1、肺結核活動性判斷規范及臨床應用專家共識（2020）要點 結核病是傳染性疾病領域死亡人數第一位的疾病。中國肺結核疫情十分嚴峻，是全球第二大結核病高負擔國家，2018年新發肺結核患者82.3萬例。結核分枝桿菌病原學檢查陽性是診斷肺結核的金標準，但我國仍有大量病原學陰性的肺結核患者。活動性判斷作為肺結核診療工作中不可或缺的環節，主要解決肺結核“治不治療”和“停不停藥”的問題。對病原學陽性肺結核進行活動性判斷相對容易，但對病原學陰性肺結核則需要結合臨床表現、治療史和影像學等多種手段，才能做出最終判斷。背 景一直以來，我國尚未建立肺結核活動性判斷的科學評價體系，肺結核過診過治和漏診漏治的現象時有發生，影

2、響了醫療質量，加重了醫療負擔。建立肺結核活動性判斷的臨床綜合評價體系變成可行之事)當務之急。活動性判斷的對象一、肺結核患者治療前需要進行活動性評價二、肺結核患者療程結束時需要進行活動性評價肺結核活動性評價方法一、臨床癥狀評價1. 初診患者,出現臨床癥狀是患者就診的常見原因，可將其作為判斷肺結核活動性的依據之一。咳嗽、咳痰2周，可合并有痰中帶血或咯血；出現全身結核中毒癥狀，如盜汗、乏力、間斷或持續午后低熱、以及食欲不振、體質量減輕等，以上癥狀往往提示肺結核具有活動性。部分患者可無癥狀而在體檢時發現肺部病變，需要結合影像學及相關檢查進行肺結核診斷及活動性判斷。2. 療程結束的患者,多數患者癥狀消失

3、，細菌學檢查陰轉，影像學表現為肺部病灶持續穩定。少數患者由于肺部不可逆的組織損傷或并發其他肺部疾病，即便存在咳嗽、咳痰、喘息、咯血等癥狀，亦不能將其作為活動性肺結核的判斷依據，需仔細甄別。二、治療史評價1. 療程結束的患者,需要系統地進行治療史評價，包括抗結核化療方案的藥物組成和療程、患者依從性和耐受性)細菌學及藥物血藥濃度等。2. 化療不徹底和治療不規律的患者,需要調整治療和管理方式，確保完成療程后再行活動性評價，同時觀察細菌學和影像學的動態變化。三、實驗室評價（一）病原學評價1. 初診患者,對于痰標本病原學檢測（包括涂片、培養和分子生物學檢測等）為陰性的肺結核患者，推薦采用XNYZ和支氣管

4、鏡下活檢技術，以進一步獲取病原學和病理學證據。2. 療程結束的患者,主要檢測技術包括痰涂片、結核分枝桿菌培養等。（二）血清學及免疫學評價在判定結核病活動性方面，目前尚無可用的、有效的生物標志物。四、影像學評價（一）肺結核活動性、穩定性及不確定性征象1. 胸部X線檢查：（1）活動性征象，包括多發性結節狀病灶，片狀、云絮狀及大葉性肺實變，團塊狀陰影，以及肺門或縱隔淋巴結增大等。（2）穩定性征象，包括致密的結節及斑塊狀病灶、鈣化灶、纖維條索狀病灶、肺氣腫，以及治療后殘留的凈化性空洞等，這些病灶邊界清晰銳利，可伴有胸膜和（或）縱隔淋巴結鈣化。（3）不確定性征象，包括毀損肺、肺不張、結核瘤、斑塊狀病灶等

5、尚未完全鈣化的病變，不能據此做出非活動性肺結核判斷，需完善CT檢查后做進一步分析。2. 胸部CT檢查： 對CT掃描所顯示的各種征象分述如下。1)活動性征象： 包括小葉中心結節狀病灶、樹芽征、病灶邊緣模糊、中低密度的結節及腫塊狀病灶、不同范圍的肺實變、磨玻璃樣密度影（GGO)小葉間隔增厚、結節狀病灶簇集征、空洞（厚壁、薄壁、張力性、蟲蝕樣）伴或不伴引流支氣管、支氣管壁增厚、反暈征、彌漫性分布的粟粒結節狀病灶、淋巴結腫大、胸腔積液（含包裹性）等。活動性肺結核患者的肺野可檢出多種形態的活動性病變，往往以“征象群”的形式存在。2）穩定性征象：包括發生鈣化的結節或斑塊狀病灶、纖細銳利的線狀及條索狀影、支

