1、腦膜炎的實(shí)驗(yàn)室診斷腦膜炎的實(shí)驗(yàn)室診斷王頻佳王頻佳檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院一、定義一、定義 腦膜炎腦膜炎meningitis是指由病原體或是指由病原體或其他緣由所致的軟腦膜及蛛網(wǎng)膜炎癥性其他緣由所致的軟腦膜及蛛網(wǎng)膜炎癥性改動(dòng)的一組疾病。改動(dòng)的一組疾病。 臨床上常見的腦膜炎有病毒性腦膜炎、臨床上常見的腦膜炎有病毒性腦膜炎、真菌性腦膜炎、流行性腦脊髓膜炎和化真菌性腦膜炎、流行性腦脊髓膜炎和化膿性腦膜炎以及結(jié)核性腦膜炎等。膿性腦膜炎以及結(jié)核性腦膜炎等。 提示腦膜受損的病癥：如頭痛、嘔吐、提示腦膜受損的病癥：如頭痛、嘔吐、腦膜剌激征等。腦膜剌激征等。 腦脊液檢查為最簡(jiǎn)便可靠的檢查方法。腦脊液檢查為最簡(jiǎn)便可靠

2、的檢查方法。為什么腦膜炎在兒童發(fā)病率遠(yuǎn)比為什么腦膜炎在兒童發(fā)病率遠(yuǎn)比成人高？成人高？Thursday, May 05, 2022二、病原學(xué)二、病原學(xué) Thursday, May 05, 20221. 病毒性腦膜炎病毒性腦膜炎viral meningitis簡(jiǎn)稱簡(jiǎn)稱“病腦，是由各種病毒引起的一組以病腦，是由各種病毒引起的一組以精神和認(rèn)識(shí)妨礙為突出表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系精神和認(rèn)識(shí)妨礙為突出表現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。統(tǒng)感染性疾病。病前病前13周多有上呼吸道及胃腸道感染史，周多有上呼吸道及胃腸道感染史，接觸動(dòng)物或昆蟲叮咬史。接觸動(dòng)物或昆蟲叮咬史。Thursday, May 05, 2022哪些病毒可引起

3、病毒性腦炎？哪些病毒可引起病毒性腦炎？引起病毒性腦炎的病毒多達(dá)引起病毒性腦炎的病毒多達(dá)100100多種，腸道多種，腸道病毒、蟲媒病毒、腺病毒、風(fēng)疹、麻疹、腮病毒、蟲媒病毒、腺病毒、風(fēng)疹、麻疹、腮腺炎病毒、登革病毒等。腺炎病毒、登革病毒等。8080以上的病毒性腦炎是由腸道病毒引起以上的病毒性腦炎是由腸道病毒引起如柯薩基病毒、埃可病毒，其次為蟲媒病如柯薩基病毒、埃可病毒，其次為蟲媒病毒如乙型腦炎病毒、腮腺炎病毒等。毒如乙型腦炎病毒、腮腺炎病毒等。Thursday, May 05, 20222. 結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎tuberculous meningitis簡(jiǎn)稱結(jié)腦，為嚴(yán)重結(jié)核病之一。多見于簡(jiǎn)

4、稱結(jié)腦，為嚴(yán)重結(jié)核病之一。多見于15歲以內(nèi)的小兒。歲以內(nèi)的小兒。主要是由結(jié)核分枝桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔引主要是由結(jié)核分枝桿菌侵入蛛網(wǎng)膜下腔引起的軟腦膜、蛛網(wǎng)膜，進(jìn)而累及腦本質(zhì)和起的軟腦膜、蛛網(wǎng)膜，進(jìn)而累及腦本質(zhì)和腦血管的病變。腦血管的病變。Thursday, May 05, 20223. 化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎purulent meningitis簡(jiǎn)稱化腦，是由各種細(xì)菌經(jīng)不同傳播途徑簡(jiǎn)稱化腦，是由各種細(xì)菌經(jīng)不同傳播途徑所致的腦脊髓膜的急性化膿性感染。所致的腦脊髓膜的急性化膿性感染。不同細(xì)菌引起的化腦的病理改動(dòng)、臨床病不同細(xì)菌引起的化腦的病理改動(dòng)、臨床病癥、體征和臨床病程等都極為類似。癥、體征和臨

5、床病程等都極為類似。化腦常見的病原菌化腦常見的病原菌金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌B型、大場(chǎng)埃型、大場(chǎng)埃希菌、變形桿菌、沙門菌、銅綠假單胞菌希菌、變形桿菌、沙門菌、銅綠假單胞菌等。等。 小兒化膿性腦膜炎主要致病菌小兒化膿性腦膜炎主要致病菌腦膜炎腦膜炎奈瑟奈瑟肺炎鏈肺炎鏈球菌球菌流感桿流感桿菌菌草綠色草綠色鏈球菌鏈球菌金黃色金黃色葡萄菌葡萄菌大腸桿大腸桿菌菌不明不明 國國 內(nèi)內(nèi) （1093例）例） 1/3 22% 9.1% _ 1/3 國國 外外（401例）例）23.2%21.4%37.9%5.7%5.

