1、骨關(guān)節(jié)炎的診斷及防治 市場部 產(chǎn)品4組 區(qū)域產(chǎn)品經(jīng)理 林其 認(rèn)識骨關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu) 骨關(guān)節(jié)炎概況 n 骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis,OA）是指以軟骨丟失及伴有關(guān)節(jié)周圍骨反應(yīng)為特點(diǎn)的一種滑膜關(guān)節(jié)病。又稱骨關(guān)節(jié)病、退行性骨關(guān)節(jié)病、肥大性或增生性關(guān)節(jié)炎等n 增齡性疾病，大多于50歲前后發(fā)病n 最終致殘率為53%n 多累及手的小關(guān)節(jié)和負(fù)重關(guān)節(jié)n 臨床特點(diǎn):關(guān)節(jié)疼痛、變形和活動(dòng)受限n 我國骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率地點(diǎn)普查人數(shù)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率上海1345113%汕頭204010.8%北京206338.7%40歲10-17%60歲50%75歲80%n 美國人口的15(4000萬)患關(guān)節(jié)炎，其中OA占43(160

2、0萬)n 因OA退休人數(shù)與因心臟病退休人數(shù)相當(dāng)（占退休人數(shù)的5）中華風(fēng)濕病學(xué)雜志 2003，11，Vol7.11,702骨性關(guān)節(jié)炎概況 Resource: Francesco Priolo Bone and Joint imaging in Rheumatic and Orthopedic Diseases Incidence of various types of musculoskeletal disease in Italy(1994). (from Ciocci, 1996-modified)%Extra關(guān)關(guān)節(jié)風(fēng)濕病節(jié)風(fēng)濕病強(qiáng)直性強(qiáng)直性脊柱炎脊柱炎結(jié)締組結(jié)締組織病織病其他其他骨關(guān)節(jié)炎骨

3、關(guān)節(jié)炎風(fēng)濕性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎急性關(guān)節(jié)急性關(guān)節(jié)風(fēng)濕病風(fēng)濕病8種骨病的發(fā)病率比較（意大利1994） 發(fā)病因素 n 人種n 年齡n 肥胖n 炎癥n 創(chuàng)傷n 遺傳因素 人種 n 白人婦女手骨關(guān)節(jié)炎常見n 南非黑人、印度東部及中國人髖的OA比歐洲人和美國人低n 美國印地安人的OA比一般人的發(fā)病率高 年齡 n Felson 報(bào)告，70歲以下和80歲以上膝的OA分別為7.0和11.2，放射學(xué)上可證實(shí)的膝OA為27.4和43.7n Butter報(bào)告，44歲以下、4559歲、60歲以上三組人群中X線診斷率為:6.2%、21.6、42.0 臨床與放射學(xué)診斷OA的比較 職 業(yè) n 礦工：髖和脊柱n 拳擊手：掌指關(guān)

4、節(jié)n 芭蕾舞演員：踝關(guān)節(jié)n 籃球運(yùn)動(dòng)員：膝關(guān)節(jié) 區(qū)域、生活方式 n 中國的北方比南方的發(fā)病率明顯高n 舊中國的OA發(fā)病率明顯低，分析原因與低糖飲食有關(guān)n 性別: -50歲以后女性患者明顯多于男性 肥胖 n 據(jù)報(bào)道肥胖患者的OA發(fā)病率為12-43n 37歲時(shí)超重20的男性，OA的發(fā)生率增加1.5倍，女性則增加2.1倍n 其他的因素如遺傳等 關(guān)節(jié)疼、僵、長時(shí)間不活動(dòng)后尤甚關(guān)節(jié)疼、僵、長時(shí)間不活動(dòng)后尤甚膝屈曲、內(nèi)翻畸形膝屈曲、內(nèi)翻畸形關(guān)節(jié)炎的危害 受累關(guān)節(jié)疼痛，腫脹，晨僵，關(guān)節(jié)積液及骨性肥大，伴骨擦音，功能障礙或畸形癥狀和體征常見部位早期表現(xiàn)后期表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛及壓痛關(guān)節(jié)局部，如負(fù)重關(guān)節(jié)及雙手間斷性隱痛

