)表面或者鏡房墻壁內(nèi)表面應光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。3、凡進入人體消化、呼吸道等與黏膜接觸的內(nèi)鏡，應當達到高水平消毒；彎盤一人一用一消毒；4、內(nèi)鏡

24、及附件用后應當立即清洗、消毒或者滅菌，進行每一項操作時應當使用計時器控制；5、禁止使用非流動水對內(nèi)鏡進行清洗；使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設備，必須符合消毒管理辦法的規(guī)定；6、注水瓶及連接管采用高水平以上化學消毒劑浸泡消毒（如有效氯含量為500/L的含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘），消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內(nèi)的用水應為無菌水，每天更換；7、每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內(nèi)鏡進行再次消毒；每日診療工作結(jié)束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行消毒，刷凈、干燥備用；消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗；工作臺面、地面每日用消毒液擦拭并進行空氣消毒；

25、 8、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時，應加強個人防護，穿戴專用工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套等。必備流動水洗手設施和手消毒劑等，檢查或治療每一位病人前后應洗手。 （八）做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，登記內(nèi)容包括就診病人姓名、診斷、使用內(nèi)鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。 （九）使用中消毒劑濃度應每日定時監(jiān)測，消毒后的內(nèi)鏡每季度進行生物學監(jiān)測，滅菌后的內(nèi)鏡每月進行生物學監(jiān)測，保證消毒效果并有記錄。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測符合有關(guān)要求。 （十）從事內(nèi)鏡工作的醫(yī)務人員，應當接受內(nèi)鏡清洗消毒及個人防護等醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓，持證上崗，并遵循標準預防的原則和有關(guān)規(guī)章制度。 （十一）每月對內(nèi)鏡室內(nèi)空

26、氣、物體、儀器表面、工作人員手、使用中的消毒劑進行微生物學監(jiān)測；結(jié)果必須符合要求。均有原始記錄。 （十二）內(nèi)鏡室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例進行處理。七、血液凈化室醫(yī)院感染管理要求 （一）血透室布局合理，分區(qū)明確、標識清楚，應設有普通病人血液凈化間（區(qū)）、隔離病人血液凈化間（區(qū)）。治療室、水處理室、儲存室、污物處理區(qū)、辦公室、更衣室、待診室等，各室（區(qū)）分開設置。 （二）應設置規(guī)范的手衛(wèi)生設備；足夠的工作人員防護用品。 （三）進入血透室的醫(yī)務人員應穿工作服，非工作人員不得入內(nèi)。 （四）從事血液透析工作的人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓后方可上崗。 （五）血透室工作人員應掌握無菌操作及透析的各項技術(shù)操作

27、規(guī)程，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，規(guī)范手衛(wèi)生行為和標準防護措施。 （六）血透室內(nèi)必須定期開窗通風，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮；空氣消毒每天至少2次，每次60分鐘；每日透析結(jié)束后透析機內(nèi)部應按廠家說明進行消毒，機外、室內(nèi)其它物表每日用含有效氯500mg/L含氯消毒劑進行擦拭消毒，地面用含有效氯500mg/L含氯消毒劑每日拖擦2次；使用的含氯消毒劑每日需進行濃度監(jiān)測。均有記錄。各種潔具應分區(qū)使用，分池消毒清洗后定點存放有標識。 （七）透析患者入室前更換拖鞋，所用床單、被套、枕套等一人一用一消毒，不同的傳染病患者和特殊感染病人應分區(qū)分機進行隔離透析，感染患者使用的診療設備和物品應有標識；HIV陽性患者建議

28、轉(zhuǎn)他院行腹膜透析。透析管路等一次性耗材嚴禁復用。 （八）傳染病患者和特殊感染病人使用的隔離衣、床單、被套等應用紅色塑膠袋密封并作警示標志，送洗衣房消毒清洗，嚴重感染及危重病人應安置在隔離病房，并單獨進行治療。加強對病人的監(jiān)測，疑有感染立即送檢血培養(yǎng)或局部培養(yǎng)，出現(xiàn)感染癥狀者應及時留取標本送檢，以盡早確定診斷，早期治療，發(fā)現(xiàn)新發(fā)的乙肝、丙肝或其它傳染病應一并填寫醫(yī)院感染病例報告卡，傳染病報告卡，及時上報醫(yī)院感染管理科。 （九）對于新入院、長期透析患者或他院轉(zhuǎn)入透析患者的傳染病病原微生物監(jiān)測按照血液凈化標準操作規(guī)程（2010年版）的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 （十）透析室工作人員每年應進行乙肝和丙肝標志物監(jiān)測，