6、5%6.3% _Thursday, May 05, 2022流行性腦脊髓膜炎流行性腦脊髓膜炎epidemic cerebrospinal meningitis簡(jiǎn)稱流腦，是由腦膜炎奈瑟菌引起的化膿簡(jiǎn)稱流腦，是由腦膜炎奈瑟菌引起的化膿性腦膜炎，是急性傳染病。性腦膜炎，是急性傳染病。致病菌是由呼吸道侵入人體，經(jīng)鼻咽部侵致病菌是由呼吸道侵入人體，經(jīng)鼻咽部侵入血循環(huán)，最后局限于腦和脊髓膜，在各入血循環(huán)，最后局限于腦和脊髓膜，在各種化膿性腦膜炎的發(fā)病中占首位。種化膿性腦膜炎的發(fā)病中占首位。Thursday, May 05, 2022 4. 真菌性腦膜炎真菌性腦膜炎fungal meningitis一切引起

7、深部組織感染的真菌，均能引起腦一切引起深部組織感染的真菌，均能引起腦膜或腦的感染。常見的真菌有隱球菌、念珠膜或腦的感染。常見的真菌有隱球菌、念珠菌、曲菌、奴卡氏菌、毛霉菌、組織胞漿菌菌、曲菌、奴卡氏菌、毛霉菌、組織胞漿菌、球孢子菌、孢子絲菌、著色霉菌等。、球孢子菌、孢子絲菌、著色霉菌等。Thursday, May 05, 2022三、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)三、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)Thursday, May 05, 2022流行流行/ / 分發(fā)分發(fā)前驅(qū)病癥：發(fā)熱前驅(qū)病癥：發(fā)熱彌散彌散/ /局限的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征局限的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高精神病癥精神病癥腦膜刺激癥腦膜刺激癥Thursday, May

8、 05, 2022三、實(shí)驗(yàn)室檢查三、實(shí)驗(yàn)室檢查Thursday, May 05, 2022外觀外觀細(xì)胞總數(shù)細(xì)胞總數(shù)細(xì)胞分類細(xì)胞分類常規(guī)常規(guī)葡萄糖葡萄糖氯化物氯化物蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)生化生化涂片、鏡檢涂片、鏡檢分別培育分別培育抗體抗體/ /抗原檢測(cè)抗原檢測(cè)微生物微生物病例一病例一男孩，男孩，7歲，歲，3天前咳嗽，咽疼，按天前咳嗽，咽疼，按“感冒感冒治療，發(fā)熱，體溫治療，發(fā)熱，體溫3940，服退熱藥無，服退熱藥無效。頭疼猛烈，陣發(fā)性，惡心不明顯，嘔效。頭疼猛烈，陣發(fā)性，惡心不明顯，嘔吐數(shù)次，放射狀，吐物為胃內(nèi)容物。吐數(shù)次，放射狀，吐物為胃內(nèi)容物。2小時(shí)小時(shí)前忽然抽搐，認(rèn)識(shí)喪失，雙眼上翻，四肢前忽然抽搐，

9、認(rèn)識(shí)喪失，雙眼上翻，四肢強(qiáng)直，繼續(xù)強(qiáng)直，繼續(xù)5min抽搐緩解，認(rèn)識(shí)不清來就抽搐緩解，認(rèn)識(shí)不清來就診。無腹痛，無腹瀉，尿便排出正常，無診。無腹痛，無腹瀉，尿便排出正常，無外傷史。生長(zhǎng)發(fā)育史與安康同齡兒類似。外傷史。生長(zhǎng)發(fā)育史與安康同齡兒類似。預(yù)防接種均按時(shí)進(jìn)展。既往安康，無結(jié)核預(yù)防接種均按時(shí)進(jìn)展。既往安康，無結(jié)核病、肝炎病史，家族史無異常。病、肝炎病史，家族史無異常。體格檢查：體溫體格檢查：體溫39.6。昏睡，壓眶反射較弱。昏睡，壓眶反射較弱。皮膚無出血點(diǎn)，無黃染。熱病容，雙側(cè)瞳孔等大皮膚無出血點(diǎn)，無黃染。熱病容，雙側(cè)瞳孔等大正圓，光反射愚鈍。心音有力，心律齊，心律正圓，光反射愚鈍。心音有力，心

