1、老年高血壓病第四軍醫大學唐都醫院心內科 盧少平高血壓是影響我國國民健康的重大公共衛生問題。高血壓是導致老年人心衰、腦卒中、冠心病、腎功能衰竭、主動脈病的主要危險因素之一。第六次人口普查 13.4億60歲及以上人口 13.26%65歲以上人口占 8.87% 老年高血壓的發病率不斷升高 2002年6O歲的高血壓患病率49.1% 2005年老年高血壓患者已達8346萬 約每2個老年人中就有1人患有高血壓 部分城市老年人高血壓患病率6O%老年高血壓的特點收縮壓增高，脈壓增大：老年單純收縮期高血壓（ISH）占高血壓的60%。隨著年齡增長ISH的發生率增加，同時腦卒中的發生率急劇升高。老年人脈壓與總死亡率

2、和心血管事件呈顯著正相關。老年高血壓的特點（2）血壓波動大：血壓“晨峰”現象增多，高血壓合并體位性低血壓和餐后低血壓者增多。（3）常見血壓晝夜節律異常：血壓晝夜節律異常的發生率高，表現為夜間血壓下降幅度10%（非勺型）或超過20%（超勺型），導致心、腦、腎等靶器官損害的危險增加。老年高血壓的特點（4）白大衣高血壓增多。（5）假性高血壓增多, 指袖帶法所測血壓高于動脈內測壓值的現象 (SBP高10mmHg或 DBP高15mmHg），可發生于正常血壓或高血壓老年人。發生的機制 老年大動脈硬化：導致彈性減低，舒張期順應性下降，射血時的阻力大。總外周血管阻力升高。 老年人存在不同程度的器官退行性病變，

3、血壓變動緩沖能力、血壓變動調節能力、心臟應激能力等體內各種血壓調節機制顯著降低，導致老年人血壓波動大，收縮壓尤其明顯。發生的機制 老年人血管功能存在明顯障礙，心排血量降低，極易導致腦卒中、心力衰竭、冠心病等一系列并發癥。其中高血壓是中風最重要的危險因素，80的腦出血由高血壓引起。 老年人反應遲鈍，對長期高血壓有一定的適應。 老年人由于心臟和血管系統逐漸硬化，交感神經增強，血壓長期偏高，壓力感受器敏感性減退，如體位突然發生改變或服用抗高血壓藥極易引起體位性低血壓。一.高血壓的定義和分類老年高血壓的定義 老年高血壓系指血壓值持續或非同日3次以上超過標準血壓診斷標準，即收縮壓140mmHg)和(或)

4、舒張壓90mmHg)者表1.血壓的定義和分類中國高血壓防治指南2010版類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)理想血壓12080正常血壓13085正常高值130-13985-891級高血壓(輕度)140-15990-99亞組:臨界高血壓140-14990-942級高血壓(中度)160-179100-1093級高血壓(重度)180110單純收縮性高血壓14090亞組: 臨界高血壓140-14990二.老年高血壓的診斷診斷要點 定期測血壓：血壓持續或3次非同日血壓測量收縮壓140mmHg和(或)舒張壓90 mm Hg；若收縮壓 140 mm Hg及舒張壓6O歲后則緩慢下降，脈壓增大；Framin

5、gham研究已表明，老年高血壓患者脈壓與嚴重的靶器官損害顯著相關。同時，老年患者中代謝綜合征的患病率高(最高可達3O 4O %)，而高血壓與高膽固醇血癥同時存在時動脈粥樣硬化更易發生和發展 。了解亞臨床靶器官損害及并存的臨床疾病(1)心臟：常見心力衰竭 ，心房顫動、心房撲動等。高血壓導致的左心室肥厚。(2)血管：血管的損害以大動脈僵硬度增加為主要表現，與增高的脈壓相關 。 (3)腎臟：微量白蛋白尿異常較為常見。中晚期腎功能不全的發生率明顯增加。(4)腦：卒中常見于血壓控制不佳的老年高血壓患者了解高血壓患者的危險分層三.治 療治療的最終目標 盡可能血壓達標，最大可能減少心腦腎等損害。1.對于無合

6、并癥的老年高血壓患者，目標血壓值140/90mmHg.2. 年齡80歲的老年高血壓患者，收縮壓目標值應保持在140145mmHg.老年高血壓患者降壓的目標值3.合并糖尿病，慢性腎病，冠心病，頸動脈和外周動脈疾病，腹主動脈瘤和10年Framingham風險評分10%的患者，目標血壓值130/80mmHg.4.合并左室功能不全的老年高血壓患者，目標血壓值120/80mmHg. 老年高血壓患者降壓的目標值治療用藥的原則(1)強調非藥物治療，預防為主。(2)漸進式降壓，老年人使用抗高血壓藥物要從最低劑量開始，逐漸增加用藥量，使血壓下降較為緩慢、穩步(3)堅持長期治療，禁忌不規律服藥或突然停藥(4)減少

