1、阿片類鎮痛藥及其拮抗藥第三章阿片類鎮痛藥及其拮抗阿片類鎮痛藥及其拮抗(ji kn(ji kn) )藥藥 (AnalgesicsAnalgesics)第一頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥第一節第一節 概述概述(i sh)q疼痛疼痛是一種因組織損傷或潛在的組織損傷而產生的痛是一種因組織損傷或潛在的組織損傷而產生的痛苦感覺，為機體受到傷害性刺激后產生的一種防御反應，苦感覺，為機體受到傷害性刺激后產生的一種防御反應，伴有緊張、不安的主觀感覺。不僅使患者感受痛苦，而伴有緊張、不安的主觀感覺。不僅使患者感受痛苦，而且可引起生理功能紊亂，甚至休克且可引起生理功能紊亂，甚至休克。是一種主觀感受是一種主觀感

2、受。 q疼痛疼痛是許多疾病的特異性癥狀，疼痛的部位，性是許多疾病的特異性癥狀，疼痛的部位，性質是診斷疾病的重要依據之一。對診斷未明的疼質是診斷疾病的重要依據之一。對診斷未明的疼痛不宜先用藥物痛不宜先用藥物(yow)止痛，以免掩蓋病情，貽誤止痛，以免掩蓋病情，貽誤診斷。對于診斷清楚的疼痛，也應合理用藥。診斷。對于診斷清楚的疼痛，也應合理用藥。 第二頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥疼痛疼痛(tngtng)分類分類按痛覺的發生部位按痛覺的發生部位(bwi) ，可分為：，可分為： q軀體痛軀體痛somatic pain v快痛（劇痛）快痛（劇痛）定位精確、發生快短定位精確、發生快短 v慢痛（鈍痛）

3、慢痛（鈍痛）定位不精、發生慢長定位不精、發生慢長 q內臟痛內臟痛visceral pain q神經痛神經痛neuropathic pain第三頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥與疼痛與疼痛(tngtng)有關的遞質有關的遞質q快遞質：快遞質：Glu v 釋放后僅局限于突出間隙內釋放后僅局限于突出間隙內 v 作用的發生和消除均很快作用的發生和消除均很快 q慢遞質：慢遞質：神經肽類神經肽類，如，如SP v 釋放后擴散同時釋放后擴散同時(tngsh)影響多個神經元的興奮性影響多個神經元的興奮性而使疼痛信號擴散而使疼痛信號擴散 v作用緩慢、持久作用緩慢、持久第四頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥緩

4、解疼痛緩解疼痛(tngtng)的藥物分類的藥物分類廣義鎮痛藥：廣義鎮痛藥： v 鎮痛藥：又稱鎮痛藥：又稱“阿片類鎮痛藥阿片類鎮痛藥”、“麻醉性鎮痛藥麻醉性鎮痛藥”、“成癮性鎮痛藥成癮性鎮痛藥”、“中樞性鎮痛藥中樞性鎮痛藥” v 解熱鎮痛抗炎藥解熱鎮痛抗炎藥 v 局麻藥局麻藥 v 部分抗抑郁藥部分抗抑郁藥 v 對某些特殊疼痛狀態有效對某些特殊疼痛狀態有效(yuxio)的藥物（卡馬西的藥物（卡馬西平）平）第五頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥鎮痛藥分類鎮痛藥分類(fn li)q鎮痛藥：為一類作用于中樞神經系統，選鎮痛藥：為一類作用于中樞神經系統，選擇性減輕或緩解疼痛，對其它感覺無明顯擇性減輕或緩

5、解疼痛，對其它感覺無明顯影響，并保持意識清醒影響，并保持意識清醒(qngxng)的藥物。鎮痛的藥物。鎮痛作用強，用于劇痛。作用強，用于劇痛。 v 阿片受體激動藥阿片受體激動藥：嗎啡嗎啡、可待因、哌替啶、可待因、哌替啶、芬太芬太尼尼、埃托啡、美沙酮、埃托啡、美沙酮 v部分激動藥：噴他佐辛、丁丙諾啡部分激動藥：噴他佐辛、丁丙諾啡 v其他鎮痛藥：強痛定、曲馬朵其他鎮痛藥：強痛定、曲馬朵 第六頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥鎮痛藥發展鎮痛藥發展(fzhn)簡史簡史q公元前公元前 古巴比倫人已知其精神作用古巴比倫人已知其精神作用 q4000年前年前 古阿拉伯醫生已用其治病古阿拉伯醫生已用其治病 （止

6、瀉藥）（止瀉藥） 后來由阿拉伯商人帶入東方后來由阿拉伯商人帶入東方(Dngfng) q1803年年 首次分離出首次分離出mophine q1939年年 人工合成哌替定人工合成哌替定 q1943年年 合成烯丙嗎啡合成烯丙嗎啡第七頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥阿阿 片片 受受 體體q阿片受體的發現阿片受體的發現(fxin)： v 1973年，提出存在阿片受體年，提出存在阿片受體 v 1975年，從腦內分離出內源性配基；年，從腦內分離出內源性配基； v1980年，人工合成許多阿片肽物質；年，人工合成許多阿片肽物質； v 1993年，受體分子克隆成功；年，受體分子克隆成功； v1994年，克隆出