10、律齊，心律112次次/min。雙肺無異常。腹軟，肝臟脾臟未觸。雙肺無異常。腹軟，肝臟脾臟未觸及。四肢活動(dòng)自若，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射存及。四肢活動(dòng)自若，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射存在。頸強(qiáng)陽性，腦膜刺激征雙側(cè)陽性。在。頸強(qiáng)陽性，腦膜刺激征雙側(cè)陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)24.0109/L，中性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞89%，淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞9%。X線胸片顯示無任何病變。頭顱線胸片顯示無任何病變。頭顱CT顯示腦水腫征象。顯示腦水腫征象。分析思索分析思索1初步診斷及根據(jù)？初步診斷及根據(jù)？2根據(jù)哪項(xiàng)檢查可確診？典型改動(dòng)是什根據(jù)哪項(xiàng)檢查可確診？典型改動(dòng)是什么？該項(xiàng)檢查的順應(yīng)證

11、和忌諱證是什么？么？該項(xiàng)檢查的順應(yīng)證和忌諱證是什么？3治療時(shí)抗生素用藥原那么？治療時(shí)抗生素用藥原那么？病例回想病例回想男孩，男孩，7歲，歲，3天前咳嗽，咽疼，按天前咳嗽，咽疼，按“感冒感冒治療，發(fā)熱，體溫治療，發(fā)熱，體溫3940，服退熱藥無，服退熱藥無效。頭疼猛烈，陣發(fā)性，惡心不明顯，嘔效。頭疼猛烈，陣發(fā)性，惡心不明顯，嘔吐數(shù)次，放射狀，吐物為胃內(nèi)容物。吐數(shù)次，放射狀，吐物為胃內(nèi)容物。2小時(shí)小時(shí)前忽然抽搐，認(rèn)識(shí)喪失，雙眼上翻，四肢前忽然抽搐，認(rèn)識(shí)喪失，雙眼上翻，四肢強(qiáng)直，繼續(xù)強(qiáng)直，繼續(xù)5min抽搐緩解，認(rèn)識(shí)不清來就抽搐緩解，認(rèn)識(shí)不清來就診。無腹痛，無腹瀉，尿便排出正常，無診。無腹痛，無腹瀉，尿

12、便排出正常，無外傷史。生長(zhǎng)發(fā)育史與安康同齡兒類似。外傷史。生長(zhǎng)發(fā)育史與安康同齡兒類似。預(yù)防接種均按時(shí)進(jìn)展。既往安康，無結(jié)核預(yù)防接種均按時(shí)進(jìn)展。既往安康，無結(jié)核病、肝炎病史，家族史無異常。病、肝炎病史，家族史無異常。體格檢查：體溫體格檢查：體溫39.6。昏睡，壓眶反射較弱。昏睡，壓眶反射較弱。皮膚無出血點(diǎn)，無黃染。熱病容，雙側(cè)瞳孔等大皮膚無出血點(diǎn)，無黃染。熱病容，雙側(cè)瞳孔等大正圓，光反射愚鈍。心音有力，心律齊，心律正圓，光反射愚鈍。心音有力，心律齊，心律112次次/min。雙肺無異常。腹軟，肝臟脾臟未觸。雙肺無異常。腹軟，肝臟脾臟未觸及。四肢活動(dòng)自若，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射存及。四肢活動(dòng)自若，雙

13、側(cè)肱二、三頭肌腱反射存在。頸強(qiáng)陽性，腦膜刺激征雙側(cè)陽性。在。頸強(qiáng)陽性，腦膜刺激征雙側(cè)陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)24.0109/L，中性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞89%，淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞9%。X線胸片顯示無任何病變。頭顱線胸片顯示無任何病變。頭顱CT顯示腦水腫征象。顯示腦水腫征象。診斷診斷化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎診斷根據(jù)：診斷根據(jù)：1咳嗽、咽疼咳嗽、咽疼5天；發(fā)熱天；發(fā)熱頭疼、嘔吐頭疼、嘔吐1天天；抽搐；抽搐1次。次。2認(rèn)識(shí)不清，瞳孔光反射愚鈍，腦膜刺認(rèn)識(shí)不清，瞳孔光反射愚鈍，腦膜刺激征陽性。激征陽性。3血常規(guī)白細(xì)胞增高，以中性粒細(xì)胞為血常規(guī)白細(xì)胞增高，以中性粒細(xì)胞

14、為主。主。X線胸片肺部無異常，頭顱線胸片肺部無異常，頭顱CT顯示腦顯示腦水腫征象。水腫征象。4預(yù)防接種按時(shí)進(jìn)展，無結(jié)核病接觸史預(yù)防接種按時(shí)進(jìn)展，無結(jié)核病接觸史。根據(jù)哪項(xiàng)檢查可確診？根據(jù)哪項(xiàng)檢查可確診？根據(jù)腦脊液的改動(dòng)才干確診，因此必需做根據(jù)腦脊液的改動(dòng)才干確診，因此必需做腰椎穿刺術(shù)。腰椎穿刺術(shù)。化腦典型的腦脊液改動(dòng)化腦典型的腦脊液改動(dòng)壓力增高；外觀混濁或膿性；白細(xì)胞顯著增壓力增高；外觀混濁或膿性；白細(xì)胞顯著增多超越多超越1000106/L，以中性粒細(xì)胞為主，以中性粒細(xì)胞為主；葡萄糖含量顯著降低，多低于；葡萄糖含量顯著降低，多低于1.1mmol/L，甚至測(cè)不出；蛋白含量增高，多在，甚至測(cè)不出；蛋

