1、1、三甲評審還評不評新的評審標準和評審方法表達出新的評審理念，在醫(yī)院通過開展評審，加強醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)、提高管理、提升效率、改進醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療平安方面發(fā)揮的作用得到了廣泛的認同。評審工作沒有停止，國家的評審政策也沒有變化。評審工作經(jīng)過了一段時期，第一版的標準已經(jīng)發(fā)揮了它的重要作用。標準中存在的一些技術(shù)層面的問題，再做相進一步的優(yōu)化，未來醫(yī)院評審工作也會成為新常態(tài)的工作。我省自2021年至2021年通過評審的28所三級醫(yī)院在今年底或明年初才面臨周期性的評審。14年完成了省人民醫(yī)院、邯鄲市第一醫(yī)院、華北理工大學附屬醫(yī)院這三家醫(yī)院的評審工作。今年評審工作進入一個新的常態(tài)化階段。2、三甲評審如何評3、

2、三甲復審申報與準備近日，三級醫(yī)院和各市二級醫(yī)院評審方案組織了申報，從申報的情況看，一些醫(yī)院還是存在著盲目評審的問題。為了評審而評審。醫(yī)院要把醫(yī)院評審作為醫(yī)院管理的手段，注重我們過程的改進，不要因為突擊迎接評審給我們的醫(yī)務人員增加負擔。周期性評審是四年一個周期的綜合性評審。不定期重點檢查是在四年周期內(nèi)實時地對醫(yī)院進行的檢查與抽查。檢查與抽查占周期性評審比重的30%。 現(xiàn)場評價： 一是應該遵循醫(yī)院的根本標準 二是要檢查醫(yī)院評審標準細那么的落實情況1.醫(yī)院評審包括周期性評審 和不定期重點檢查。 主要以查閱資料、調(diào)查訪談、實地查看、抽查考核、追蹤檢查為主，以檢查的內(nèi)容確定檢查的方法，從不同角度正視問題

3、，進而從五個檢查方法中選擇適用的方法。但是根本方法還是看、問、查、追。 2.評審方法追蹤的類型完全和JCI接軌，一個是個案追蹤，一個是系統(tǒng)追蹤。個案追蹤是追蹤單個患者的就醫(yī)流程；系統(tǒng)追蹤從藥品追蹤、感染控制、質(zhì)量改進與患者平安、設(shè)施管理平安四個方面進行。3.追蹤的類型 這次新的評審標準和評審方法的導向是過程管理，顯示真實地現(xiàn)狀。注重流程管理發(fā)現(xiàn)銜接問題，注重系統(tǒng)問題發(fā)現(xiàn)潛在的失誤，注重部門的協(xié)作表達團隊意識，注重病人的體驗尋找效勞缺陷，注重風險管理保證醫(yī)院平安，注重質(zhì)量的提高表達持續(xù)改進，新的標準和新的方法、導向就是系統(tǒng)、流程、過程；從病人的體驗、病人的感受中找問題、找風險、找疏漏、找缺乏以保

4、證大平安。最后保證質(zhì)量的提高顯示持續(xù)改進。1.分組與評審時間 小組由綜合管理、醫(yī)療藥事、護理院感組成，每組三到四人。床位在1000張左右的醫(yī)院，評審三天，每增加500張床增加一天評審時間。如有多個執(zhí)業(yè)地點的，視與住院區(qū)距離和規(guī)模增加相應的評審人數(shù)。2.條款分配 每組大約負責200余個責任條款，30多個共同條款應急、急救、防火、院務公開、環(huán)境、感控。這30多個共同條款分到三個組從不同的角度共同關(guān)注、共同打分。3.評價安排 評審員評審前一到兩周，提前收到申請材料、自評報告、醫(yī)院前三年病案首頁的分析報告。熟悉材料，抽取檢查的病案，設(shè)計檢查路徑，選準追蹤的切入點。4.每天的工作方案 工作方案應包括：時

5、間、地點、條款內(nèi)容。按1500張床位，四天評審時間，綜合管理組來舉例，第一天上午主要是檢查后勤保障，下午主要檢查門診大廳，第二天上午是急診、營養(yǎng)、食堂、高壓氧等，下午是根據(jù)醫(yī)院的布局，便捷地進行檢查，第三天上午主要是行政職能科室，下午訪談主管院領(lǐng)導、有關(guān)部門、職代會、各委員會、質(zhì)量體系的追蹤、查閱資料和病案、質(zhì)量管理與持續(xù)改進會。第四天上午是查漏補缺、小組總結(jié)，下午是大組總結(jié)反響。5.開幕會、晨會、質(zhì)量管理與持續(xù)改進會、反響會和餐間共識會開幕會： 評審隊長說明來意，介紹評審員、隊員及分組；院長介紹院方人員并匯報評審工作；隊長介紹此次評審的時間、安排、程序、方法和要求；強調(diào)評審紀律、評審員十不準