7、孤兒受體年，克隆出孤兒受體ORL-R； v1995年，克隆出內源性配體孤啡肽年，克隆出內源性配體孤啡肽FQ；第八頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥阿片阿片(pin)受體受體v阿片受體在腦內分布廣泛而不均勻，阿片受體在腦內分布廣泛而不均勻，v主要分為主要分為 、 及及 型型v脊髓膠質區、中央導水管周圍灰質、丘腦內側、脊髓膠質區、中央導水管周圍灰質、丘腦內側、中縫核、邊緣系統、藍斑核、紋狀體、下丘中縫核、邊緣系統、藍斑核、紋狀體、下丘腦腦均有高密度的阿片受體均有高密度的阿片受體v孤兒阿片受體孤兒阿片受體：一種新型的與阿片受體結構類似，：一種新型的與阿片受體結構類似，但功能特性但功能特性(txng

8、)不同的不同的阿片樣受體阿片樣受體，與經典阿片，與經典阿片受體的各種配體結合能力均很弱受體的各種配體結合能力均很弱第九頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥阿阿 片片 受受 體體q阿片受體的分布：阿片受體的分布： v脊髓膠質區、丘腦內側、腦室及導水管周圍灰脊髓膠質區、丘腦內側、腦室及導水管周圍灰質質 與疼痛有關與疼痛有關 v邊緣系統、藍斑核邊緣系統、藍斑核與情緒及精神活動有關與情緒及精神活動有關 v中腦蓋前核中腦蓋前核與縮瞳有關；與縮瞳有關； v孤束核孤束核與咳嗽反射、與咳嗽反射、呼吸中樞、中樞交感張力呼吸中樞、中樞交感張力(zhngl)(zhngl)血壓血壓有關有關() () v腦干極后區、迷

9、走神經背核腦干極后區、迷走神經背核胃腸活動胃腸活動第十頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥阿片阿片(pin)受體分型：受體分型： 、 、 、 受體受體 作用作用 內源性配基內源性配基 代表藥物代表藥物 脊髓以上鎮痛、呼吸抑制脊髓以上鎮痛、呼吸抑制 -內啡肽內啡肽 嗎啡、嗎啡、 哌替啶哌替啶 心率心率(xn l)減慢、欣快感、依賴性減慢、欣快感、依賴性 脊髓鎮痛、鎮靜、縮瞳脊髓鎮痛、鎮靜、縮瞳 強啡肽強啡肽 噴他佐新噴他佐新 輕度呼吸抑制輕度呼吸抑制 丁丙諾啡丁丙諾啡 調控受體活性調控受體活性 亮啡肽亮啡肽 ？ 煩躁不安、瞳孔散大、幻覺煩躁不安、瞳孔散大、幻覺、 ？ 噴他佐辛噴他佐辛 興奮、呼吸

10、和心率增快、興奮、呼吸和心率增快、 血壓升高血壓升高第十一頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥阿阿 片片 受受 體體 命命 名名q1996年國際藥理學聯合會（年國際藥理學聯合會（IUPHAR）提出，）提出，受體按其內源性配基命名，并按通過受體按其內源性配基命名，并按通過(tnggu)克隆克隆化和氨基酸序列證實其存在的時間順序用數字化和氨基酸序列證實其存在的時間順序用數字角碼表示。角碼表示。 IUPHAR命名命名 藥理學命名藥理學命名 分子生物學命名分子生物學命名 內源性配基內源性配基 OP1 DOR 腦啡肽腦啡肽 OP2 KOR 強啡肽強啡肽 OP3 MOR -內啡肽內啡肽第十二頁，共七十頁。

11、阿片類鎮痛藥及其拮抗藥內源性阿片肽內源性阿片肽內源性阿片肽：內源性阿片肽：作用與阿片生物堿相似的肽類作用與阿片生物堿相似的肽類v主要有：腦啡肽、主要有：腦啡肽、-內啡肽、強啡肽、亮啡內啡肽、強啡肽、亮啡肽、內嗎啡肽肽、內嗎啡肽v在腦內分布與阿片受體一致在腦內分布與阿片受體一致(yzh)，與阿片受，與阿片受體結合產生嗎啡樣作用，可被納洛酮拮抗。體結合產生嗎啡樣作用，可被納洛酮拮抗。v各種內阿片肽對不同類型的阿片受體各種內阿片肽對不同類型的阿片受體親和力親和力不同不同第十三頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥內源性阿片肽內源性阿片肽v亮啡肽亮啡肽 受體內源性配體受體內源性配體v強啡肽強啡肽受體內源

12、性配體受體內源性配體v內嗎啡肽內嗎啡肽受體內源性配體受體內源性配體v 受體內源性配體未明確受體內源性配體未明確v孤啡肽（孤啡肽（OFQ）孤兒孤兒(g r)阿片受體內源性阿片受體內源性配體，配體， OFQ與經典阿片受體無高親和力與經典阿片受體無高親和力第十四頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥阿片阿片(pin)受體功能受體功能v在中樞在中樞(zhngsh)和外周神經系統，內阿片肽可能作為神經遞和外周神經系統，內阿片肽可能作為神經遞質、神經調質或神經激素質、神經調質或神經激素v內阿片肽內阿片肽+阿片受體阿片受體內源性痛覺調制系統；內源性痛覺調制系統；v 調節心血管、胃腸、免役、內分泌功能。調節心血