29、陰性者注射乙肝疫苗，遇針刺傷后按職業(yè)暴露處理并填寫職業(yè)暴露報告卡上交感控科。 （十一）每月對透析室內(nèi)空氣、物體、儀器表面、工作人員手、使用中的消毒劑進行微生物學監(jiān)測；透析用水細菌培養(yǎng)每月檢測1 次，內(nèi)毒素每季度檢測1次，化學污染物每年測定1 次，結(jié)果必須符合要求。均有原始記錄。 （十二）一次性使用的透析器應按感染性廢物處理。血透室產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理條例進行處理。八、人流室醫(yī)院感染管理要求 （一）區(qū)域相對獨立、分區(qū)明確、標識清楚，建議人流室使用面積不少于20m2。 （二）凡進入人流室人員應更換人流手術(shù)室專用衣、帽、一次性醫(yī)用外科口罩、鞋，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。接觸孕婦所有診療物品應“一

30、人一用一消毒或滅菌”，產(chǎn)床上的所有織物均應“一人一換”。 （三）對傳染病或疑似傳染病的孕婦及未進行經(jīng)血傳播疾病篩查的孕婦，應采取隔離人流手術(shù)、按消毒隔離制度及規(guī)程進行人流手術(shù)，所用物品做好標識單獨處理。人流手術(shù)結(jié)束后，人流室應嚴格進行終末消毒處理。 （四）每月對室內(nèi)空氣、物體、儀器表面、工作人員手、使用中的消毒劑進行微生物學監(jiān)測；結(jié)果必須符合要求。均有原始記錄。 （五）人流手術(shù)過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應當按照醫(yī)療廢物管理條例有關(guān)規(guī)定進行處理。九、口腔科醫(yī)院感染管理要求 （一）布局合理,能夠滿足日常診療工作的基本需要。 （二）從事口腔工作的醫(yī)務人員，應當接受口腔診療器械消毒及個人防護等醫(yī)院感染相關(guān)知

31、識的培訓，持證上崗；遵循標準預防原則，嚴格遵守有關(guān)規(guī)章制度。 （三）保持室內(nèi)清潔,每天操作結(jié)束后應進行終末消毒處理有記錄。 （四）每間診室必備流動水洗手設施和手消毒劑等，醫(yī)務人員對每位病人操作前后必須洗手；操作時必須戴口罩、帽子、手套，手套一人一換，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時配戴防護鏡。 （五）口腔診療器械應嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范根據(jù)其危險程度及材質(zhì)特點，選擇適宜的消毒或滅菌方法。 （六）棉球、敷料等無菌物品，一經(jīng)打開，使用時間最長不超過24h；瓶裝麻醉藥品開封后，使用時間不得超過24h，抽出的藥液保存時間不得超過2h。無菌持物鉗、鑷干式保存，每4小時更換。均需注

32、明有效時間。一次性使用醫(yī)療用品不得重復使用； （七）牙科綜合治療臺及其配套設施應每日清潔、消毒，遇污染應及時清潔 （八）每月對口腔診療室內(nèi)空氣、物表、工作人員手、器械消毒與滅菌的效果進行微生物監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果符號要求有記錄。 （九）口腔診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應當按照醫(yī)療廢物管理條例及有關(guān)規(guī)定進行處理。十、門診康復科醫(yī)院感染管理要求 （一）保持各室空氣清新，定時開窗通風；配有洗手設施和干手用品；保持物體表面及診療床清潔，定期更換床單、枕套等，如被污染應及時更換。地面濕式清掃，。每天診療工作結(jié)束后用紫外線對室內(nèi)空氣進行消毒1小時有記錄 （二）進行針灸穿刺操作時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，正確進行穿刺

33、部位的皮膚消毒；針灸針采用一次性針具應做到：一針一穴，火罐一人一用一消毒。 （三）進行拔罐、刮痧、等操作時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，必要時進行操作部位的皮膚消毒；相關(guān)器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一滅菌”。 （四）一次性針灸針具、等一次性用品嚴禁重復使用，用后按損傷性醫(yī)療廢物處理；可重復使用的拔罐、刮痧器具和物品使用后按規(guī)定進行清洗消毒、滅菌。 （五）每月對室內(nèi)空氣、物體、儀器表面、工作人員手、進行微生物學監(jiān)測；結(jié)果必須符合要求。均有原始記錄。十一、病房醫(yī)院感染管理防控要求（一）根據(jù)各病房醫(yī)院感染的特點，制定管理制度并組織實施。（二）對住院病人實施感染監(jiān)控，監(jiān)控率達100%，。發(fā)