15、白含量增高，多在1g/L以以上；腦脊液涂片可見致病菌，腦脊液細(xì)菌培上；腦脊液涂片可見致病菌，腦脊液細(xì)菌培育陽性。育陽性。CSFCSF檢查的順應(yīng)證檢查的順應(yīng)證有腦膜刺激病癥者；有腦膜刺激病癥者；緣由不明的猛烈頭疼、昏迷、抽搐或癱瘓；緣由不明的猛烈頭疼、昏迷、抽搐或癱瘓；疑顱內(nèi)出血、中樞神經(jīng)梅毒、腦膜白血病患疑顱內(nèi)出血、中樞神經(jīng)梅毒、腦膜白血病患者；者；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病需系統(tǒng)察看或椎管內(nèi)給藥中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病需系統(tǒng)察看或椎管內(nèi)給藥等。等。CSFCSF檢查的忌諱證檢查的忌諱證顱內(nèi)壓增高明顯，必需進(jìn)展腰穿時(shí)應(yīng)先靜顱內(nèi)壓增高明顯，必需進(jìn)展腰穿時(shí)應(yīng)先靜脈注射甘露醇，脈注射甘露醇，30min后再行操作，以防發(fā)

16、后再行操作，以防發(fā)生腦疝。生腦疝。嚴(yán)重心肺功能受累及休克；嚴(yán)重心肺功能受累及休克；腰穿部位皮膚感染。腰穿部位皮膚感染。抗生素運(yùn)用的原那么抗生素運(yùn)用的原那么根據(jù)腦脊液細(xì)菌培育和藥物敏感實(shí)驗(yàn)選擇根據(jù)腦脊液細(xì)菌培育和藥物敏感實(shí)驗(yàn)選擇藥物；藥物；及早采用靜脈注射抗生素；及早采用靜脈注射抗生素；選擇透過血腦屏障較好的抗生素，使在腦選擇透過血腦屏障較好的抗生素，使在腦脊液中到達(dá)殺菌程度；脊液中到達(dá)殺菌程度；結(jié)合運(yùn)用抗生素；結(jié)合運(yùn)用抗生素；療程足夠，不少于療程足夠，不少于23周。周。Thursday, May 05, 2022病例二病例二Thursday, May 05, 2022患兒女孩，患兒女孩，9歲。

17、歲。5天前發(fā)熱，體溫天前發(fā)熱，體溫3839.5之間。頭疼，陣發(fā)性，發(fā)作時(shí)有惡之間。頭疼，陣發(fā)性，發(fā)作時(shí)有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。昨晚忽然心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。昨晚忽然抽搐，認(rèn)識(shí)喪失，眼上翻，口吐白沫，四抽搐，認(rèn)識(shí)喪失，眼上翻，口吐白沫，四肢強(qiáng)直，繼續(xù)約肢強(qiáng)直，繼續(xù)約10min，抽搐停頓，發(fā)現(xiàn)，抽搐停頓，發(fā)現(xiàn)右側(cè)上下肢活動(dòng)不靈。排尿便正常，無外右側(cè)上下肢活動(dòng)不靈。排尿便正常，無外傷史。既往安康。家族史無異常記載。傷史。既往安康。家族史無異常記載。Thursday, May 05, 2022體格檢查：體溫體格檢查：體溫39.3，脈搏，脈搏110次次/min，呼吸，呼吸30次次/min，

18、血壓，血壓110 / 75mmHg。神志不清，臥。神志不清，臥位，雙側(cè)瞳孔等大正圓，光反響愚鈍。未見面位，雙側(cè)瞳孔等大正圓，光反響愚鈍。未見面部表情改動(dòng)。口唇可見皰疹。雙肺呼吸音無異部表情改動(dòng)。口唇可見皰疹。雙肺呼吸音無異常。心音有力，心律規(guī)律，心律常。心音有力，心律規(guī)律，心律110次次/min。腹平軟，未觸及包塊，無固定壓疼點(diǎn)。肝臟和腹平軟，未觸及包塊，無固定壓疼點(diǎn)。肝臟和脾臟未觸及腫大。右側(cè)上下肢肌力三級(jí)，左側(cè)脾臟未觸及腫大。右側(cè)上下肢肌力三級(jí)，左側(cè)上下肢肌力五級(jí)。肱二頭肌腱反射和肱三頭肌上下肢肌力五級(jí)。肱二頭肌腱反射和肱三頭肌腱反射右側(cè)未引出，左側(cè)存在；膝腱反射右側(cè)腱反射右側(cè)未引出，左側(cè)