13、管、胃腸、免役、內分泌功能。 受體激動藥受體激動藥鎮痛最強鎮痛最強 受體受體與內臟化學刺激疼痛有關；參與嗎啡依賴與內臟化學刺激疼痛有關；參與嗎啡依賴 受體受體參與嗎啡的鎮痛參與嗎啡的鎮痛 受體激動受體激動幻覺、煩躁幻覺、煩躁第十五頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥阿片阿片(pin)受體功能受體功能vOFQ痛覺調制有雙重作用痛覺調制有雙重作用v在腦內在腦內痛覺過敏、異常疼痛痛覺過敏、異常疼痛v在脊髓在脊髓鎮痛；參與嗎啡和電針耐受鎮痛；參與嗎啡和電針耐受(nai shu)vOFQ功能：參與痛覺調制、學習記憶、運功能：參與痛覺調制、學習記憶、運動調控動調控第十六頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥

14、作用作用(zuyng)機制機制v阿片類藥物阿片類藥物(yow)的作用機制：通過與不同部的作用機制：通過與不同部位的阿片受體結合，模擬內阿片肽發揮作用。位的阿片受體結合，模擬內阿片肽發揮作用。v腦啡肽通過抑制脊髓感覺神經末梢釋放腦啡肽通過抑制脊髓感覺神經末梢釋放P物物質質干擾痛覺沖動傳入中樞干擾痛覺沖動傳入中樞v疼痛時，外周感覺神經的阿片受體上調，內源疼痛時，外周感覺神經的阿片受體上調，內源性阿片肽可由免疫細胞釋放，產生局部鎮痛。性阿片肽可由免疫細胞釋放，產生局部鎮痛。第十七頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥作作 用用 機機 制制q阿片類作用于阿片受體阿片類作用于阿片受體膜電位超極化膜電位超極

15、化神經神經末梢的遞質（末梢的遞質（P物質、物質、Ach、NA、DA等）釋等）釋放減少放減少阻斷神經沖動的傳遞阻斷神經沖動的傳遞產生各種效產生各種效應應(xioyng) q阿片類作用于阿片類作用于CNS阿片受體，抑制阿片受體，抑制P物質的物質的釋放，產生鎮痛作用。釋放，產生鎮痛作用。 第十八頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥中樞(zhngsh)痛覺傳導痛覺傳導(chundo)及阿片類的鎮痛作用及阿片類的鎮痛作用脊髓(j su)接受神經元 脊髓后根痛覺傳入神經元 脊髓中間神經元 P P物質物質 腦啡肽腦啡肽 第十九頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥【作用作用(zuyng)機制機制】第二十頁，共

16、七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥第二節第二節 阿片阿片(pin)受體激動藥受體激動藥 指指主要作用于主要作用于受體受體的激動藥，典型的激動藥，典型代表代表(dibio)嗎啡嗎啡，臨床麻醉應用最廣泛的臨床麻醉應用最廣泛的芬太尼及其衍生物芬太尼及其衍生物。麻醉性鎮痛藥主要。麻醉性鎮痛藥主要指此類。指此類。q特點：特點： v鎮痛作用強大，鎮痛作用強大， v反復應用易成癮，反復應用易成癮， v呼吸抑制。呼吸抑制。 q需按需按麻醉藥物管理條例麻醉藥物管理條例嚴加管理。嚴加管理。第二十一頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥阿片阿片(pin) 阿片源于希臘文阿片源于希臘文opium-opium-意為意為“漿汁

17、漿汁”， 指罌粟果實漿汁指罌粟果實漿汁的干燥物，內含的干燥物，內含2020多種多種生物堿中，僅有嗎啡、可待因、罌粟堿生物堿中，僅有嗎啡、可待因、罌粟堿具有臨床具有臨床(ln chun)(ln chun)應用價值。應用價值。 成份：成份： 菲類菲類: : 嗎啡（嗎啡（10%10%）-鎮痛鎮痛 異喹啉類異喹啉類: :罌粟堿罌粟堿-平滑肌解痙平滑肌解痙 第二十二頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥圖片圖片(tpin)第二十三頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥嗎嗎 啡啡morphine第二十四頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥嗎嗎 啡啡 morphine是阿片中的主要生物堿，是阿片中的主要生物堿，

18、基本基本(jbn)骨架：氫化菲核骨架：氫化菲核 第二十五頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥體內體內(t ni)過程過程q口服首過消除明顯；皮下、肌內注射口服首過消除明顯；皮下、肌內注射(zhsh)吸收較好。吸收較好。 q脂溶性低，少量通過血腦屏障，但足以發揮藥理脂溶性低，少量通過血腦屏障，但足以發揮藥理作用。作用。 q血漿蛋白結合率低（約血漿蛋白結合率低（約35%） q 主要在肝臟代謝，大部分自腎排出主要在肝臟代謝，大部分自腎排出T1/2=2.5-3.5h q 可通過胎盤，也可經乳汁分泌可通過胎盤，也可經乳汁分泌第二十六頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥藥藥 理理 作作 用用中樞神經中樞神

19、經(zhngshshnjng)(zhngshshnjng)系統系統 平滑肌平滑肌心血管系統心血管系統 第二十七頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥中樞神經中樞神經(zhngshshnjng)系統系統(1)鎮痛鎮痛(zhn tn)：對各種軀體內臟疼痛均有效對各種軀體內臟疼痛均有效 q 對持續性鈍痛的效果大于間斷性銳痛。對持續性鈍痛的效果大于間斷性銳痛。 q 對組織損傷、炎性疼痛及腫瘤所致疼痛的效果大于神對組織損傷、炎性疼痛及腫瘤所致疼痛的效果大于神經性疼痛。經性疼痛。 q椎管內給藥產生節段性鎮痛，椎管內給藥產生節段性鎮痛，無意識消失，對視聽覺無意識消失，對視聽覺無影響。無影響。 該作用與激動丘腦