7、血壓波動，平穩降壓治療用藥的原則(5)多采用聯合用藥，禁忌加大劑量服用一種降壓藥。 當血壓較目標值20/10mmHg時，聯合兩種藥物作為初始治療 但對于80歲的高血壓患者盡量用單藥治療，有需要再增加第二種降壓藥，使收縮壓降至140145mmHg 利尿劑既是不是初始用藥，也應該作為第二種藥物使用(6)預防體位性低血壓鈣通道阻斷劑（CCB） 血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體阻斷劑（ARB）受體阻斷劑（BB）噻嗪類利尿劑受體阻滯劑常用抗高血壓藥物1 ) . 正 常 血 壓 者 主 要 應 注 意 預 防 高 血 壓 ， 是 高 血 壓 的 一 級 預 防 和 心 血 管 疾 病 的

8、初 級 預 防 ， 主 要 措 施 是 鼓 勵 改 變 生 活 方 式 ， 合 理 飲 食 和 堅 持運動。 2 ) . 高 血 壓 前 狀 態 ： 要 求 這 一 水 平 血 壓 個 體 認 真 改 變 生 活 方 式 ， 一 般 無 需 使 用 抗 高 血 壓 物 ， 但 如 果 同 時 有 糖 尿 病 或 慢 性 腎 臟 疾 病 ， 收 縮 壓130或舒張壓80mmHg，應酌情選擇抗高 血壓藥物治療。不同血壓水平個體的防治原則和對策3).1級高血壓：對無并發癥或并存疾病的大多數 患者，可選噻嗪類利尿劑，ACEI、ARB、BB、CCB 或聯合用藥。4).2級高血壓：無并發癥或并存疾病的大多

9、數患者起始聯合用2種抗高血壓藥物，通常為噻嗪類利尿劑和ACEI或ARB或BB或CCB合用。5). 80歲的高血壓患者，應優選噻嗪類利尿劑,RAAS阻滯劑或CCB利尿劑 利尿劑為老年人高血壓的一線藥物。 包括有噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類。其中噻嗪類利尿藥(氫氯噻嗪)，作用溫和、價格低、降壓快，尤其適合于女性、肥胖、收縮期高血壓患者，是治療老年高血壓的首選藥物 。 吲噠帕胺(鈉催離或壽比山)是新型利尿劑，副作用比較小，能有效利尿和擴張血管，要注意低血鉀。利尿劑的副作用 電解質紊亂 低鉀血癥 低鈉血癥 糖代謝：利尿劑可增加空腹血糖，降低糖耐量并加重高血壓病人的胰島素抵抗。 脂代謝：氫氯噻嗪長期

10、應用可引起脂肪代謝紊亂，使血甘油三酯升高，并輕度增加膽固醇濃度。鈣離子拮抗劑(CCB) 鈣離子拮抗劑(CCB) 鈣離子拮抗劑分為二氫吡啶類(硝苯地平、氨氯地平)和非二氫吡啶類(地爾硫卓和維拉帕米)兩類 二氫吡啶類降壓作用強，有加快心率的作用，適用于心率慢的老年高血壓患者；非二氫吡啶類降壓作用較低，但可減慢心率，適用于伴有快速性心律失常的老年高血壓患者血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)是最常用的一類降壓藥。能有效降低心力衰竭患者病死率，尤其適合于伴有糖尿病、心衰的老年高血壓患者。常用的ACEI： 依那普利 10mg 西拉普利 2.5mg 奎那普利15mg 雷米普利 2.5mg 苯那普利 7.5m

11、g 培哚普利 4mg 螺普利 6mg 福辛普利 15mg 卡托普利 50mgACEI的降壓機制 作用于循環中的RAAS，減少Ang水平，引起血管擴張血壓下降 作用于組織中的RAAS，包括抑制血管內皮細胞的ACE調節或降低腎上腺素能活性 增加緩激肽和擴血管活性的前列腺素的形成 減少血管內皮細胞縮血管作用的內皮素釋放 抑制醛固酮分泌，增加腎血流量，減少水鈉潴留，有助于ACEI的長期降壓作用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI) ACEI降低血壓的效應與其他藥物相似。 單藥治療大約6070%高血壓病人都有效。 大多1小時內出現降壓效應，但可能需要幾周才能達到最大降壓效應。 限鹽或加用利尿劑可增加ACEI

12、的效應。 ACEI可用于輕、中度及嚴重的高血壓病人。 ACEI對老年性高血壓有效，無體位性低血壓。 ACEI常與CCB和利尿劑聯合使用。血管緊張素受體拮抗劑（ARB） AT主要通過AT受體的亞型AT1型(簡稱AT1)起作用，促進高血壓、動脈硬化、心臟肥大、糖尿病腎病等的發生、發展。 ARB的共同特點是選擇性阻斷AT受體亞型，有效降低血壓。 ARB主要有氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦等，副作用小，降壓平穩，適于各期高血壓。受體阻滯劑 受體阻滯劑有美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等，除降壓外，對減慢心率、降低心肌耗氧量也有重要療效，適用于伴心率快、冠心病、心力衰竭的老年高血壓患者，尤其是對早搏、竇