19、存在；膝腱反射右側(cè)未引出，左側(cè)存在。頸強(qiáng)陽性，克氏征右側(cè)陽未引出，左側(cè)存在。頸強(qiáng)陽性，克氏征右側(cè)陽性，左側(cè)陰性。性，左側(cè)陰性。Thursday, May 05, 2022實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞8.5109/L ，中，中性粒細(xì)胞性粒細(xì)胞35%，淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞65%。腦脊液外觀。腦脊液外觀微混，壓力微混，壓力2.06KPa，細(xì)胞數(shù)，細(xì)胞數(shù)350106/L，中，中性粒細(xì)胞性粒細(xì)胞40%，淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞60%，蛋白定性，蛋白定性+，糖，糖2.8mmol/L，涂片未見細(xì)菌。，涂片未見細(xì)菌。Thursday, May 05, 2022分析思索分析思索1初步診斷？初步診斷？

20、2應(yīng)該與哪些疾病鑒別？主要鑒別點(diǎn)？應(yīng)該與哪些疾病鑒別？主要鑒別點(diǎn)？Thursday, May 05, 2022病例回想病例回想體格檢查：體溫體格檢查：體溫39.3，脈搏，脈搏110次次/min，呼吸，呼吸30次次/min，血壓，血壓110 / 75mmHg。神志不清，臥。神志不清，臥位，雙側(cè)瞳孔等大正圓，光反響愚鈍。未見面位，雙側(cè)瞳孔等大正圓，光反響愚鈍。未見面部表情改動(dòng)。口唇可見皰疹。雙肺呼吸音無異部表情改動(dòng)。口唇可見皰疹。雙肺呼吸音無異常。心音有力，心律規(guī)律，心律常。心音有力，心律規(guī)律，心律110次次/min。腹平軟，未觸及包塊，無固定壓疼點(diǎn)。肝臟和腹平軟，未觸及包塊，無固定壓疼點(diǎn)。肝臟和

21、脾臟未觸及腫大。右側(cè)上下肢肌力三級(jí)，左側(cè)脾臟未觸及腫大。右側(cè)上下肢肌力三級(jí)，左側(cè)上下肢肌力五級(jí)。肱二頭肌腱反射和肱三頭肌上下肢肌力五級(jí)。肱二頭肌腱反射和肱三頭肌腱反射右側(cè)未引出，左側(cè)存在；膝腱反射右側(cè)腱反射右側(cè)未引出，左側(cè)存在；膝腱反射右側(cè)未引出，左側(cè)存在。頸強(qiáng)陽性，克氏征右側(cè)陽未引出，左側(cè)存在。頸強(qiáng)陽性，克氏征右側(cè)陽性，左側(cè)陰性。性，左側(cè)陰性。Thursday, May 05, 2022實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞8.5109/L ，中，中性粒細(xì)胞性粒細(xì)胞35%，淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞65%。腦脊液外觀。腦脊液外觀微混，壓力微混，壓力2.06KPa，細(xì)胞數(shù)，細(xì)胞數(shù)350106

22、/L，中，中性粒細(xì)胞性粒細(xì)胞40%，淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞60%，蛋白定性，蛋白定性+，葡萄糖，葡萄糖2.8mmol/L，涂片未見細(xì)菌。，涂片未見細(xì)菌。Thursday, May 05, 2022正常參考值：正常參考值：CSF壓力壓力0.691.76KPa；外觀；外觀透明；蛋白定性透明；蛋白定性-，定量，定量0.20.4g/L；葡；葡萄糖萄糖:成人成人2.54.5mmol/L，兒童，兒童2.84.5mmol/L；氯化物；氯化物120130mmol/L；無紅；無紅細(xì)胞；白細(xì)胞極少：成人細(xì)胞；白細(xì)胞極少：成人0-10106/L；兒童兒童0-15106/L；新生兒；新生兒0-30106/L Thursd

23、ay, May 05, 2022分析思索分析思索初步診斷？初步診斷？病毒性腦膜炎病毒性腦膜炎與哪些疾病鑒別？與哪些疾病鑒別？化膿性腦膜炎等化膿性腦膜炎等Thursday, May 05, 2022病毒性腦膜炎病毒性腦膜炎-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)通常急性或亞急性起病，出現(xiàn)猛烈頭痛、發(fā)通常急性或亞急性起病，出現(xiàn)猛烈頭痛、發(fā)熱、咽痛、惡心、嘔吐，還可覺得異常、腹熱、咽痛、惡心、嘔吐，還可覺得異常、腹痛、肌肉疼痛等病癥。部分患者可出現(xiàn)皮疹痛、肌肉疼痛等病癥。部分患者可出現(xiàn)皮疹、咽峽炎、視力模糊等病癥。查體除腦膜刺、咽峽炎、視力模糊等病癥。查體除腦膜刺激征外，普通無其他神經(jīng)系統(tǒng)體征。少數(shù)患激征外，普通無其他神