20、內側、腦室、導水管周圍灰質及脊髓該作用與激動丘腦內側、腦室、導水管周圍灰質及脊髓膠質區的阿片受體有關。膠質區的阿片受體有關。第二十八頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥（2）鎮靜鎮靜(zhnjng)、致欣快作用、致欣快作用q有明顯鎮靜作用，能消除緊張、焦慮和恐懼有明顯鎮靜作用，能消除緊張、焦慮和恐懼等情緒反應等情緒反應 提高患者對疼痛提高患者對疼痛(tngtng)的耐受力的耐受力 安靜環境下易誘導入睡，但易被喚醒安靜環境下易誘導入睡，但易被喚醒 部分病人可出現欣快癥（部分病人可出現欣快癥（euphoria） （此作用與病人所處的狀態有關）（此作用與病人所處的狀態有關） 第二十九頁，共七十頁。阿

21、片類鎮痛藥及其拮抗藥（3）呼吸呼吸(hx)抑制抑制降低呼吸中樞對降低呼吸中樞對 COCO2 2的敏感性的敏感性 抑制腦橋呼吸調整中樞抑制腦橋呼吸調整中樞 劑量依賴性使呼吸頻率減慢，潮氣量減少劑量依賴性使呼吸頻率減慢，潮氣量減少(jinsho)(jinsho) 抑制呼吸時，不伴隨對血管運動中樞抑制呼吸時，不伴隨對血管運動中樞的抑制的抑制 呼吸抑制是嗎啡中毒致死的主要原因呼吸抑制是嗎啡中毒致死的主要原因 v呼吸抑制為嗎啡激動延腦呼吸中樞的呼吸抑制為嗎啡激動延腦呼吸中樞的2阿片受阿片受體所致體所致 q 大劑量收縮支氣管大劑量收縮支氣管. .第三十頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥（4 4）鎮咳作用

22、）鎮咳作用(zuyng)(zuyng)q 鎮咳作用強，對各種劇咳均有效；易成癮；鎮咳作用強，對各種劇咳均有效；易成癮； q與激動與激動延腦延腦(yn no)孤束核孤束核阿片受體有關。阿片受體有關。第三十一頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥（5 5）其他）其他(qt)(qt)中樞作用中樞作用q縮瞳作用：激動中腦蓋前核阿片受體，縮瞳作用：激動中腦蓋前核阿片受體， v使動眼神經興奮使動眼神經興奮(xngfn)，引起瞳孔縮小。，引起瞳孔縮小。 v針尖樣瞳孔是嗎啡中毒的特征之一針尖樣瞳孔是嗎啡中毒的特征之一. 第三十二頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥（5 5）其他）其他(qt)(qt)中樞作用中樞

23、作用q 催吐作用：興奮延腦催吐化學感受區（催吐作用：興奮延腦催吐化學感受區（CTZ），引起），引起惡心、嘔吐。惡心、嘔吐。 q抑制下丘腦釋抑制下丘腦釋GnRH,CRF,GnRH,CRF,降低血漿降低血漿ACTH,LH,FSHACTH,LH,FSH等的濃度等的濃度 q促進垂體后葉釋放促進垂體后葉釋放(shfng)抗利尿激素。抗利尿激素。 q抑制脊髓多突觸傳導，但興奮單突觸傳導，因而抑制脊髓多突觸傳導，但興奮單突觸傳導，因而脊髓反射，肌張力可增強。脊髓反射，肌張力可增強。 第三十三頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥 平滑肌平滑肌q 止瀉致便秘止瀉致便秘 v明顯提高胃腸道平滑肌張力，抑制推進性蠕動

24、明顯提高胃腸道平滑肌張力，抑制推進性蠕動 v回盲瓣及肛門括約肌張力提高；回盲瓣及肛門括約肌張力提高； v消化液分泌減少；消化液分泌減少； v中樞抑制，便意遲鈍。中樞抑制，便意遲鈍。 q 使奧狄氏括約肌收縮，膽囊內壓力升高，引起使奧狄氏括約肌收縮，膽囊內壓力升高，引起(ynq)膽絞痛膽絞痛(阿托品可拮抗阿托品可拮抗) q 提高膀胱括約肌張力，引起排尿困難。提高膀胱括約肌張力，引起排尿困難。 q增加支氣管平滑肌張力，誘發增加支氣管平滑肌張力，誘發/加重哮喘。加重哮喘。 q 對抗催產素對子宮的興奮作用，延長產程。對抗催產素對子宮的興奮作用，延長產程。 第三十四頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥心血

25、管系統心血管系統(xtng)q 擴張阻力血管及容量血管擴張阻力血管及容量血管q機制：促進組胺釋放；作用于孤束核阿片受體，使機制：促進組胺釋放；作用于孤束核阿片受體，使中樞交感張力降低，中樞交感張力降低， v常用劑量對心率、心律、心肌收縮力無影響。常用劑量對心率、心律、心肌收縮力無影響。 v大劑量可致心率減慢、體位性低血壓。大劑量可致心率減慢、體位性低血壓。 q MorphineMorphine能模擬缺血預適應能模擬缺血預適應(IPC)保護缺血心肌，保護缺血心肌，減少梗死減少梗死(n s)病灶，減少死亡心肌數目病灶，減少死亡心肌數目 （ K K+ +激活）激活） q 抑制呼吸，抑制呼吸，CO2潴