5、隨病情進(jìn)展加重致活動(dòng)受限。關(guān)節(jié)局部可有壓痛關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)周圍局限性腫脹；彌漫性腫脹，滑囊增厚，關(guān)節(jié)積液關(guān)節(jié)周圍觸及骨贅晨僵晨起關(guān)節(jié)僵硬及黏著感關(guān)節(jié)摩擦音膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎多見軟骨破壞，關(guān)節(jié)面粗糙骨性關(guān)節(jié)炎的癥狀和體征 不同部位的骨性關(guān)節(jié)炎 n 手 常見遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)受累， 赫伯登結(jié)節(jié)：關(guān)節(jié)伸側(cè)面的兩側(cè)骨膨大 布夏爾結(jié)節(jié)：近端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)膨大 結(jié)節(jié)部位輕度紅腫，疼痛，壓痛n 膝 膝關(guān)節(jié)受累最常見 疼痛，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻 畸形 不同部位的骨性關(guān)節(jié)炎 n 髖 髖關(guān)節(jié)局部間斷性鈍痛，持續(xù)性疼痛。運(yùn)動(dòng)障礙。 脊柱 頸椎受累常見。錐體，椎間盤增生，骨贅，局部疼痛和 僵硬感n 足 跖趾關(guān)節(jié)受累出現(xiàn)局部疼痛，

6、壓痛，拇外翻等畸形骨性關(guān)節(jié)炎的病生特點(diǎn) n 累及膝、髖、拇指基底節(jié)等多處關(guān)節(jié) n 癥狀包括關(guān)節(jié)痛、僵硬、活動(dòng)受限或關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低n 部分病人可存在放射學(xué)骨關(guān)節(jié)炎而無臨床癥狀n 由于內(nèi)、外因素的作用引起軟骨受損，軟骨的進(jìn)一步破壞，軟骨下骨板代償性增生(骨贅形成)，滑膜輕度炎癥，關(guān)節(jié)囊常增厚 骨質(zhì)萎縮軟骨細(xì)胞減少，脂肪退行性變和膠原纖維的改變軟化灶軟骨粗糙不平表面剝落糜爛軟骨下骨質(zhì)暴露 脫落的碎片 滑膜炎癥承受壓力和磨損大的部位象牙樣變，增厚外周承受壓力小的部位骨贅（骨刺）骨質(zhì)疏松臨床癥狀過度使用理化因素炎癥反應(yīng)骨關(guān)節(jié)炎 骨性關(guān)節(jié)炎的病理學(xué) 病理變化 n 軟骨、軟骨下骨板、滑膜等關(guān)節(jié)周圍組織n 軟

7、骨破壞、軟骨下硬化、囊性變、代謝性骨贅形成軟骨破壞 軟骨軟骨細(xì)胞（占總體積的1-2）：產(chǎn)生細(xì)胞外基質(zhì)細(xì)胞外基質(zhì)（占總體積的98-99）II型膠原蛋白聚糖（占軟骨干重的15-40）水（占濕重的80）核心蛋白硫酸軟骨素硫酸角質(zhì)素寡糖側(cè)鏈正常軟骨的結(jié)構(gòu)及功能 軟骨細(xì)胞(細(xì)胞成分)透明質(zhì)酸膠原(II型)蛋白多糖 連接蛋白蛋白多糖聚合物(基質(zhì)成分)細(xì)胞外大分子基質(zhì)水關(guān)節(jié)軟骨的組成 水水水水水水水水糖胺多糖硫酸角質(zhì)素硫酸軟骨素透明質(zhì)酸蛋白多糖聚合物核心蛋白連接蛋白蛋白聚糖(PG)在OA的意義 纖維層軟骨細(xì)胞透明軟骨纖維軟骨彈性軟骨 蛋白聚糖（聚合素）+水 使軟骨富有壓縮性膠原網(wǎng)絡(luò)包繞蛋白聚糖 軟骨的一定形