24、經(jīng)系統(tǒng)體征。少數(shù)患者可伴有周圍淋巴結(jié)腫大、肌無力或覺得妨者可伴有周圍淋巴結(jié)腫大、肌無力或覺得妨礙。礙。 Thursday, May 05, 2022病毒性腦膜炎病毒性腦膜炎-實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查周圍血象：正常或輕度升高，普通不超越周圍血象：正常或輕度升高，普通不超越20109/L。腦脊液：壓力正常或稍高，外觀無色透明腦脊液：壓力正常或稍高，外觀無色透明或微混，白細(xì)胞添加，最多可達(dá)或微混，白細(xì)胞添加，最多可達(dá)1109/L。起病數(shù)小時(shí)內(nèi)可以中性多核細(xì)胞為主，起病數(shù)小時(shí)內(nèi)可以中性多核細(xì)胞為主，812h后那么主要為淋巴細(xì)胞。但腮腺炎病毒后那么主要為淋巴細(xì)胞。但腮腺炎病毒性腦膜炎那么一直以淋巴細(xì)胞為主。

25、除作性腦膜炎那么一直以淋巴細(xì)胞為主。除作病毒分別能夠獲陽性結(jié)果外，查不到其他病毒分別能夠獲陽性結(jié)果外，查不到其他致病原。致病原。 Thursday, May 05, 2022病毒性腦膜炎病毒性腦膜炎-診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷本病確實(shí)診有賴于本病確實(shí)診有賴于CSF分別出病毒。普通臨分別出病毒。普通臨床上出現(xiàn)發(fā)熱、輕度或中度腦膜刺激征，床上出現(xiàn)發(fā)熱、輕度或中度腦膜刺激征，CSF細(xì)胞數(shù)量輕度升高，以淋巴細(xì)胞為主，細(xì)胞數(shù)量輕度升高，以淋巴細(xì)胞為主，那么可擬診本病。那么可擬診本病。由于病腦與結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎早由于病腦與結(jié)核性腦膜炎、真菌性腦膜炎早期等與本病表現(xiàn)類似，該病的診斷有賴于對(duì)期等與

26、本病表現(xiàn)類似，該病的診斷有賴于對(duì)其他腦膜炎的排出。其他腦膜炎的排出。病例三病例三女孩，女孩，6歲。歲。1周來頭疼，彌漫性脹疼，陣發(fā)周來頭疼，彌漫性脹疼，陣發(fā)性，初起可忍受。近性，初起可忍受。近2天加重，伴嘔吐，放天加重，伴嘔吐，放射狀。今日上午抽搐射狀。今日上午抽搐1次，認(rèn)識(shí)喪失，繼續(xù)次，認(rèn)識(shí)喪失，繼續(xù)約約5min緩解。因認(rèn)識(shí)不清來診。半月來繼續(xù)緩解。因認(rèn)識(shí)不清來診。半月來繼續(xù)低熱，少言，懶動(dòng)，食欲減低，體重減輕。低熱，少言，懶動(dòng)，食欲減低，體重減輕。平素安康，活潑好動(dòng)。預(yù)防接種史不能說情平素安康，活潑好動(dòng)。預(yù)防接種史不能說情，無藥物過敏史。生長(zhǎng)發(fā)育正常。父母均安，無藥物過敏史。生長(zhǎng)發(fā)育正常。

27、父母均安康，奶奶有康，奶奶有“肺病已肺病已10多年。多年。體格檢查：體溫體格檢查：體溫38.5，脈搏，脈搏102次次/min，呼，呼吸吸28次次/min。體質(zhì)消瘦，顏面潮紅，神志不。體質(zhì)消瘦，顏面潮紅，神志不清。皮膚無出血點(diǎn)，無黃染，無水腫。腋窩清。皮膚無出血點(diǎn)，無黃染，無水腫。腋窩淋巴結(jié)可觸及數(shù)個(gè)，約花生米大小。右側(cè)面淋巴結(jié)可觸及數(shù)個(gè)，約花生米大小。右側(cè)面部不能皺額、皺眉、閉眼、鼻唇溝變淺，口部不能皺額、皺眉、閉眼、鼻唇溝變淺，口角向?qū)?cè)偏斜。雙瞳孔等大正圓，光反射略角向?qū)?cè)偏斜。雙瞳孔等大正圓，光反射略愚鈍。氣管居中，雙肺無異常。四肢尚好，愚鈍。氣管居中，雙肺無異常。四肢尚好，肌力和肌張力

28、大致正常。腦膜刺激征陽性。肌力和肌張力大致正常。腦膜刺激征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)15.0109/L，中性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞39%，淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞61%。胸部。胸部X線片顯示雙肺紋理粗，右側(cè)中下肺野近心線片顯示雙肺紋理粗，右側(cè)中下肺野近心緣旁可見邊緣模糊不清的云絮狀密度增高緣旁可見邊緣模糊不清的云絮狀密度增高陰影，肺門有團(tuán)塊狀陰影，界限不清。陰影，肺門有團(tuán)塊狀陰影，界限不清。分析思索分析思索1初步診斷？初步診斷？2該患兒的腦脊液檢查的結(jié)果如何？該患兒的腦脊液檢查的結(jié)果如何？3該患兒的面部體征如何解釋？該患兒的面部體征如何解釋？病例回想病例回想女孩，女孩