6、和評審員的行為標準；評審隊長與醫(yī)院簽署?院評審廉潔自律公開承諾書?等多項程序都要在開幕會上完成。晨會： 安排在第二天、第三天的上午八點，時間在20分鐘左右，程序為隊長說明晨會的目的，各組將前一天檢查的問題與醫(yī)院進行溝通，如與事實有出入，醫(yī)院及時提供佐證，防止誤判。各組要對前一天的具體問題，主要包括現(xiàn)象和事實，做到不進行評議、不進行定性。質(zhì)量管理與持續(xù)改進會： 在第三天的下午，時間為一小時左右，程序為議題的選擇，是整合前三天檢查發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理的問題來確定的，根據(jù)檢查專家們在三天檢查過程中發(fā)現(xiàn)的系統(tǒng)問題，提前一天通知院方準備，這個會由院方主持并分析，各小組組長評價，隊長總結(jié)。方式方法主要是啟發(fā)、引導

7、、互動、非追責，一定要使用質(zhì)量管理工具，目的在于幫組醫(yī)院模擬質(zhì)量管理分析，推動醫(yī)院質(zhì)量管理體系的建立。餐間共識會： 評審員單獨用餐，餐間有效溝通，核實問題加強協(xié)作，達成共識提高效率。反響會： 最后一天現(xiàn)場評價，時間在一小時左右，程序為院方主持，各組組長反響，隊長總結(jié)介紹醫(yī)院評審前三天病案首頁醫(yī)療質(zhì)量檢測的分析，院長表態(tài)性發(fā)言。從人、機、料、法、環(huán)、管、看、問、查、追中尋找影響平安與質(zhì)量的問題和缺乏，人是各級各類人員及病人家屬，各級各類人員的配備比例、資質(zhì)、學歷、職稱與工作是否一致，培訓、知曉情況、防護情況、平安與同工同酬，病人與家屬權(quán)利、執(zhí)行和履行告知情況、隱私保護、健康教育、預約診療、診療風

8、險的告知等等，其中知情同意和履行告知是核心條款。機主要是指設(shè)施、設(shè)備、儀器的采購、配備、使用、保養(yǎng)、維修、校準、報廢、相關(guān)證件、運行狀態(tài)和日常管理，6.現(xiàn)場評價其中有一個核心條款，急救生命支持類設(shè)備儀器除顫儀、呼吸機的齊全、完好、待用、何時配備、何處放置、檢查的周期以及這些設(shè)備的應急調(diào)配與監(jiān)管記錄。料主要是指藥品、血及血制品、醫(yī)用耗材和物資。其中有六個核心條款，檢查藥品的標識和效期，管理是否符合要求，出現(xiàn)問題是否能追溯，應急需要能否滿足。1.對病歷的抽查 核心疾病、重點疾病、死亡病例、超長住院病歷必抽，提前根據(jù)前三年首頁信息做工作。重點疾病有哪些超標，近三年重點疾病的數(shù)據(jù)哪些不但沒有改善而且出

9、現(xiàn)逐年下降或突然大幅變動的情況；過去到達國家要求水平的數(shù)據(jù)去年突然下降或前幾年指標都不好，評審年突然變好；做得不好的要去發(fā)現(xiàn)哪些系統(tǒng)出現(xiàn)漏洞，做得好的要看到醫(yī)院的優(yōu)點。 重點手術(shù)死亡，大型醫(yī)院一年有幾百、上千例，一般的死亡病例抽三到五份，或十份最多不會超過二十份。這種抽樣對于一個1000張床位以上，年出院病人五萬以上的醫(yī)院來說，根本在百分之一左右，從死亡病例中可以開掘哪些是死亡頂峰的科室，對于產(chǎn)生糾紛的死亡病例一定要抽出來檢查。一家醫(yī)院近三年數(shù)據(jù)所顯示的趨勢很重要，突然變化的趨勢一定是我們關(guān)注的重點。2.對被檢查科室的選擇 常規(guī)選擇內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)各數(shù)個。死亡頂峰科室，問題頂峰科室成為首選。