8、態(tài)及硬度II型膠原：形成一定的張力強(qiáng)度一、形態(tài)改變： 失去均一性、變薄、糜爛、凹陷、 裂開、潰瘍、軟骨下骨皮質(zhì)裸露、骨贅骨性關(guān)節(jié)炎的軟骨改變 關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)軟骨軟骨細(xì)胞軟骨細(xì)胞細(xì)胞周圍區(qū)細(xì)胞周圍區(qū)近細(xì)胞區(qū)近細(xì)胞區(qū)遠(yuǎn)遠(yuǎn)細(xì)胞區(qū)遠(yuǎn)遠(yuǎn)細(xì)胞區(qū)膠原纖維膠原纖維蛋白多糖聚合物蛋白多糖聚合物關(guān)節(jié)切面關(guān)節(jié)切面關(guān)節(jié)軟骨的結(jié)構(gòu) 關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)囊滑膜軟骨下骨 正常關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)軟骨 關(guān)節(jié)面粗糙，間隙變窄關(guān)節(jié)軟骨表面纖毛變早期基質(zhì)分子網(wǎng)絡(luò)受損（水分增加，蛋白多糖減少）淺表撕裂硬化早期退行性變關(guān)節(jié)改變-軟骨病變是關(guān)鍵（早期）軟骨缺失，關(guān)節(jié)間隙變窄骨贅反應(yīng)性滑膜炎纖毛變的軟骨脫落撕裂到軟骨下骨酶降解，關(guān)節(jié)軟骨變薄軟骨下骨硬化明顯進(jìn)

9、展期退行性變 關(guān)節(jié)改變-軟骨病變是關(guān)鍵（中期）軟骨下囊性變關(guān)節(jié)軟骨缺失（骨面暴露）關(guān)節(jié)囊纖維化軟骨下骨暴露軟骨下軟骨軟骨下囊性變軟骨下硬化終末期退行性變骨贅 關(guān)節(jié)改變-軟骨病變是關(guān)鍵（末期） 1.2.3.4.韌帶撕裂韌帶撕裂關(guān)節(jié)囊關(guān)節(jié)囊軟軟骨骨滑膜液滑膜液骨贅骨贅軟骨表面軟骨表面磨損磨損暴露骨暴露骨關(guān)節(jié)內(nèi)關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨游離骨骨骨骨關(guān)節(jié)炎的疾病進(jìn)程 侵蝕 磨損 纖維化 纖維化 裂開 生化改變 n 水份含量明顯減少n I型膠原蛋白增多n 膠原纖維變小，排列松弛紊亂n 蛋白聚糖含量減少n 透明質(zhì)酸成分減少n 硫酸角質(zhì)素含量增加，而4-硫酸軟骨素減少 代謝改變 n 軟骨自身的酶合成和釋放增加n 溶酶體和

10、能降解基質(zhì)中大分子物的其他酶類活性增加數(shù)倍n 有的能降解核心蛋白，裂解透明質(zhì)酸和6-硫酸軟骨素OA血清中的膠原酶-1（基質(zhì)金屬蛋白酶-1）基質(zhì)溶解素-1（基質(zhì)金屬蛋白酶-3）增加蛋白聚糖降解加速OAOA早期 蛋白聚糖、蛋白質(zhì)、透明質(zhì)酸和 DNA合成 增加 OA晚期 合成下降 軟骨細(xì)胞“衰竭”骨性關(guān)節(jié)炎的臨床診斷 n 缺乏特異性實(shí)驗(yàn)室檢查n 影像學(xué)檢查 X線平片表現(xiàn)為關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨質(zhì)硬化（象牙質(zhì)變） CT主要用于椎間盤病變的診斷 MRI有利于OA的早期診斷n 目前國內(nèi)多采用ACR1995年診斷標(biāo)準(zhǔn) 一、實(shí)驗(yàn)室檢查 n 一般情況下正常n 嚴(yán)重患者：C-反應(yīng)蛋白可輕度升高n ESR 30-3