26、留，可產生繼發性腦血管擴張，引潴留，可產生繼發性腦血管擴張，引起顱內壓增高。起顱內壓增高。 第三十五頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥臨床臨床(ln chun)應用應用1. 鎮痛：對各種疼痛均有效鎮痛：對各種疼痛均有效 q用于其它鎮痛藥無效的急性銳痛，如嚴重創傷、用于其它鎮痛藥無效的急性銳痛，如嚴重創傷、燒傷等；燒傷等； q血壓正常的心肌梗塞血壓正常的心肌梗塞(xn j n s)引起的心絞痛引起的心絞痛 v鎮痛作用鎮痛作用 v 鎮靜作用鎮靜作用 v 擴張血管作用擴張血管作用 q 內臟絞痛，需加用解痙藥（阿托品）內臟絞痛，需加用解痙藥（阿托品） q 用于晚期癌痛（按照三級止痛的原則）用于晚期癌

27、痛（按照三級止痛的原則） q 椎管內鎮痛。椎管內鎮痛。第三十六頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥2 .2 .心源性哮喘心源性哮喘(xiochun)(xiochun)q左心衰竭引起急性肺水腫致呼吸困難，可在強心苷、左心衰竭引起急性肺水腫致呼吸困難，可在強心苷、氨茶堿及吸氧的同時，靜注嗎啡。氨茶堿及吸氧的同時，靜注嗎啡。 q 機制：機制： v 擴張血管，降低外周阻力，減輕心臟負荷；擴張血管，降低外周阻力，減輕心臟負荷； v 鎮靜作用鎮靜作用(zuyng)，消除恐懼不安，減輕心臟負荷；，消除恐懼不安，減輕心臟負荷； v 降低呼吸中樞對降低呼吸中樞對CO2的敏感性，緩解呼吸困難。的敏感性，緩解呼吸困

28、難。 * 伴休克、昏迷、痰液過多、嚴重肺部疾患者禁用，伴休克、昏迷、痰液過多、嚴重肺部疾患者禁用，支氣管哮喘者禁用。支氣管哮喘者禁用。第三十七頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥3 .3 .止瀉止瀉：q用于各型腹瀉以減輕癥狀。用于各型腹瀉以減輕癥狀。 v * 常用阿片酊、復方樟腦酊；常用阿片酊、復方樟腦酊； v * 對細菌性痢疾，應合用抗生素。對細菌性痢疾，應合用抗生素。 4. 麻醉前給藥、復合麻醉用藥。麻醉前給藥、復合麻醉用藥。 緩解疼痛和焦慮情緒緩解疼痛和焦慮情緒 大劑量大劑量(jling)嗎啡靜脈輸注曾一度用于復合全麻以施行嗎啡靜脈輸注曾一度用于復合全麻以施行心臟手術。近年來已被芬太尼及

29、其衍生物取代。心臟手術。近年來已被芬太尼及其衍生物取代。第三十八頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥不不 良良 反反 應應1.一般不良反應：是其主要作用一般不良反應：是其主要作用(zuyng)的延伸的延伸 v 惡心，嘔吐，眩暈；惡心，嘔吐，眩暈； v嗜睡，偶見煩躁不安；嗜睡，偶見煩躁不安； v便秘；便秘； v排尿困難，尿潴留；排尿困難，尿潴留； v膽絞痛；膽絞痛； v呼吸抑制，顱內壓升高；呼吸抑制，顱內壓升高； v體位性低血壓。體位性低血壓。 第三十九頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥2.2.耐受性、成癮性耐受性、成癮性 q連續應用嗎啡可出現明顯的耐受性（連續應用嗎啡可出現明顯的耐受性（3-

30、5天）最終成天）最終成癮，一旦停藥則出現戒斷癥狀。癮，一旦停藥則出現戒斷癥狀。 q戒斷表現：興奮戒斷表現：興奮(xngfn)、失眠、流淚、流涕、出汗、失眠、流淚、流涕、出汗、震顫、嘔吐、腹瀉、甚至虛脫、意識喪失等。震顫、嘔吐、腹瀉、甚至虛脫、意識喪失等。 q甚至造成社會危害。甚至造成社會危害。 q 停藥停藥6-10h出現戒斷癥狀，出現戒斷癥狀，36-48h最嚴重，最嚴重，5天大部天大部分癥狀消失。分癥狀消失。第四十頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥2.2.耐受性、成癮性耐受性、成癮性q 耐受性、成癮性與內源性阿片肽生成與釋放減少有關耐受性、成癮性與內源性阿片肽生成與釋放減少有關（負反饋機制）

31、。（負反饋機制）。 q 戒斷癥狀可能也與戒斷癥狀可能也與藍斑核藍斑核NA能神經元活動增強有能神經元活動增強有關。關。可樂定可樂定拮抗拮抗(ji kn) q脫癮治療：脫癮治療： v 脫毒（替代療法）脫毒（替代療法）美沙酮美沙酮 v康復康復 v回歸社會回歸社會第四十一頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥3.3.急性急性(jxng)(jxng)中毒：中毒：用量過大引起。用量過大引起。 q 中毒癥狀：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔極度縮小呈針中毒癥狀：昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔極度縮小呈針尖樣（兩側對稱，嚴重缺氧時擴大）；血壓下降，紫尖樣（兩側對稱，嚴重缺氧時擴大）；血壓下降，紫紺、尿少、體溫紺、尿少、體溫(