34、現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時上報，醫(yī)院感染漏報率二級醫(yī)院20%、一類切口手術(shù)部位感染率二0.5%；對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時采取有效控制措施。（三）患者的安置原則是感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。（四）病室內(nèi)應定時通風換氣，遇污染時進行空氣消毒；地面濕式清掃，每日2次，遇污染時即刻清掃和消毒。（五）病人被服應保持清潔，每周更換不少于一次，污染后及時更換；被褥、枕芯、床墊定期清潔、消毒，污染后及時更換消毒；禁止在病房、走廊清點污染被服。（六）病床濕式清掃，每天一次，一床一套（巾），床頭柜等物體表面每天濕抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物體表面及時消毒；病人出

35、院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理并記錄。（七）嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則，凡侵入性診療用物，均做到一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品應一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。（八）治療室、辦公室、病室、廁所等應分別設置專用拖把、抹布，拖把標記明確，分開消毒、清洗后懸掛晾干定位放置，不得交叉使用。（九）配備流動水洗手設施，醫(yī)護人員每診療、護理一個病人、接觸污染物品后，應嚴格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時進行手的清洗或消毒。（十）嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物管理條例，認真做好醫(yī)療廢物的分類收集、密閉轉(zhuǎn)運交接登記等工作。醫(yī)院重點部位醫(yī)院感染預防控制工作制度一、外科手術(shù)部位

36、感染的預防與控制 （一）分類 外科手術(shù)部位感染分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染。 （二）管理要求 1、各手術(shù)相關(guān)科室要結(jié)合本科室實際制定并落實外科手術(shù)部位感染預防與控制相關(guān)工作規(guī)范和流程。 2、加強對臨床醫(yī)師、護士以及相關(guān)工作人員的培訓，掌握外科手術(shù)部位感染預防工作要點。 3、主動開展或配合感染管理科開展外科手術(shù)部位感染的目標性監(jiān)測，采取有效措施逐步降低感染率。 4、嚴格按照抗菌藥物合理使用有關(guān)規(guī)定，正確、合理使用抗菌藥物。 5、定期分析、評估患者發(fā)生手術(shù)部位感染的危險因素，做好各項防控工作。 （三）預防控制要點 1、手術(shù)前。 （1）盡量縮短患者術(shù)前住院時間。擇期手術(shù)患者

37、應當盡可能待手術(shù)部位以外感染治愈后再行手術(shù)。 （2）有效控制糖尿病患者的血糖水平。 （3）正確準備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染。術(shù)前備皮應當在手術(shù)當日進行，確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時，應當使用不損傷皮膚的方法，避免使用刀片刮除毛發(fā)。 （4）消毒前要徹底清除手術(shù)切口和周圍皮膚的污染，采用衛(wèi)生行政部門批準的合適的消毒劑以適當?shù)姆绞较臼中g(shù)部位皮膚，皮膚消毒范圍應當符合手術(shù)要求，如需延長切口、做新切口或放置引流時，應當擴大消毒范圍。 （5）如需預防用抗菌藥物時，手術(shù)患者皮膚切開前30分鐘2小時內(nèi)或麻醉誘導期給予合理種類和合理劑量的抗菌藥物。需要做腸道準備的患者，還需術(shù)前一天分次、足

38、劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。 （6）有明顯皮膚感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務人員，在未治愈前不應當參加手術(shù)。 （7）手術(shù)人員要嚴格按照醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范進行外科手消毒。 （8）重視術(shù)前患者的抵抗力，糾正水電解質(zhì)的不平衡、貧血、低蛋白血癥等。 2、手術(shù)中。 （1）保證手術(shù)室門關(guān)閉，盡量保持手術(shù)室正壓通氣，環(huán)境表面清潔，最大限度減少人員數(shù)量和流動。 （2）保證使用的手術(shù)器械、器具及物品等達到滅菌水平。 （3）手術(shù)中醫(yī)務人員要嚴格遵循無菌技術(shù)原則和手衛(wèi)生規(guī)范。 （4）若手術(shù)時間超過3小時，或者手術(shù)時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術(shù)中應