10、通過信息需要關(guān)注的是醫(yī)院感染、住院患者的管理等方面，也是第一天下午評審員從病案首頁當中要關(guān)注的,從中選出問題科室。3.檢查路徑的設(shè)計 一般情況下，設(shè)計路線圖、路徑圖。一般按照手術(shù)科室、非手術(shù)科室、特殊科室、醫(yī)技科室的順序排布。醫(yī)療組的重點不去查后勤，醫(yī)療組查一局部職能處室，主要關(guān)注的還是和醫(yī)療、臨床相關(guān)的方面。4.檢查的同質(zhì)化C:根本判定標準沒問題，根本原那么沒問題，有制度有實施過程，就有根本的分數(shù)及C；B:如果工作過程中職能部能有監(jiān)管、有監(jiān)管的證據(jù)，分數(shù)及為B；A:如果我們的監(jiān)管有持續(xù)性改進，做到PDCA循環(huán)，結(jié)果有好的效果，分數(shù)就能到達A。 1、詢問科室的負責人 科室的根本情況，多少大夫、

11、多少床位等。重點要了解：診療能力、治療的是什么疾病、做得什么手術(shù)、去年前三位收治的疾病、做得最多的手術(shù)、最擔憂的手術(shù)并發(fā)癥有哪些、如骨科鋼板手術(shù)怕什么、股骨頭壞死怕什么、能做某級手術(shù)的大夫有幾位、這幾位大夫的資質(zhì)情況，這些都是作為科主任日?？剖夜芾淼母境Ｒ?guī)問題。沒有發(fā)生過并發(fā)癥是因為做了哪些防范措施能夠把嚴重的并發(fā)癥控制好，有沒有數(shù)據(jù)證明采取此措施之后并發(fā)癥得到有效控制，實際這就是科室的質(zhì)量控制，真正作為外科質(zhì)量控制的核心應該是嚴重的并發(fā)癥、手術(shù)成功率、術(shù)后感染等。2、提前要求醫(yī)務處提供不同病區(qū)手術(shù)級別和例數(shù)的報表，這樣就可以判定一個專業(yè)幾個病區(qū)之間的參與性，從中可以找到哪個部門，哪個病區(qū)有

12、弱項，弱項是什么。3、詢問值班大夫 詢問大夫經(jīng)常做什么手術(shù)，值班大夫執(zhí)業(yè)范圍的問題。我們要看醫(yī)囑怎么下，緊急情況下，大夫下的醫(yī)囑護士是否可以馬上執(zhí)行。查看醫(yī)院流程建立的情況。4、詢問護士長 病人的總體情況、護士倒班保證應急人員的配備、特殊護士的資格問題、看排班表的情況、還有輸血的平安，觀察護士對輸血流程的處理情況。按照輸血的管理標準，詢問血取到本科后應在常溫下緩和多長時間；從血庫里取出的血液是否應立即給病人輸，核對流程，重點要詢問輸血護士如何去關(guān)注病人，按照流程在輸血前應該告知患者要干什么，為什么要打這個針，準備輸血前，還有一個細節(jié)，護士要在輸血前告訴患者做好生活處理，輸血時要防止走動以防止跑

13、針而產(chǎn)生的一系列情況。 護理人員在輸血過程中，取來的血不能立即給病人輸，要讓血在室溫下恢復5、10分鐘或15分鐘的時間但不能在常溫下放置2小時以上。關(guān)注輸血前和患者交流的流程和細節(jié)。5、環(huán)境問題 多方面觀察，觀察環(huán)境、走廊、天花板等等，消防平安、設(shè)備平安、感染平安也是我們的核心，三十個核心條款是各檢查組需要共同關(guān)注的內(nèi)容。6、進入病房，輸液的問題，觀察床凳子的上下等等。7、護士站 根本的東西都要留意，信息板上寫的內(nèi)容，方方面面留意，關(guān)于患者的信息板，今日停手術(shù)，有些患者明日準備手術(shù)，發(fā)現(xiàn)這樣的信息就要關(guān)注幾床明日準備手術(shù)，就要追蹤這個病例，看明天的術(shù)前準備做沒做，是不是按照規(guī)定宣教、術(shù)前準備、