29、，6歲。歲。1周來頭疼，彌漫性脹疼，陣發(fā)周來頭疼，彌漫性脹疼，陣發(fā)性，初起可忍受。近性，初起可忍受。近2天加重，伴嘔吐，放天加重，伴嘔吐，放射狀。今日上午抽搐射狀。今日上午抽搐1次，認(rèn)識(shí)喪失，繼續(xù)次，認(rèn)識(shí)喪失，繼續(xù)約約5min緩解。因認(rèn)識(shí)不清來診。半月來繼續(xù)緩解。因認(rèn)識(shí)不清來診。半月來繼續(xù)低熱，少言，懶動(dòng)，食欲減低，體重減輕。低熱，少言，懶動(dòng)，食欲減低，體重減輕。平素安康，活潑好動(dòng)。預(yù)防接種史不能說情平素安康，活潑好動(dòng)。預(yù)防接種史不能說情，無藥物過敏史。生長(zhǎng)發(fā)育正常。父母均安，無藥物過敏史。生長(zhǎng)發(fā)育正常。父母均安康，奶奶有康，奶奶有“肺病已肺病已10多年。多年。體格檢查：體溫體格檢查：體溫38

30、.5，脈搏，脈搏102次次/min，呼，呼吸吸28次次/min。體質(zhì)消瘦，顏面潮紅，神志不。體質(zhì)消瘦，顏面潮紅，神志不清。皮膚無出血點(diǎn)，無黃染，無水腫。腋窩清。皮膚無出血點(diǎn)，無黃染，無水腫。腋窩淋巴結(jié)可觸及數(shù)個(gè)，約花生米大小。右側(cè)面淋巴結(jié)可觸及數(shù)個(gè)，約花生米大小。右側(cè)面部不能皺額、皺眉、閉眼、鼻唇溝變淺，口部不能皺額、皺眉、閉眼、鼻唇溝變淺，口角向?qū)?cè)偏斜。雙瞳孔等大正圓，光反射略角向?qū)?cè)偏斜。雙瞳孔等大正圓，光反射略愚鈍。氣管居中，雙肺無異常。四肢尚好，愚鈍。氣管居中，雙肺無異常。四肢尚好，肌力和肌張力大致正常。腦膜刺激征陽性。肌力和肌張力大致正常。腦膜刺激征陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞總

31、數(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)15.0109/L，中性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞39%，淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞61%。胸部。胸部X線片顯示雙肺紋理粗，右側(cè)中下肺野近心線片顯示雙肺紋理粗，右側(cè)中下肺野近心緣旁可見邊緣模糊不清的云絮狀密度增高緣旁可見邊緣模糊不清的云絮狀密度增高陰影，肺門有團(tuán)塊狀陰影，界限不清。陰影，肺門有團(tuán)塊狀陰影，界限不清。初步診斷初步診斷結(jié)核性腦膜炎；結(jié)核性腦膜炎；原發(fā)性肺結(jié)核。原發(fā)性肺結(jié)核。腦脊液檢查結(jié)果腦脊液檢查結(jié)果壓力增高，外觀清或混濁呈毛玻璃樣。細(xì)胞壓力增高，外觀清或混濁呈毛玻璃樣。細(xì)胞總數(shù)總數(shù)50500106/L，以淋巴細(xì)胞為主。蛋，以淋巴細(xì)胞為主。蛋白定性陽性，定量在白定性陽

32、性，定量在0.52.0g/L之間。葡萄之間。葡萄糖含量減少，氯化物含量降低。腦脊液靜置糖含量減少，氯化物含量降低。腦脊液靜置1224h，有蜘蛛網(wǎng)狀薄膜構(gòu)成，取之涂片，有蜘蛛網(wǎng)狀薄膜構(gòu)成，取之涂片檢查，結(jié)核桿菌檢出率較高。檢查，結(jié)核桿菌檢出率較高。面部體征緣由面部體征緣由該患兒出現(xiàn)的面部體征是面神經(jīng)周圍性癱瘓?jiān)摶純撼霈F(xiàn)的面部體征是面神經(jīng)周圍性癱瘓的表現(xiàn)。結(jié)核性腦膜炎最常見受影響的顱神的表現(xiàn)。結(jié)核性腦膜炎最常見受影響的顱神經(jīng)就是面神經(jīng)，該患兒是由于炎癥使右側(cè)面經(jīng)就是面神經(jīng)，該患兒是由于炎癥使右側(cè)面神經(jīng)功能妨礙，所管的運(yùn)動(dòng)肌肉麻木，出現(xiàn)神經(jīng)功能妨礙，所管的運(yùn)動(dòng)肌肉麻木，出現(xiàn)患側(cè)面部不能皺額、皺眉、閉