32、twn)下降下降 q呼吸抑制呼吸抑制是嗎啡中毒致死的主要原因。是嗎啡中毒致死的主要原因。 q搶救措施：搶救措施： v 納洛酮（納洛酮（0.4-0.8mg）可拮抗嗎啡所致的呼吸抑制作用，如）可拮抗嗎啡所致的呼吸抑制作用，如納絡酮無效則納絡酮無效則morphine中毒診斷可疑。中毒診斷可疑。 v對癥治療：給氧、人工呼吸、補液對癥治療：給氧、人工呼吸、補液第四十二頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥六、禁忌癥六、禁忌癥q 新生兒、嬰兒；新生兒、嬰兒； q禁用于孕婦、產婦、哺乳婦。禁用于孕婦、產婦、哺乳婦。對抗催產素對子宮的興對抗催產素對子宮的興奮作用，延長產程。奮作用，延長產程。 q禁用于支氣管哮喘

33、及肺心病患者。禁用于支氣管哮喘及肺心病患者。呼吸抑制作用和呼吸抑制作用和組胺釋放使支氣管收縮組胺釋放使支氣管收縮 q顱腦外傷、顱內壓增高者禁用。顱腦外傷、顱內壓增高者禁用。(腦血管擴張腦血管擴張) q 肝功能不全者慎用。診斷未明的疼痛如急腹癥不應盲目肝功能不全者慎用。診斷未明的疼痛如急腹癥不應盲目(mngm)止痛。膽絞痛者不能單獨使用。止痛。膽絞痛者不能單獨使用。第四十三頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥人工合成人工合成(rn n h chn)鎮痛藥鎮痛藥q哌替啶（度冷丁哌替啶（度冷丁(lngdng) pethidine, dolantin ） q芬太尼芬太尼 fentanyl q美沙酮美沙

34、酮 q 二氫埃托啡二氫埃托啡第四十四頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥哌替啶哌替啶 Pethidine, dolantinPethidine, dolantinq1. 中樞神經系統中樞神經系統: v與嗎啡相似，作用于與嗎啡相似，作用于CNS 的的阿片阿片(pin)受體，產生受體，產生鎮靜及鎮痛作用。鎮痛效力為嗎啡的鎮靜及鎮痛作用。鎮痛效力為嗎啡的1/10，持續時間，持續時間僅僅 24 小時。少數患者有欣快感。小時。少數患者有欣快感。 v成癮性較嗎啡慢而輕；呼吸抑制作用較弱；易致眩暈、成癮性較嗎啡慢而輕；呼吸抑制作用較弱；易致眩暈、惡心、嘔吐；對咳嗽中樞抑制較輕；有較弱阿托品樣作惡心、嘔吐；對

35、咳嗽中樞抑制較輕；有較弱阿托品樣作用，故無縮瞳作用。用，故無縮瞳作用。第四十五頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥藥理作用藥理作用q 2. 平滑肌平滑肌 v中度提高胃腸道平滑肌及括約肌張力，減少推進性中度提高胃腸道平滑肌及括約肌張力，減少推進性蠕動，因持續時間短不易引起便秘也無止瀉作用。蠕動，因持續時間短不易引起便秘也無止瀉作用。較少引起尿潴留。較少引起尿潴留。 v可引起膽道括約肌痙攣，但比嗎啡弱。可引起膽道括約肌痙攣，但比嗎啡弱。 v大劑量時可收縮支氣管平滑肌。治療量無效大劑量時可收縮支氣管平滑肌。治療量無效 v不對抗催產素對子宮平滑肌的興奮作用，故不延長產不對抗催產素對子宮平滑肌的興奮作用

36、，故不延長產程。程。 q3.心血管系統心血管系統 v擴張血管，引起體位性低血壓；擴張血管，引起體位性低血壓； v抑制呼吸，導致抑制呼吸，導致(dozh) CO2 蓄積，腦血管擴張，顱內壓蓄積，腦血管擴張，顱內壓升高。升高。第四十六頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥二、臨床二、臨床(ln chun)應用應用1. 鎮痛：鎮痛： q用于各種用于各種( zhn)劇痛，劇痛， q對內臟絞痛應合用解痙藥阿托品等。對內臟絞痛應合用解痙藥阿托品等。 q因哌替啶能通過胎盤，且新生兒對哌替啶因哌替啶能通過胎盤，且新生兒對哌替啶的呼吸抑制作用極敏感；的呼吸抑制作用極敏感； v故產婦臨產前故產婦臨產前2 4 小時內

37、小時內不宜使用不宜使用.第四十七頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥臨床臨床(ln chun)應用應用q2. 心源性哮喘：（可替代嗎啡）心源性哮喘：（可替代嗎啡） v 擴張血管，降低外周阻力，減輕心臟負荷；擴張血管，降低外周阻力，減輕心臟負荷； v 消除恐懼消除恐懼(kngj)不安情緒，減輕心臟負荷；不安情緒，減輕心臟負荷； v 降低呼吸中樞對降低呼吸中樞對CO2的敏感性，緩解呼吸困難。的敏感性，緩解呼吸困難。 q3. 麻醉前給藥、靜脈復合全麻及人工冬眠：麻醉前給藥、靜脈復合全麻及人工冬眠： v哌替啶的鎮靜作用可消除患者術前的緊張、恐懼情緒，并哌替啶的鎮靜作用可消除患者術前的緊張、恐懼情緒，并