11、5mm/h 二、滑液檢查 n 量增多n 蛋白質(zhì)增多，乳酸脫氫酶增多n WBC 8109/L以下（以淋巴細(xì)胞為主）n 膠原酶、前列腺素、白介素-1增加 三、特異性標(biāo)記物 n 來自血液、滑液、尿、關(guān)節(jié)組織n 反映軟骨降解和合成程度及軟骨下骨代謝狀態(tài)n 反映局部病變進(jìn)展情況，提示病情活動(dòng)和預(yù)后n 葡糖胺聚糖：OA病人滑液中增多，與X線程度一致，經(jīng)有效治療后，葡糖胺聚糖下降，以此判斷病情是否活動(dòng)n 透明質(zhì)酸：主要是由滑膜襯里細(xì)胞的B型細(xì)胞產(chǎn)生，OA中，其濃度、分子量、粘性均降低，以此判斷OA的預(yù)后 四、影像學(xué)所見：X線特點(diǎn) n 關(guān)節(jié)間隙狹窄，如在膝關(guān)節(jié)可小于3mmn 關(guān)節(jié)面硬化、變形n 關(guān)節(jié)邊緣骨贅n

12、 關(guān)節(jié)鼠n 軟骨下囊性變，其邊緣分界清楚n 骨變形或關(guān)節(jié)半脫位n 末端指間關(guān)節(jié)：Heberden結(jié)節(jié)，關(guān)節(jié)軟骨下骨硬化n 髖關(guān)節(jié)：臼上緣密度增大，間隙狹窄，骨贅及囊性變n 膝關(guān)節(jié)：各室的狹窄不一致，內(nèi)側(cè)明顯，脛骨常向外移，內(nèi)翻，骨贅形成 手手OAHeberden結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨下骨硬化膝外翻五、核磁共振檢查 n 顯示關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、半月板及關(guān)節(jié)腔積液等病變情況，如：關(guān)節(jié)軟骨病變，膝交叉韌帶松弛變細(xì)，半月板變性、撕裂，滑囊和纖維囊病變等Kellgren和Lawrence放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn) n 0級：正常n 級：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅n 級：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄n 級：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙

13、變窄較明顯，有硬化性改變n 級：有大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形 滿足1+2+3+4條或1+2+5條 或1+4+5條即可診斷滿足1+2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條可診斷 臨床標(biāo)準(zhǔn)臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1.近1個(gè)月來大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛1.近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛2.有骨摩擦音2.X線片示骨贅形成3.晨僵30分鐘3.關(guān)節(jié)液檢查符合OA4.年齡38歲4.年齡 40歲5.有骨性膨大5.晨僵 30分6.有骨摩擦音Chin J Rheumatol, Nov2003,11,Vol7,No11CMA診斷標(biāo)準(zhǔn)（膝OA）臨床標(biāo)準(zhǔn)1，近一個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有手關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)酸、發(fā)僵2，10個(gè)

14、指間關(guān)節(jié)中，骨性膨大關(guān)節(jié)2個(gè)3，掌指關(guān)節(jié)腫脹2個(gè)4，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨性膨大2個(gè)5，10個(gè)指間關(guān)節(jié)中,畸形關(guān)節(jié)1個(gè) 滿足1+2+3+4條或1+2+3+5條即可診斷注：10個(gè)指間關(guān)節(jié)為雙側(cè)第2、第3遠(yuǎn)端及近段指間關(guān)節(jié)，雙側(cè)第1腕掌關(guān)節(jié)Chin J Rheumatol, Nov2003,11,Vol7,No11CMA診斷標(biāo)準(zhǔn)（手OA） 滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條即可診斷臨床+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1.近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間髖痛 2.血沉（ESR）20mm/h3.X線片示骨贅形成4.X線片示髖關(guān)節(jié)間隙狹窄 Chin J Rheumatol, Nov2003,11,Vol7,No11CMA診斷標(biāo)準(zhǔn)（髖O