14、核對都已做到。如果說今天臨時停手術(shù)，又要看這個病例是什么原因，停手術(shù)后對患者做沒做停手術(shù)原因的預防和處理。這個病人突然停手術(shù)，病歷記錄沒有記錄，如果發(fā)現(xiàn)什么都沒有，這種情況肯定是有隱患的，不在病程記錄里不記明原因，至少停手術(shù)要說明原因，這樣一系列的問題要關(guān)注。8、搶救室 關(guān)于除顫儀除顫可以問溺水或心臟驟停怎么辦，這也是我們的關(guān)注點，醫(yī)院怎么保證在醫(yī)療救治過程當中，患者是第一位，不管出現(xiàn)什么樣的患者，都應該做到。9、病歷檢查 現(xiàn)在查病歷更多的關(guān)注是否符合流程標準，該做的例如知情同意是不是每一個病人的知情同意都做到位，根本上知情同意都是通用表格，但是特殊病人、出了并發(fā)癥病的病人或是高齡80歲以上多

15、臟器有問題的手術(shù)病人要特殊關(guān)注，除了常規(guī)以外要更多的關(guān)注是表達醫(yī)務工作者對個體采取個體化醫(yī)療。 查重點工程，做過手術(shù)的、做過介入的、出過并發(fā)癥的、術(shù)后重返的病歷要進行抽查。10、選擇患者追蹤的個案 疾病多的患者、當日手術(shù)患者、隔日出院患者還有轉(zhuǎn)科多的患者肯定要去追蹤，例如我們在急診檢查時，如果恰恰有一個急診搶救的病人，病人復蘇成功，外科手術(shù)轉(zhuǎn)出，這個過程我們可能就該記錄下來，明天可能就追蹤這個病人，這就是起點。急診這方面看搶救流程，看各科合作和溝通；明天急診轉(zhuǎn)出的患者手術(shù)，就要跟到手術(shù)室；患者做介入，就應該跟到介入室；看看這個過程中每一個環(huán)節(jié)有沒有漏洞，是不是按標準去做的，個案追蹤，在患者就醫(yī)

16、流程中，每一個流程環(huán)節(jié)，要考量流程環(huán)節(jié)中的法律法規(guī)、制度落實的程度、還有要看收住院的過程，看醫(yī)院如何保證病人在急診及時得到救治。包括住院環(huán)節(jié)、辦住院手續(xù)等等，通過個案追蹤發(fā)現(xiàn)交接環(huán)節(jié)上的問題。查看剛剛術(shù)后回來一名病人或是一份病歷，先查護士，看護士執(zhí)行了什么醫(yī)囑，怎么執(zhí)行的醫(yī)囑，怎么使醫(yī)囑落實到位，通過醫(yī)囑反推醫(yī)生是怎么下的醫(yī)囑，什么時候下的醫(yī)囑，通過醫(yī)囑看醫(yī)護人員是否能及時的溝通，特殊用藥的選擇，這個流程是倒推的，認真系統(tǒng)地追蹤1到2名患者，就能把醫(yī)院流程、環(huán)節(jié)相關(guān)各個點都能檢查的很詳細?？醋o士記錄，如果出現(xiàn)過敏情況怎么處理，看醫(yī)生、護士是如何處理的，再開醫(yī)囑是如何做的，然后看護士的記錄，看醫(yī)

17、生的記錄，看所有流程環(huán)節(jié)的節(jié)點，關(guān)注流程如手術(shù)病人出了手術(shù)室多長時間下的醫(yī)囑，下了醫(yī)囑后多長時間護士執(zhí)行，考量醫(yī)院整體在管理層面上如何真正落實到保證病人質(zhì)量的問題。在病房當中發(fā)現(xiàn)某個病人有問題、有些特殊，手術(shù)延長或是內(nèi)科病人突然轉(zhuǎn)到外科。例如以一名腫瘤化療的病人進行個案追蹤，我們要詢問病人或病人家屬知情同意情況如何，家屬對病人的病情是否清楚，現(xiàn)在輸?shù)氖裁匆海绻强鼓[瘤的化療藥，就要詢問護士這個藥在哪里配制的，醫(yī)生是怎么開的，關(guān)于病程我們要看是否涉及多學科。 如果腫瘤病人是首診，首次住科室，目前的條款里要求多學科會診MDT，腫瘤病人幾大治療措施內(nèi)科、外科、放療、化療、基因、手術(shù)、生物策略方面的

