1、 不良事件討論不良事件討論尿管斷裂尿管斷裂 郭申杰郭申杰病病 歷歷 資資 料料p 患者許某，男，患者許某，男，7676歲，大學文化。患者以歲，大學文化。患者以“尿頻尿急排尿不暢尿頻尿急排尿不暢3 3年，年，不能自行排尿不能自行排尿1010小時小時”為主訴于為主訴于2016.08.01 17:372016.08.01 17:37急診平車推入病房。急診平車推入病房。神志清，精神差，患有老年癡呆癥，小便尿潴留，大便正常，生活重度神志清，精神差，患有老年癡呆癥，小便尿潴留，大便正常，生活重度依賴。依賴。診斷：診斷：1.1.急性尿潴留急性尿潴留 2.2.中度貧血中度貧血 3.3.腦萎縮腦萎縮 4.4.急

2、性腎功能不全急性腎功能不全患者于患者于8 8月月1717日在全麻下行日在全麻下行“經尿道前列腺等離子電切術經尿道前列腺等離子電切術”，術后留，術后留置三腔尿管固定好，持續膀胱沖洗順利，色淡紅。置三腔尿管固定好，持續膀胱沖洗順利，色淡紅。0808月月1919日日23:1023:10患患者者神神志恍惚自行拔出導尿管，致使尿管斷裂，未見尿管斷裂前端，志恍惚自行拔出導尿管，致使尿管斷裂，未見尿管斷裂前端，立即報告值班醫師，測量體溫立即報告值班醫師，測量體溫36.436.4度，脈搏度，脈搏8080次次/ /分，呼吸分，呼吸2020次次/ /分，分，血壓血壓132/82mmHg132/82mmHg。對患者

3、進行查體，懷疑尿管斷裂前端遺留于膀胱對患者進行查體，懷疑尿管斷裂前端遺留于膀胱內，安撫患者及家屬，心理安慰，密切觀察患者排尿狀況，記錄護內，安撫患者及家屬，心理安慰，密切觀察患者排尿狀況，記錄護理記錄單并上報護理不良事件。患者于理記錄單并上報護理不良事件。患者于23:4023:40自行排出淡黃色尿液自行排出淡黃色尿液100100毫升，未訴下腹部憋脹不適，無心慌、頭暈及尿道口疼痛毫升，未訴下腹部憋脹不適，無心慌、頭暈及尿道口疼痛事情經過事情經過處處 理理 結結 果果p患者于患者于20162016年年8 8月月2020日行彩超檢查示：膀胱內可見導尿管回聲，于日行彩超檢查示：膀胱內可見導尿管回聲，于

4、8 8月月2323日在全麻下行日在全麻下行“經輸尿管鏡下膀胱異物取出術經輸尿管鏡下膀胱異物取出術”手術過程順利手術過程順利，8 8月月2626日痊愈出院日痊愈出院4 4床患者尿管斷裂原因統計分析床患者尿管斷裂原因統計分析原因項目問題數量百分比累計百分比護士因素1142.30%42.30%病人因素623.07%65.37%其他因素519.23%84.60%管理因素415.40%100.00%合計26100%100%管路護理不重視管路護理不重視原原因因分分析析護士因素護士因素其他因素其他因素病人因素病人因素遵醫行為差遵醫行為差管理因素管理因素未全員考核未全員考核未嚴格績效管理未嚴格績效管理護士長檢

5、查不嚴格護士長檢查不嚴格陪護人員不配合陪護人員不配合 高齡陪護高齡陪護尿管斷裂潛在風險認識不足頻繁更換執行力不強巡視患者不及時巡視患者不及時觀察病情不認真夜間工作思想放松未按時巡視病人交接班不認真主動學習意識不強管路護理內容掌握不全尿管質量問題尿管質量問題拒絕使用約束帶宣教內容不理解責護宣教不到位責護宣教不到位專業知識缺乏不善溝通、次數少宣教形式單一效果差老年癡呆老年癡呆拒絕留置尿管情緒不穩定舒適度降低舒適度降低臥床病人置管時間長自行拔管難以耐受間斷煩躁近期管路護理培訓少近期管路護理培訓少改改進進措措施施病人因素病人因素護士因素護士因素其他因素其他因素管理因素管理因素心理安慰心理安慰配合病房護

6、理情緒穩定保護性約束環境適宜加強巡視加強巡視嚴密觀察病情變化陪護人員陪護人員配合醫護治療避免高齡管路小組成員檢查熟練掌握管路護理方法按時巡視病人重視宣教重視宣教重視宣教重視宣教使用健康教育處方實施培訓，提問多溝通，多頻次加強巡視加強巡視按時巡視病人提升舒適度提升舒適度減少臥床時間適量活動多途徑學習專業知識認真交接班加強管路護理加強管路護理加強管路加強管路知識培訓知識培訓多種形多種形式考核式考核護士長每護士長每日督導日督導績效掛鉤績效掛鉤相對固定檢查本批次檢查本批次尿管質量尿管質量薄弱時段不放松1.1.對心理、精神或意識異常的患者重點關注，提高對潛在風險的預見對心理、精神或意識異常的患者重點關注

7、，提高對潛在風險的預見性。性。2.2.提高中夜班護士的慎獨意識，節假日或薄弱時段嚴格執行分級護理提高中夜班護士的慎獨意識，節假日或薄弱時段嚴格執行分級護理制度，加強巡視患者，認真床頭交接班。制度，加強巡視患者，認真床頭交接班。3.3.術后、高齡、危重或特殊情況的置管患者全面評估風險節點，放置術后、高齡、危重或特殊情況的置管患者全面評估風險節點，放置警示標識，提前采取防范措施。警示標識，提前采取防范措施。4.4.注重宣教效果，對患者及家屬反復進行健康宣教，使其了解疾病相注重宣教效果，對患者及家屬反復進行健康宣教，使其了解疾病相關知識和注意事項。關知識和注意事項。5.5.陪護人員相對固定，減少高齡家屬的陪護。陪護人員相對固定，減少高齡家屬的陪護。6.6.為患者提供適宜的住院環境，優質的服務，縮短臥床時間，提升為患者提供適宜的住院環境，優質的服務，縮短臥床時間，提升 就醫過程的舒適度。就醫過程的舒適度。7.7