39、當對患者追加合理劑量的抗菌藥物。 （5）手術(shù)人員盡量輕柔地接觸組織，保持有效地止血，最大限度地減少組織損傷，徹底去除手術(shù)部位的壞死組織，避免形成死腔。 （6）術(shù)中保持患者體溫正常，防止低體溫。需要局部降溫的特殊手術(shù)執(zhí)行具體專業(yè)要求。 （7）沖洗手術(shù)部位時，應當使用溫度為37的無菌生理鹽水等液體。 （8）對于需要引流的手術(shù)切口，術(shù)中應當首選密閉負壓引流，并盡量選擇遠離手術(shù)切口、位置合適的部位進行置管引流，確保引流充分。 3、手術(shù)后。 （1）醫(yī)務人員接觸患者手術(shù)部位或者更換手術(shù)切口敷料前后應當進行手衛(wèi)生。 （2）為患者更換切口敷料時，要嚴格遵守無菌技術(shù)操作原則及換藥流程。 （3）術(shù)后保持引流通暢，

40、根據(jù)病情盡早為患者拔除引流管。 （4）外科醫(yī)師、護士要定時觀察患者手術(shù)部位切口情況，出現(xiàn)分泌物時應當進行微生物培養(yǎng)，結(jié)合微生物報告及患者手術(shù)情況，對外科手術(shù)部位感染及時診斷、治療和監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位多重耐藥菌等特殊感染時立即報告感染管理科。二、導管相關(guān)血流感染的預防與控制 （一）定義 導管相關(guān)血流感染（CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導管或者拔除血管內(nèi)導管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。 （二）管理要求 1、各科室制定并落實預防與控制導管相關(guān)血流感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關(guān)人員職責。 2、加強對醫(yī)務人員的培訓和

41、教育，熟練掌握關(guān)于血管內(nèi)導管的正確置管、維護和導管相關(guān)血流感染預防與控制措施。 3、血液凈化室等重點科室應當建立靜脈置管專業(yè)護士隊伍，提高對靜脈置管患者的專業(yè)護理質(zhì)量。 4、定期分析、評估患者發(fā)生導管相關(guān)血流感染的危險因素，實施預防和控制導管相關(guān)血流感染的工作措施。 5、血液凈化室等重點科室應當按醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求，開展導管相關(guān)血流感染的目標性監(jiān)測，有效預防和控制管相關(guān)血流感染。 （三）預防控制要點 1、置管時。 （1）嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。置管時應當遵守最大限度的無菌屏障要求。置管部位應當鋪大無菌單（巾）；置管人員應當戴帽子、口罩、無菌手套，穿無菌手術(shù)衣。 （2）嚴格按照醫(yī)務人員手衛(wèi)生

42、規(guī)范，認真洗手并戴無菌手套后，盡量避免接觸穿刺點皮膚。置管過程中手套污染或破損應當立即更換。 （3）置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達到滅菌水平。 （4）選擇合適的靜脈置管穿刺點，成人中心靜脈置管時，應當首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用頸靜脈和股靜脈。 （5）采用衛(wèi)生行政部門批準的皮膚消毒劑消毒穿刺部位皮膚，自穿刺點由內(nèi)向外以同心圓方式消毒，消毒范圍應當符合置管要求。消毒后皮膚穿刺點應當避免再次接觸。皮膚消毒待干后，再進行置管操作。 （6）患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染多重耐藥菌的醫(yī)務人員，在未治愈前不應當進行置管操作。 2、置管后。 （1）應當盡量

43、使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲出的患者應當使用無菌紗布覆蓋。 （2）應當定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間為：無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應當立即更換。 （3）醫(yī)務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應當嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。 （4）保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，應當用75%酒精或含碘消毒劑進行消毒，待干后方可注射藥物。如有血跡等污染時，應當立即更換。 （5）告知置管患者在沐浴或擦身時，應當注意保護導管，不要把導管淋濕或浸入水中。 （6）在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后的24小時內(nèi)或者停

44、止輸液后，應當及時更換輸液管路。外周及中心靜脈置管后，應當用生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，預防導管內(nèi)血栓形成。 （7）嚴格保證輸注液體的無菌。 （8）緊急狀態(tài)下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應當在48小時內(nèi)盡快拔除導管，更換穿刺部位后重新進行置管，并作相應處理。 （9）懷疑患者發(fā)生導管相關(guān)感染，或者患者出現(xiàn)靜脈炎、導管故障時，應當及時拔除導管。必要時應當進行導管尖端的微生物培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌等特殊感染時立即報告感染管理科。 （10）醫(yī)務人員應當每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應當盡早拔除導管。 （11）導管不宜常規(guī)更換，特別是不應當為預防感染而定期更換中心靜脈導管和動脈導管。三