18、選擇對腫瘤病人要盡量的適合，該手術(shù)切除的不應內(nèi)科化療，本該放療的不應大劑量化療，如何減少偏頗，醫(yī)院執(zhí)行當中怎么掌握，一般原那么是首診、首次住到科室的病人，就應該請相關(guān)的內(nèi)科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)、放化療系統(tǒng)來進行一次會診，這就是根本原那么。評審時尋找這樣的病人，我們就要看醫(yī)院有沒有多學科會診的制度，病人所住的科室有沒有落實多學科會診的制度，通過追蹤病人看放化療藥是如何管理的，化療藥的使用方案，可選性怎么樣，會診后怎么樣，替代方案怎么樣，化療藥的管理怎么樣，追蹤系統(tǒng)的情況。先查護理記錄，特別是護理記錄的特殊執(zhí)行工程，例如輸血、病人特殊檢查護理人員執(zhí)行醫(yī)囑了以后，要求倒追，看誰下的醫(yī)囑，下醫(yī)囑的根據(jù)是什么

19、，下次醫(yī)囑的指征是什么，醫(yī)囑的替代問題是什么，所以一般情況下我們先從護理上找大項。但凡出現(xiàn)特殊護理工程的，一定是病情變化或特殊診療措施的表達。例如突然換抗菌素，突然進行了血壓監(jiān)測，通過此處反追醫(yī)生的管理，所以要先看護理單，什么時間點，做了哪些特殊的治療，本來抗菌素用的很好，突然換了或是停了，就要從病程中要找出根源。 看醫(yī)護人員制度的落實情況，從個案來表達跨部門交接的情況，不同部門醫(yī)護人員的配合和協(xié)調(diào)情況。通過個案追蹤，我們要了解到重大手術(shù)的審批、重大制度的落實、平安風險的評估。通過個案追蹤引出質(zhì)量管理的系統(tǒng)，通過個案追蹤發(fā)現(xiàn)的問題，下一步為我們指出是質(zhì)量管理有問題，還是抗菌素管理有問題，是藥品

20、管理存在問題，還是院感存在問題，然后就要針對個案發(fā)現(xiàn)的問題來推斷系統(tǒng)是否存在問題，醫(yī)療組第二天、第三天就重點圍繞著系統(tǒng)來追蹤。一個系統(tǒng)涉及到很多條款，例如全院的質(zhì)量管理控制系統(tǒng)，可能就涉及到幾十個條款，涉及全院每一個部門，這樣的話第三天下午的質(zhì)量控制會給醫(yī)院出什么題目，出什么難題，題目的選擇是第一天、第二天通過病人個案追蹤當中發(fā)現(xiàn)的能夠梳理到的系統(tǒng)問題來定。例如醫(yī)院在醫(yī)療質(zhì)量控制方面缺陷比較大，臨床、醫(yī)技、麻醉這方面不重視，那就提出“關(guān)于如何提高全員質(zhì)量平安的會議。 信息的取得來自個案追蹤、環(huán)節(jié)、系統(tǒng)當中存在的問題。例如某醫(yī)院消防是個大問題、消防設(shè)施不到位、監(jiān)控系統(tǒng)、全員掌握消防知識、培訓都不

21、到位，那就建議開一次題目為“如何提高消防平安的質(zhì)控會。 系統(tǒng)評價的重點，側(cè)重考察與落實執(zhí)行的情況，所謂的系統(tǒng)追蹤就是檢查同一個標準在不同部門橫向不同人員實施過程中的執(zhí)行情況。不是單純的一點，一個部門，一個崗位而是涉及到全院范圍。最后反響總結(jié)匯報的時候，從每一個大夫、每一個科室、中層質(zhì)量管理系統(tǒng)，判定是否有問題，是否有待加強。 風險管理、應急管理、不良事件、標準建立等縱向、橫向交織在一起，就能知道醫(yī)院在整個系統(tǒng)質(zhì)量方面是否存在問題，如果判定醫(yī)院系統(tǒng)有問題，絕對不能是零星的問題，一定要是多部門、多層次、不同組別、不同人共同提出來的問題，在某個科室發(fā)現(xiàn)質(zhì)量控制不行，登記記錄敷衍了事，只能說明這個科室