6、氣管聚攏迂曲、支氣管擴張、肺氣腫、胸膜鈣化、包裹性鈣化或線樣增厚、凈化性空洞（具有規律治療史）或空洞內容物鈣化等。3）不確定性征象：包括未發生鈣化的結核瘤、斑塊狀或界限清楚的不規則實變、空氣潴留征、肺不張、支氣管閉塞或狹窄、胸膜不規則增厚與包裹等。3. 胸部MRI： 胸部MRI具有無輻射性,因此可以作為特殊人群。如兒童、育齡婦女、孕婦（在妊娠的前3個月應避免做MRI檢查）。或行CT增強掃描時發生對比劑過敏的患者，肺結核活動性判斷的替代性檢查手段。胸部MRI具有較高的組織對比度和多參數成像的優勢T1、WI、T2、WI、擴散加權成像（DWI）、動態對比增強磁共振成像（DCE-MRI）等，對于評估結

7、核病灶組織特征方面明顯優于CT，可用于肺內結核病灶、縱隔淋巴結的活動性和治療后評價。4. 正電子發射體層攝影術(PET)-CT：PET-CT對于區分肺結核活動性與非活動性具有獨特價值。（二）肺結核活動性影像學判斷的基本原則1. 治療前活動性判斷要堅持“排除法”原則： 活動性征象對提示活動性肺結核有重要意義。2. 療程結束后活動性判斷要堅持“趨勢評價”原則： 由于肺結核的病理學與影像學轉歸多滯后于細菌學轉歸，故在療程結束后仍會殘留一些活動性征象，并在停藥后的隨訪過程中。殘留病變仍可繼續修復和重塑。（三）影像學“分類判斷”原則影像學推薦分類判斷原則，判斷意見一般分為活動性、穩定及不確定等3種情況，

8、這符合病理-影像學演變的客觀性原則。總之，在影像學活動性判斷上應堅持客觀性原則。初診患者以排除活動性征象為主；療程結束的患者活動性判斷則以觀察病變的趨勢變化為主。五、病理學評價肺結核病理學檢查包括常規病理學、抗酸染色及分子病理學檢測等。病理學評價肺結核的病變活動與否主要有以下表現： （1）外科手術切除標本判斷較易。較穩定的病變表現為病變周圍纖維化)鈣化和纖維包裹性壞死病變，如局灶型結核和結核瘤；活動性病變主要為壞死性肉芽腫及滲出改變，如浸潤性肺結核、干酪性肺炎、空洞性肺結核等。（2）支氣管鏡下活檢標本，或經皮肺穿刺活檢的組織標本，若病變為壞死性肉芽腫性炎，或見病變旁肺組織滲出性改變，提示活動性

9、肺結核；如僅為壞死、少許肉芽腫病變，同時纖維組織增生變性及伴鈣鹽沉積時，則判斷為活動性較困難，需結合臨床、影像及其他病理檢查結果進行綜合判斷。（3）在病變組織內找到抗酸桿菌，且細菌的數量較多，TB-DNA含量增高提示活動性肺結核。肺結核活動性的臨床綜合評價病原學陽性是肺結核活動性判斷的金標準。對于痰病原學陰性的患者，推薦采用BALF進行結核分枝桿菌培養，必要時進行肺活檢，盡可能獲得病原學證據。在進行臨床綜合評價前，需要結合詳細的臨床表現、影像學及實驗室檢查資料，還需要考慮到免疫學等檢測技術、患者的不典型癥狀對活動性判斷的影響，全面客觀地評價各項指標以爭取做到準確判斷。一、肺結核治療前的活動性評價病原學陽性的肺結核患者可直接判斷為活動性。但是對于病原學陰性的患者，在進行抗結核藥