15、A） 滿足1+2+3條或1+2+4條或1+5+7+8條即可診斷 滿足1+2+3條或1+2+4條或1+3+4條即可診斷 臨床標(biāo)準(zhǔn)臨床+實(shí)驗(yàn)室+放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1.前月大多數(shù)時(shí)間髖痛1.前月大多數(shù)時(shí)間髖痛 2.內(nèi)旋152.血沉20mm/h3.血沉45mm/h3.X線片有骨贅形成4.屈曲1154.X線片示髖關(guān)節(jié)間隙狹窄5.外旋15。6.晨僵60分7.年齡50歲8.內(nèi)旋時(shí)疼痛1995年ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)（髖OA） n 減輕癥狀n 延緩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變n 維持關(guān)節(jié)功能n 提高生活質(zhì)量n 年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)（）提出的治療的金字塔方案， 年制定的治療指南以及歐洲風(fēng)濕病學(xué)會(huì)聯(lián)盟（） 非藥物治療、藥物治療、手術(shù)治療OA治療目的

16、 關(guān)節(jié)內(nèi)激素/氨基葡萄糖/沖洗 外科治療處方NSAIDs非處方NSAIDs對乙酰氨基酚病人教育，物理教育，減肥、鍛煉、輔助器械局部鎮(zhèn)痛藥 骨關(guān)節(jié)炎治療的金字塔方案 非藥物治療 n 病人教育 保持樂觀情緒，自我調(diào)理，減輕體重n 醫(yī)療體育 戶外鍛煉n 物理治療 增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，增強(qiáng)肌力的鍛煉n 職業(yè)治療 穿刺抽液n 輔助器械等 選擇合適的鞋襪，使用支架 有益活動(dòng)無益活動(dòng)適當(dāng)?shù)纳⒉教S慢跑負(fù)重，蹲起騎自行車登高，遠(yuǎn)行抓握等鍛煉久站久坐游泳游泳對頸椎椎小關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎不利病人教育 物理治療 n 熱療、水療、紅外線、超短波、離子導(dǎo)入、電刺激n 中醫(yī)針灸、按摩等傳統(tǒng)療法OA的藥物治療現(xiàn)狀 n 據(jù)美國統(tǒng)計(jì)：

17、 美國65歲以上老年人占總?cè)丝诘?3%，50歲以上老年人占總?cè)丝诘?5% 25-50%的老人受疼痛的困擾 約1/5的人每周需服止痛劑 3/5的人持續(xù)服用鎮(zhèn)痛劑6個(gè)月以上OA的藥物治療目的 n 緩解癥狀，改善疼痛n 改善功能，重建受損之軟骨及骨的結(jié)構(gòu)，避免或者減少畸形n 延緩病情進(jìn)展，利于受損關(guān)節(jié)修復(fù)n 維持功能，提高生活質(zhì)量n 藥物治療理想目標(biāo)：幫助、有利于關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)，Chin J Rheumatol, Nov2003,11,Vol7,No11OA治療藥物分類 n 控制癥狀類藥物n 改善病情的藥物及軟骨保護(hù)劑 ，Chin J Rheumatol, Nov2003,11,Vol7,No11控

18、制癥狀類藥物n 控制癥狀類藥物，也稱為非特異性藥物 NSAIDs：具有抗炎、止痛、解熱等功能的非類固醇藥物，主要藥物包括雙氯芬酸等。 止痛劑：對乙酰氨基酚（撲熱息痛）、弱阿片類 局部治療：p 外用NSAIDs如雙氯芬酸二乙胺鹽，如依托芬那酯凝膠、辣椒辣素、水楊酸甲酯。p 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物，如注射糖皮質(zhì)激素，其強(qiáng)大抗炎作用，可有效緩解關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)僵、腫脹、積液等癥狀Chin J Rheumatol, Nov2003,11,Vol7,No11改善病情藥物及軟骨保護(hù)劑 n 也稱為治療OA的特異性藥物 降低金屬蛋白酶、膠原酶等的活性作用 保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、延緩關(guān)節(jié)炎發(fā)展 如氨基葡萄糖、雙醋瑞因 等n 軟骨損傷可能與氧自由基有關(guān)，維生素C、D、E可發(fā)揮抗氧化機(jī)制n 其他藥物： 過