22、的問題，其他科室是否存在同樣的現(xiàn)象，如果只是單個科室存在問題，醫(yī)務、護理、藥品、質(zhì)控辦在管理層面上，是否清楚科室存在的現(xiàn)象，需要進行關(guān)注。 如果在中層管理層面，知道某一個科室在質(zhì)量控制、質(zhì)量管理上不到位，中層管理部門是否采取了措施。某一個或幾個科室質(zhì)量管理不到位，中層質(zhì)控辦、醫(yī)務處的醫(yī)療質(zhì)量管理也沒有發(fā)現(xiàn)這個信息，也沒有因此而對癥處理，可以認定醫(yī)院在質(zhì)量系統(tǒng)方面存在大問題。系統(tǒng)出現(xiàn)的問題往往是很嚴重的問題。當然我們要注意系統(tǒng)的建立是不是在最高層面，管理上是不是一個常態(tài)化的管理。1、分診的檢查： 分診是怎么安排的。幾人值班、幾人排班，分診護士是否有三年以上護理工作經(jīng)驗，如何保證分診工作的一致性，

23、看所有分診人員的培訓情況。是不是統(tǒng)一進行了標準的培訓，培訓的內(nèi)容是什么，考察分級分診的根本標準，包括分診培訓以后護士的考核試卷，考核試卷的判卷結(jié)果，最近一次做的是什么培訓，每年做幾次培訓。保證分診水平的一致性，不同時段的分診人員的錯誤有登記，有考核，有記錄。2.日常的監(jiān)管： 是否按月、季度、年來統(tǒng)計每個人分診的過失率，如果分診登記表上沒有這項內(nèi)容，就說明醫(yī)院對分診過失沒有做到監(jiān)管，分診隨意、不重視分診過失、不清楚分診人員業(yè)務能力的上下，有監(jiān)管的情況，反過來詢問，既然培訓的好，學習都到位，醫(yī)院如何證明所有分診人員的水平是一致的。3、急診會診的檢查： 查看急會診登記本并詢問急會診哪個科室最多，急會

24、診要求十分鐘內(nèi)到達，每次會診對要求的時間有沒有登記。最長的時間多長，最短的時間是多短，平均時間有多少，如果有急會診時間不達標的科室，我們要倒追對于急會診時間不達標的科室，急診采用什么方法，醫(yī)務處對此項標準有無監(jiān)管，醫(yī)務處是否了解哪個大夫在值班時會比較松懈，是否掌握這些情況，如果掌握醫(yī)務處都采取了哪些措施。條款升級到B乃至A水平時就要考慮到這些。4、綠色通道的檢查： 例如某醫(yī)院急診開通腦血管和心血管2條綠色通道，要現(xiàn)場檢查，一個初步判斷急性心梗的病人，進入急診綠色通道，馬上現(xiàn)場演示約會診，會診到后首先詢問大夫負有什么職責。這里注意急會診大夫應在主治以上，詢問會診大夫病人進入綠色通道該怎么“走，現(xiàn)

25、場演示即使不用動手，也要口述步奏及過程以及這個過程當中如何保證病人的平安。綠色通道要保持通暢，重要的是處于通道上的病人一但出現(xiàn)病情惡化能否保證病人能夠及時地得到救治。病人在過程中心臟驟停，詢問怎么辦？叫誰？這并不是單純對某例病人在綠色通道過程中救治的考量，是對醫(yī)院應急救治規(guī)那么、流程的考量。如果評審時遇到這樣病人，就要記錄下這個病人，根據(jù)這個病人的就診流程去檢查5、搶救室、重癥、監(jiān)護室的檢查：要看人員配備、護士值班、設(shè)備使用。重點關(guān)注：對醫(yī)院設(shè)置二線值班大夫不在醫(yī)院，一線值班大夫急診搶救病人而病房出現(xiàn)病人猝死等緊急情況，這個空檔由誰來填補洞，嚴防空崗。6、繼續(xù)關(guān)注：救治的病人需要急診手術(shù)，通過

26、綠色通道進入手術(shù)室，需要啟動備班二值、三值，這個時候要進行詢問急診應急、病房應急，兩個大夫都上臺的情況。雖然期間再來同樣病情的急診患者幾率很小，但是可能性是存在的。如果這種情況真的發(fā)生了，醫(yī)院的應急措施是什么？否有規(guī)章制度，詢問規(guī)章制度的落實情況。7、關(guān)注設(shè)備：搶救室的面積、布局、流程、生命支持，工作量比較大的急診科一臺除顫儀往往是不夠的，而除顫儀在生命支持中的使用是最多的。除顫要重點看，除顫儀的維護以使用科室和設(shè)備管理職能部門的維護為主，設(shè)備管理職能部門的維護主要是以廠家的維護電池容量、后臺技術(shù)參數(shù)等為主，使用單位維護除顫儀的操作性。根據(jù)醫(yī)院的要求，檢查除顫儀的檢驗維護是否依照醫(yī)院要求在認真