38、減少麻醉藥用量。減少麻醉藥用量。 v哌替啶、氯丙嗪和異丙嗪組成冬眠合劑。哌替啶、氯丙嗪和異丙嗪組成冬眠合劑。第四十八頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥三、不良反應三、不良反應1 一般不良反應：一般不良反應： v眩暈眩暈(xunyn)，惡心，嘔吐，體位性低血壓，呼吸抑制，心悸。，惡心，嘔吐，體位性低血壓，呼吸抑制，心悸。 v 無便秘和尿潴留；無便秘和尿潴留； v 不縮瞳；反出現瞳孔散大、口干、心動過速等阿托品樣表現。不縮瞳；反出現瞳孔散大、口干、心動過速等阿托品樣表現。 2 特殊不良反應：特殊不良反應： v久用可成癮和依賴，偶致震顫、肌肉痙攣、反射亢進及驚厥。久用可成癮和依賴，偶致震顫、肌肉痙

39、攣、反射亢進及驚厥。中毒出現的興奮癥狀納洛酮使其加重，只能用地西泮或巴比妥中毒出現的興奮癥狀納洛酮使其加重，只能用地西泮或巴比妥類解除。類解除。 v 禁忌癥同嗎啡禁忌癥同嗎啡.第四十九頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥芬太尼及其衍生物芬太尼及其衍生物q芬太尼芬太尼 fentanyl q舒芬太尼舒芬太尼 sufentanyl q阿芬太尼阿芬太尼 alfentanyl q瑞芬太尼瑞芬太尼 remifentanyl 被譽為被譽為21世紀世紀(shj)的阿片類藥的阿片類藥第五十頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥體體 內內 過過 程程第五十一頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥芬太尼芬太尼q脂溶性高

40、，易通過血腦屏障，然后進行再分布（尤脂溶性高，易通過血腦屏障，然后進行再分布（尤其肌肉、脂肪組織）其肌肉、脂肪組織） q注藥注藥2090min后，后，Ct出現出現“第二較低峰值第二較低峰值”，與藥，與藥物從周邊室轉移到血漿有關物從周邊室轉移到血漿有關由胃壁、肺釋放入由胃壁、肺釋放入循環中。循環中。 q單次注射作用單次注射作用(zuyng)時間短暫（再分布），但消除時間短暫（再分布），但消除半衰期較長半衰期較長4.2h。 q 肝內轉化為主，代謝產物無活性。肝內轉化為主，代謝產物無活性。 第五十二頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥舒芬太尼舒芬太尼q與芬太尼相比與芬太尼相比,鎮痛作用強；鎮痛作用強

41、； q脂溶性是脂溶性是fentanyl的的2倍，易透過血腦屏障，倍，易透過血腦屏障，蛋白結合率高，但分布容積小。蛋白結合率高，但分布容積小。 qT1/2短，但鎮痛強、作用時間長；短，但鎮痛強、作用時間長； v 原因：原因： *與阿片受體親和力強；與阿片受體親和力強； *代謝產物代謝產物(chnw)去甲舒芬太尼也有藥理活性去甲舒芬太尼也有藥理活性 (相當與芬太尼相當與芬太尼)。第五十三頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥阿芬太尼阿芬太尼q“超短效鎮痛藥超短效鎮痛藥” q與芬太尼相比：脂溶性低，蛋白結合率高，與芬太尼相比：脂溶性低，蛋白結合率高，分布容積分布容積1/4，T1/2=1/31/2。 q

42、脂溶性低，但起效快原因：脂溶性低，但起效快原因：pKa6.8低于生理低于生理(shngl)PH，在，在PH7.4時，時，85呈非解離狀態，呈非解離狀態，易與透過血腦屏障，故起效迅速。易與透過血腦屏障，故起效迅速。第五十四頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥瑞芬太尼瑞芬太尼q可被組織或血漿中非特異性酯酶迅速水解。清可被組織或血漿中非特異性酯酶迅速水解。清除率不依賴除率不依賴(yli)肝腎功能。肝腎功能。 q靜脈輸注即時半衰期靜脈輸注即時半衰期始終在始終在4min以內。以內。 第五十五頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥藥藥 理理 作作 用用q鎮痛鎮痛(zhn tn)作用：（以芬太尼為作用：（以芬

43、太尼為1） 衍生物衍生物 鎮痛強度鎮痛強度 效價比值效價比值 持續時間持續時間 芬芬 太太 尼尼 1 1 1（30min） 阿芬太尼阿芬太尼 1/4 1/15-30 1/3(超短效超短效) 舒芬太尼舒芬太尼 510 1 2 瑞芬太尼瑞芬太尼 1 第五十六頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥藥理作用藥理作用q 呼吸抑制作用程度基本相似，使呼吸頻率減慢；但持續呼吸抑制作用程度基本相似，使呼吸頻率減慢；但持續時間各不相同。時間各不相同。 q 心血管抑制輕：心血管抑制輕：突出優點突出優點 v 心肌收縮力心肌收縮力()；BP()； v芬太尼、舒芬太尼引起心動過緩，可用阿托品對抗；芬太尼、舒芬太尼引起心動

44、過緩，可用阿托品對抗； v 小劑量芬太尼、舒芬太尼可減弱氣管小劑量芬太尼、舒芬太尼可減弱氣管(qgun)插管引起的高血插管引起的高血壓反應；壓反應；與孤束核及第與孤束核及第、對腦神經阿片受體結合對腦神經阿片受體結合,抑制來自咽喉部的刺激。抑制來自咽喉部的刺激。 q 可引起惡心、嘔吐；無組胺釋放作用。可引起惡心、嘔吐；無組胺釋放作用。第五十七頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥臨臨 床床 應應 用用q對心血管影響小，幾乎取代嗎啡在心血管手術麻醉中的對心血管影響小，幾乎取代嗎啡在心血管手術麻醉中的應用。應用。q 芬太尼是當前臨床麻醉中最常用的麻醉性鎮痛藥芬太尼是當前臨床麻醉中最常用的麻醉性鎮痛藥q