33、眼、鼻唇溝變患側(cè)面部不能皺額、皺眉、閉眼、鼻唇溝變淺，口角歪向健側(cè)。淺，口角歪向健側(cè)。Thursday, May 05, 2022小小 結(jié)結(jié)Thursday, May 05, 2022臨床特點(diǎn)比較臨床特點(diǎn)比較化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎 有流行病學(xué)史及接觸史。病初常有上呼吸有流行病學(xué)史及接觸史。病初常有上呼吸道或者胃腸道感染病史。流腦臨床表現(xiàn)上道或者胃腸道感染病史。流腦臨床表現(xiàn)上常有皮膚出血點(diǎn)或淤斑，出血點(diǎn)及瘀斑涂常有皮膚出血點(diǎn)或淤斑，出血點(diǎn)及瘀斑涂片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌可確定診斷。片發(fā)現(xiàn)細(xì)菌可確定診斷。Thursday, May 05, 2022結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎 起病慢，多見于未接種起病慢，多見于未

34、接種BCG的小兒，有的小兒，有結(jié)核接觸史，胸部常有結(jié)核灶，臨床表現(xiàn)結(jié)核接觸史，胸部常有結(jié)核灶，臨床表現(xiàn)常有顱神經(jīng)麻木。常有顱神經(jīng)麻木。Thursday, May 05, 2022病毒性腦膜腦炎病毒性腦膜腦炎 病前常有病毒感染的先驅(qū)表現(xiàn)，如上感、病前常有病毒感染的先驅(qū)表現(xiàn)，如上感、腹瀉等，臨床表現(xiàn)多有腦本質(zhì)損傷的病癥、腹瀉等，臨床表現(xiàn)多有腦本質(zhì)損傷的病癥、其病癥輕重與腦膜刺激征不一致。其病癥輕重與腦膜刺激征不一致。Thursday, May 05, 2022常見腦膜炎的腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢常見腦膜炎的腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)查特點(diǎn)腦脊液腦脊液壓壓 力力外外 觀觀白細(xì)胞數(shù)白細(xì)胞數(shù)(個(gè)個(gè)/106）蛋白蛋白定性

35、定性 蛋蛋 白白 (g/L） 糖糖(mmol/L） 其它改變其它改變正正 常常1.76Kpa 清清 10 0.2 0.42.54.5氯化物氯化物 120130mmol/L化膿性化膿性腦膜炎腦膜炎 高高混濁混濁數(shù)百數(shù)數(shù)百數(shù)萬萬,中性粒中性粒細(xì)胞為主細(xì)胞為主明顯增高明顯增高明顯減明顯減少少涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。氯化物可致病菌。氯化物可降低。降低。結(jié)核性結(jié)核性腦膜炎腦膜炎高或較高高或較高毛玻毛玻璃璃數(shù)十?dāng)?shù)數(shù)十?dāng)?shù)百，淋巴百，淋巴為主為主增高增高 減減 少少薄膜涂片、培養(yǎng)可薄膜涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。氯化發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌。氯化物明顯減少物明顯減少病毒性病毒性腦膜炎腦膜炎稍增高稍增高清、清、或

36、微或微混混正常數(shù)正常數(shù)百，淋巴百，淋巴為主為主正常或稍正常或稍增加增加 正常正常特異性抗體增高，特異性抗體增高，可分離出病毒可分離出病毒隱球菌隱球菌性腦膜性腦膜炎炎 高高 微混微混數(shù)十?dāng)?shù)數(shù)十?dāng)?shù)百，淋巴百，淋巴為主為主增多增多減減 少少墨汁涂片、真菌培墨汁涂片、真菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)真菌。氯養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)真菌。氯化物可降低。化物可降低。病例四病例四 男性，男性，4個(gè)月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐個(gè)月，反復(fù)發(fā)熱伴嘔吐13天，患兒天，患兒于于13天前無明顯緣由發(fā)熱達(dá)天前無明顯緣由發(fā)熱達(dá)39，伴輕咳，伴輕咳，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非放射性，曾嘔吐數(shù)次，吐出胃內(nèi)容物，非放射性，無驚厥，曾驗(yàn)血無驚厥，曾驗(yàn)血WBC14109/L，中性，中性81%，住院按住院按“上感治療好轉(zhuǎn)出院，但于上感治療好轉(zhuǎn)出院，但于2天前天前又發(fā)熱達(dá)又發(fā)熱達(dá)39以上，伴哭鬧，易激惹，嘔以上，伴哭鬧，易激惹，嘔吐吐2次，以次，以“發(fā)熱嘔吐待查收入院。病后發(fā)熱嘔吐待查收入院。病后患兒精神尚可，近患兒精神尚可