27、的落實，檢查的目標是要保證除顫儀在急救過程中的正常使用。8、關(guān)注公共區(qū)域設(shè)置的時鐘:誤差一般情況下不要超過1分鐘，有些專家講，1分鐘到2分鐘的誤差可能會引起糾紛，差得更多一定會引起糾紛。搶救時上下查幾十秒可以解釋，但差太多很麻煩。 9、急診醫(yī)師的情況： 對于急診醫(yī)師徒手心肺復是重點關(guān)注的，標準的徒手心肺復蘇的程序、操作、理論，詢問醫(yī)生掌握的情況。10、與急診相關(guān)的區(qū)域病房、搶救室、觀察室等等是否按照慣例標準要求，輸液是否登記，是否掛輸液牌，輸液牌的掉落或喪失是否能及時發(fā)現(xiàn)。急診插管也是使用很多的治療手段，要關(guān)注急診插管備不備小兒氣管插管，除顫的電極備不備小兒的除顫電極。到留觀室，要考量留觀室留

28、觀不超過72小時，留觀病歷的建立，醫(yī)生的觀察和倒班情況，實際上急診重點關(guān)注能夠有效的分診、病人能夠第一時間得到救治、綠色通道的通暢，評審組檢查急診科的時間掌握在120分鐘左右，其中包括詢問、實地檢查等等方式。1、夜間只有一個大夫或技師值班的情況下，要考量其對院內(nèi)急救流程的知曉情況。2、考量其對徒手心肺復蘇的掌握情況理論和實際操作。3、有沒有搶救藥品和設(shè)備的支持。4、放射科要關(guān)注對于特殊耐藥患者醫(yī)院有什么相關(guān)標識，醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定與培訓。5、對于病人性腺、甲狀腺的防護，對孕婦，對兒童在X射線下的防護工作。6、要關(guān)注影像增強高壓泵，由誰來維護，保證泵的工作狀態(tài)，高壓注射器要有人維護，除了生命支持設(shè)備

29、的維護外，很多器材都需要有維護。高壓注射室的周圍都要預備搶救車。7、對醫(yī)院工作人員的放射防護的關(guān)注，一來鉛衣、鉛帽、鉛褲的配備齊全，現(xiàn)場觀察鉛衣等設(shè)備的穿戴情況，鉛衣十年要自然報廢進行更換，應對鉛衣標號，標號上要記錄購置的時間，或檢測的時間，每個鉛衣有登記標號，管理鉛衣的職能科室要有總賬，記錄各科室配備的鉛衣數(shù)量，進貨的日期，具體報廢期，對鉛衣檢測的報告記錄。8、放射科對造影劑一類的藥品的管理，要進行重點關(guān)注。1、要關(guān)注的是流程，檢驗的平安隱患、設(shè)施、環(huán)境、標示等等。2、從標本接收查起，因為接收到錯誤的標本，檢驗的結(jié)果就一塌糊涂。接收到不合格的標本，檢驗的誤差就會很大。關(guān)注標本的接收實際上是關(guān)

30、注醫(yī)院對患者識別和送檢流程平安。3、送檢人員是護士、護工還是病人家屬，護士送檢的情況，是否存在標本存放時間的問題，關(guān)注標本送檢流程合理與否。4、檢驗科在接收標本時，有沒有規(guī)定標本合格的標準。常規(guī)采集的標本送檢驗科前，在病房不應超過多長時間。發(fā)現(xiàn)不合格的標本有沒有登記，不合格標本的發(fā)生率是否有統(tǒng)計。5、危急值的管理，記錄最近檢驗科記錄下來的危急值，然后按照醫(yī)院制定的危急值制度，檢查操作流程，到病房后詢問醫(yī)護人員檢驗科對危急值的匯報是何時、匯報給了何人來倒推危急值的管理。6、檢驗科對全院POCT的管理，檢查的標準，對檢查誤差的界定標準，醫(yī)院是否有統(tǒng)一標準，POCT的培訓標準，有培訓要檢查培訓人員記