45、、導尿管相關(guān)尿路感染的預防與控制 （一）定義 導尿管相關(guān)尿路感染主要是指患者留置導尿管后，或者拔除導尿管48小時內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。 （二）管理要求 1、各科室應當制定并落實預防與控制導尿管相關(guān)尿路感染的工作規(guī)范和操作規(guī)程，明確相關(guān)人員職責。 2、加強對醫(yī)務人員的培訓和教育，熟練掌握關(guān)于無菌技術(shù)、導尿操作、留置導尿管的維護以及導尿管相關(guān)尿路感染預防與控制措施。 3、定期分析、評估患者發(fā)生導尿管相關(guān)尿路感染的危險因素，實施預防和控制導尿管相關(guān)尿路感染的工作措施。 4、重點科室應當按醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求，開展導尿管相關(guān)尿路感染的目標性監(jiān)測，持續(xù)改進，有效降低感染率。 （三）感染預防要點 1、置管

46、前。 （1）嚴格掌握留置導尿管的適應征，避免不必要的留置導尿。 （2）仔細檢查無菌導尿包，如導尿包過期、外包裝破損、潮濕，不應當使用。 （3）根據(jù)患者年齡、性別、尿道等情況選擇合適大小、材質(zhì)等的導尿管，最大限度降低尿道損傷和尿路感染。 （4）對留置導尿管的患者，應當采用密閉式引流裝置。 （5）告知患者留置導尿管的目的，配合要點和置管后的注意事項。 2、置管時。 （1）醫(yī)務人員要嚴格按照醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，認真洗手后，戴無菌手套實施導尿術(shù)。 （2）嚴格遵循無菌操作技術(shù)原則留置導尿管，動作要輕柔，避免損傷尿道粘膜。 （3）正確鋪無菌巾，避免污染尿道口，保持最大的無菌屏障。 （4）充分消毒尿道口，防

47、止污染。要使用合適的消毒劑棉球消毒尿道口及其周圍皮膚粘膜，棉球不能重復使用。男性：先洗凈包皮及冠狀溝，然后自尿道口、龜頭向外旋轉(zhuǎn)擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由內(nèi)向外的原則清洗外陰，然后清洗并消毒尿道口、前庭、兩側(cè)大小陰唇，最后會陰、肛門。 （5）導尿管插入深度適宜，插入后，向水囊注入1015毫升無菌水，輕拉尿管以確認尿管固定穩(wěn)妥，不會脫出。 （6）置管過程中，指導患者放松，協(xié)調(diào)配合，避免污染，如尿管被污染應當重新更換尿管。 3、置管后。 （1）妥善固定尿管，避免打折、彎曲，保證集尿袋高度低于膀胱水平，避免接觸地面，防止逆行感染。 （2）保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整，活動或搬運時夾閉引流

48、管，防止尿液逆流。 （3）應當使用個人專用的收集容器及時清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液時，要遵循無菌操作原則，避免集尿袋的出口觸碰到收集容器。 （4）留取小量尿標本進行微生物病原學檢測時，應當消毒導尿管后，使用無菌注射器抽取標本送檢。留取大量尿標本時（此法不能用于普通細菌和真菌學檢查），可以從集尿袋中采集，避免打開導尿管和集尿袋的接口。 （5）不應當常規(guī)使用含消毒劑或抗菌藥物的溶液進行膀胱沖洗或灌注以預防尿路感染。 （6）應當保持尿道口清潔，大便失禁的患者清潔后還應當進行消毒。留置導尿管期間，應當每日清潔或沖洗尿道口。 （7）患者沐浴或擦身時應當注意對導管的保護，不應當把導管浸入水中。 （

49、8）長期留置導尿管患者，不宜頻繁更換導尿管。若導尿管阻塞或不慎脫出時，以及留置導尿裝置的無菌性和密閉性被破壞時，應當立即更換導尿管。 （9）患者出現(xiàn)尿路感染時，應當及時更換導尿管，并留取尿液進行微生物病原學檢測，發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌等特殊感染時立即報告感染管理科。 （10）每天評估留置導尿管的必要性，不需要時盡早拔除導尿管，盡可能縮短留置導尿管時間。 （11）對長期留置導尿管的患者，拔除導尿管時，應當訓練膀胱功能。 （12）醫(yī)護人員在維護導尿管時，要嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。四、下呼吸道感染的預防與控制 （一）定義 下呼吸道感染是指病人在住院期間發(fā)生（入院48小時后）和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的氣管、支氣管感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。 （二）管理要求 1、各科室應當制定并落實預防與控制下呼吸道感染的工作規(guī)范，明確相關(guān)人員職責。 2、加