45、瑞芬太尼是超短效鎮痛藥，長時間滴注消除瑞芬太尼是超短效鎮痛藥，長時間滴注消除(xioch)半衰半衰期不延長期不延長21世紀的阿片類藥世紀的阿片類藥第五十八頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥臨臨 床床 應應 用用q 復合全麻的組成部分。復合全麻的組成部分。 q 型神經安定鎮痛術型神經安定鎮痛術(NLA):芬太尼芬太尼+氟哌利多氟哌利多氟芬氟芬合劑合劑 q 心血管手術麻醉；心血管手術麻醉；安全性好安全性好 q 舒芬太尼鎮痛最強，復合全麻效果更佳，心血管狀態更舒芬太尼鎮痛最強，復合全麻效果更佳，心血管狀態更穩定穩定q 阿芬太尼短效，很少蓄積，適于靜脈滴注；阿芬太尼短效，很少蓄積，適于靜脈滴注； q

46、瑞芬太尼瑞芬太尼消除迅速消除迅速(xn s)；更適于靜脈滴注；更適于靜脈滴注； v 缺點：術后無鎮痛作用。缺點：術后無鎮痛作用。第五十九頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥不不 良良 反反 應應q芬太尼、舒芬太尼芬太尼、舒芬太尼 q可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬，影響通氣可引起胸壁和腹壁肌肉僵硬，影響通氣 肌松藥或阿片肌松藥或阿片(pin)受體拮抗藥處理。受體拮抗藥處理。 q反復注射出現延遲性抑制。反復注射出現延遲性抑制。 q依賴性。依賴性。 第六十頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥第三節第三節 阿片受體激動阿片受體激動(jdng)-阻斷阻斷藥藥噴他佐辛噴他佐辛pentazocine(鎮痛新鎮痛新

47、) v阿片受體的部分激動藥，可激動阿片受體的部分激動藥，可激動 、 受體，但受體，但拮抗拮抗 受受體體。 v鎮痛作用為鎮痛作用為morphine的的1/3，呼吸抑制作用、對平滑肌，呼吸抑制作用、對平滑肌興奮作用較興奮作用較morphine弱，弱， v心血管作用不同于嗎啡心血管作用不同于嗎啡，可提高，可提高NA水平水平加快心率、加快心率、升高血壓升高血壓，不用于心絞痛。，不用于心絞痛。 v可減弱可減弱morphine 的鎮痛作用。的鎮痛作用。成癮性很小，屬非麻醉性成癮性很小，屬非麻醉性鎮痛藥鎮痛藥。能促進。能促進(cjn)嗎啡戒斷癥狀的產生。嗎啡戒斷癥狀的產生。 v用于慢性中度疼痛和麻醉前給藥。

48、用于慢性中度疼痛和麻醉前給藥。第六十一頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥阿片受體激動阿片受體激動(jdng)-阻斷藥阻斷藥丁丙諾啡丁丙諾啡 v鎮痛作用鎮痛作用哌替啶、嗎啡哌替啶、嗎啡v其效慢，持續時間長，成癮性輕其效慢，持續時間長，成癮性輕v用于中度至重度疼痛用于中度至重度疼痛各種術后疼痛、癌性疼痛、燒各種術后疼痛、癌性疼痛、燒傷、肢體痛、心絞痛傷、肢體痛、心絞痛v用于戒毒用于戒毒v少用于麻醉少用于麻醉v依賴性小，長期使用也能產生依賴性小，長期使用也能產生(chnshng)耐受與成癮，耐受與成癮，戒斷癥狀輕戒斷癥狀輕第六十二頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥阿片阿片(pin)受體激動受體激

49、動-阻斷藥阻斷藥布托啡諾布托啡諾 作用類似于噴他佐辛，鎮痛強度是嗎啡作用類似于噴他佐辛，鎮痛強度是嗎啡(ma fi)37倍，倍，噴他佐辛噴他佐辛20倍倍 用于中至重度疼痛及麻醉前給藥用于中至重度疼痛及麻醉前給藥 使心臟興奮，不用于心梗鎮痛使心臟興奮，不用于心梗鎮痛納布啡納布啡 鎮痛作用稍弱于嗎啡，依賴性小，不增加心臟負荷，鎮痛作用稍弱于嗎啡，依賴性小，不增加心臟負荷，可用于心梗和心絞痛止痛可用于心梗和心絞痛止痛 用于中至重度疼痛用于中至重度疼痛第六十三頁，共七十頁。阿片類鎮痛藥及其拮抗藥第四節第四節 阿片阿片(pin)受體阻斷藥受體阻斷藥納洛酮（納洛酮（naloxone） v與嗎啡結構極相似，為阿片受體完全、競爭性阻斷與嗎啡結構極相似，為阿片受體完全、競爭性阻斷藥，對藥，對4型阿片受體都有拮抗作用型阿片受體都有拮抗作用 ，強度依次為，強度依次為 v能拮抗嗎啡、哌替啶、芬太尼、二氫埃托啡的作用，能拮抗嗎啡、哌替啶、芬太尼、二氫埃托啡的作用，消除中毒癥狀消除中毒癥狀，少量即可解除呼吸，少量即可解除呼吸(hx