13、性心動過速、室上性心動過速等快速性心律失常患者療效更加顯著。受體阻滯劑 受體阻滯劑分為選擇性及非選擇性類， 常用哌唑嗪，降壓作用強，對前列腺肥大和降血脂有顯著療效，適合于伴有脂質代謝障礙或前列腺增生的老年高血壓患者。固定復方制劑1.新老固定復方制劑（如復降片、北京降壓0號、海捷亞、新代文等）。2.JNC7建議，對無并發癥的大多數高血壓病人，應首先選擇噻嗪類利尿劑單獨或與（ACEI、ARB、CCB）聯合應用。3.常用的復方制劑還有ACEI或者ARB與氨氯地平聯合用藥實線代表推薦的組合ESC/ESH 20072007ESC/ESH指南推薦聯合方案 噻嗪類利尿劑與ACEI， 噻嗪類利尿劑與ARB，

14、鈣拮抗劑與ACEI， 鈣拮抗劑與ARB， 鈣拮抗劑與噻嗪類利尿劑， - 受體阻滯劑與二氫吡啶類鈣拮抗劑。冠心病合并高血壓1).高血壓和穩定性心絞痛的病人首選BB，也可選用長效CCB。2).急性冠狀動脈綜合征（不穩定性心絞痛或急性心肌梗死）和高血壓的病人，首選BB、 CCB和ACEI，必要時可聯合其他藥物。3).心肌梗死后高血壓病人首選ACEI、BB和醛固酮拮抗劑（AA），同時應強化降脂治療和使用75-150mg/日的阿司匹林。不同疾病合并高血壓時抗高血壓藥物的選擇心力衰竭合并高血壓1.心力衰竭包括左室的收縮功能不全和舒張功能不全，其常見病因為高血壓和冠心病。2.在無臨床癥狀，而超聲心動圖或核素

15、等檢查示有左室功能不全的患者，推薦使用ACEI和BB。3.在有臨床癥狀的左室功能不全或終末期心臟病，推薦使用ACEI、BB、ARB，聯合使用袢利尿劑。糖尿病合并高血壓1.為將病人血壓降至130/80mmHg，通常需要聯合使用2種或多種抗高血壓藥物。2.已有令人信服的證據，噻嗪類利尿劑、BB、ACEI、ARB和CCB對于改善這些病人的預后，減少心血管事件和腦卒中的發生有益。3.盡管噻嗪類利尿劑和BB對血脂和血糖代謝有一定不良影響，但對病人的預后改善的作用肯定。4.CCB和ACEI/ARB在對預后硬終點的作用一致，沒有顯著差別。對于延緩糖尿病腎病進展和減少白蛋白尿，ACEI和ARB具有優勢作用。慢

16、性腎臟疾病的高血壓1.將病人血壓降至130/80mmHg以下，常需聯合使 用 三 種 或 更 多 的 抗 高 血 壓 藥 物 。2.ACEI與ARB對于糖尿病和非糖尿病腎臟疾病的腎功能有保護作用，可延緩腎功能不全的惡化。3.在晚期腎疾病（相應的血清肌酐水平2.5-3.0mg/dl或221-265umol/L）通常需增大袢利尿劑的劑量。腦血管病的高血壓在腦卒中的急性期，急性降壓的利弊以前不清楚。但最新的卒中指南中認為，不論急性期血壓多高，只要將血壓降低10/5mmHg，患者就可獲益。病情穩定后仍應認真控制血壓，聯合使用ACEI和CCB，有利于減少腦卒中復發。老年單純收縮期高血壓的用藥 循證醫學已

17、經證實，對老年收縮期高血壓患者進行降壓治療可明顯獲益。治療基本原則是根據患者的不同病情合理選擇藥物品種及劑量。初始治療應從目前常用的5大類(利尿劑、CCB、ACEI、ARB、受體阻滯劑)降壓藥物中選擇治療的起始用藥和維持用藥。老年收縮期高血壓患者舒張壓過低的處理舒張壓過低可能影響靶器官如冠狀動脈的灌注，引起心臟缺血性事件目前對老年收縮期高血壓患者舒張壓過低的處理沒有確定的意見。提供的參考意見如下：(1)舒張壓 7Omm Hg，收縮壓150 mm Hg，密切觀察血壓變化，一般不需藥物治療。(2)舒張壓 70 mm Hg，收縮壓150179mm Hg，謹慎試用小劑量利尿劑、CCB或AcEIARB。(3)舒張壓 70 mm Hg，收縮壓 180 mm Hg，以及舒張壓7Omm Hg，收縮壓 150 mm Hg，可應用老年人常規降壓治療治療中定期隨訪，密切觀察血壓水平變化和不良反應，及時調整治療藥物及劑