31、錄、培訓人員名單，病房血糖儀的報告單簽字人是否與培訓人員名單相符。7、關(guān)注試劑，醫(yī)院的試劑要統(tǒng)一采購、統(tǒng)一管理。8、采血管的銷毀管理，醫(yī)療垃圾處理要稱重、要分類、黃袋、結(jié)扎、要記錄。9、?；饭芾恚簝Υ嫒萘亢艽蟮臅r候，儲存的問題要得到重視。看存儲標準，還要看醫(yī)院有沒有?；返哪夸洠芾砦；返膯T工是否能了解?；返母拍?、分類等方面的內(nèi)容，管理人員和相關(guān)科主任是否知道相關(guān)內(nèi)容。病理科質(zhì)量和水平應該受到重點關(guān)注。1、到病理科要請科室主任進行科室的介紹并全面地看一下科室。2、接標本，到接收標本的窗口，查看標本接收登記是否標準。有沒有可能出現(xiàn)登記與標本不符的情況，這是最大的忌諱。要詢問病理科標本接收窗

32、口的工作人員接收標本時的本卷須知核對、雙簽字等等。3、送標本，詢問標本由誰來送，由護士、護工還是病人家屬送來，病人家屬送來的標本如何確定是從病人處切下的標本，是否有相關(guān)的制度規(guī)定。4、取樣合格與否，關(guān)注病理科如何判斷標本是否合格，如離體標本離體多長時間必須要福爾馬林浸泡固定，醫(yī)院對離體標本浸泡固定有沒有相關(guān)規(guī)定。醫(yī)院有沒有標本是否合格進行統(tǒng)一規(guī)定。如果進行標本檢查，病理科執(zhí)行標本檢查的依據(jù)或標準是什么，有沒有文字性的東西，上個月或上個星期接收了多少標本，合格的標本數(shù)量，不合格的標本數(shù)量，如果答復是都合格就要求工作人員拿出都合格的證據(jù)。接收標本是否執(zhí)行了行業(yè)標準，接收標本不合格是否進行了質(zhì)控，能

33、否拿出證據(jù)。5、珍貴標本如何處理。6、取材的問題：取材的規(guī)那么是什么，取材的統(tǒng)一標準。7、平安問題：如何防止標準喪失和損壞標本脫水的環(huán)節(jié)需要注意，脫水環(huán)節(jié)風險在于大局部病理科沒有24小時值班，如果出現(xiàn)由于電器故障，機器設(shè)備沒有自動報警產(chǎn)生了火災，前一天病人手術(shù)的病理等待結(jié)果就可能產(chǎn)生隱患，所以說設(shè)備和區(qū)域是否配備自動報警裝置來保證這個問題。8、染色問題：接下來進行染色的技術(shù)員如何到達工作的一致性，詢問技術(shù)員培訓的問題，培訓內(nèi)容、培訓記錄、培訓考核、監(jiān)管是否到位、是否對技術(shù)員的染色結(jié)果進行不定期的評估每個人不同時間段染色的質(zhì)量進行統(tǒng)計。9、出報告：診斷醫(yī)師要有資格、雙簽字、病理診斷。符合率的問題

34、，要看不符合率的原因，針對不符合率應該是持續(xù)改進見成效的地方，醫(yī)院采取了哪些措施。不同醫(yī)師之間的診斷水平如何評價，評價報告是否有誤差，產(chǎn)生誤差的原因，是個人原因還是系統(tǒng)原因。是否對相關(guān)人員進行了培訓。10、看病理科質(zhì)控記錄、多學科會診、相關(guān)規(guī)那么、切片的會診制度，查看的過程中也可以根據(jù)實際情況進行詢問。11、職業(yè)防護，例如處理過程中手術(shù)刀劃破手的情況下，如何處理等等。12、病理標本、廢棄液的處理、是否有嚴格的院感規(guī)定、定時收集、收集要有雙簽字、垃圾重量。13、可能承擔尸解的醫(yī)院，要看批準部門，尸解一定要有知情同意等法律依據(jù)。1、三方核查重點關(guān)注：病人核對制度如何落實，三個時間段三方核對，我們要看從接病人開始是否認真的執(zhí)行了核對制度，接病人的護士如何操作，對核對表是否認真核對。如果有兩個病人姓名一樣的情況，這種情況如何核對。術(shù)后到復蘇室，病人術(shù)后到復蘇室，要查看復蘇室是否有麻醉師值班。2、復蘇室的護士要經(jīng)過專門培訓，第一重要的是在復蘇