1、12013年年1至至5月病案質(zhì)控分析報(bào)告月病案質(zhì)控分析報(bào)告2方法與目的介紹方法與目的介紹v醫(yī)務(wù)科組織人員將2013年1月到5月質(zhì)控室質(zhì)控病歷的問題共1863條按照科室、醫(yī)生、錯(cuò)誤位置、錯(cuò)誤項(xiàng)目、錯(cuò)誤性質(zhì)等分類統(tǒng)計(jì)分析最終形成分析報(bào)告。v目的在于找出全院和各科室病歷書寫中存在的問題與分布特點(diǎn)，為如何持續(xù)改進(jìn)提高醫(yī)院病歷書寫質(zhì)量與內(nèi)涵提供數(shù)據(jù)，作為醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)決策支持。同時(shí)為日后建立我院數(shù)字化、個(gè)性化病歷質(zhì)控工作提供數(shù)據(jù)。3關(guān)鍵詞及方法介紹關(guān)鍵詞及方法介紹v關(guān)鍵詞如下v1.位置：首頁(yè)、住院證、出院小結(jié)、住院病歷、首程、首程主治查房、首程副主任查房、日常查房、階段小結(jié)、危急值記錄、輸血記錄、會(huì)

2、診記錄、搶救記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄、術(shù)前查房、記錄術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、術(shù)后記錄、其他有創(chuàng)操作、疑難討論、記錄死亡、討論記錄、出院前病程、記錄會(huì)診、申請(qǐng)單、各種檢查單、麻醉單、各種告知書、手術(shù)安全核查表、醫(yī)囑單、病危通知單。4關(guān)鍵詞及方法介紹關(guān)鍵詞及方法介紹v關(guān)鍵詞如下v2.項(xiàng)目：病史/癥狀體征、輔助檢查、診斷（鑒別診斷）、病情分析（現(xiàn)有分析、預(yù)后分析、治療后分析、病情評(píng)估）、診療方案（替代方案）、告知、操作記錄、患者一般信息、時(shí)間、標(biāo)題、簽名。5關(guān)鍵詞及方法介紹關(guān)鍵詞及方法介紹v關(guān)鍵詞如下v3.記錄不全、記錄錯(cuò)誤、前后矛盾、漏記、記錄雷同、記錄不準(zhǔn)確、記錄不規(guī)范、v4.醫(yī)師：全院

3、各科室醫(yī)師6匯報(bào)目錄匯報(bào)目錄v匯總以下幾項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容匯總以下幾項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容v1. 全院?jiǎn)栴}病歷分布特點(diǎn)。全院?jiǎn)栴}病歷分布特點(diǎn)。v2. 病案錯(cuò)誤位置與書寫項(xiàng)目分析病案錯(cuò)誤位置與書寫項(xiàng)目分析v3. 全院醫(yī)師錯(cuò)誤次數(shù)分析全院醫(yī)師錯(cuò)誤次數(shù)分析v4.對(duì)于錯(cuò)誤較多的醫(yī)師和全院存在的共性對(duì)于錯(cuò)誤較多的醫(yī)師和全院存在的共性問題的分析。問題的分析。v5.對(duì)于各臨床科室特點(diǎn)的具體分析對(duì)于各臨床科室特點(diǎn)的具體分析7v一、全院?jiǎn)栴}病歷分布特點(diǎn)一、全院?jiǎn)栴}病歷分布特點(diǎn)2009/05/182009/05/18全院各科室質(zhì)控出錯(cuò)誤條數(shù)分布情況全院全院1 1至至5 5月出院人月出院人數(shù)及錯(cuò)誤率數(shù)及錯(cuò)誤率科室科室1 1至至5 5月

4、出月出院人院人數(shù)數(shù)1 1至至5 5月月錯(cuò)錯(cuò)誤頻率誤頻率出現(xiàn)錯(cuò)出現(xiàn)錯(cuò)誤率誤率外一科外一科86786735435435.8%35.8%內(nèi)一科內(nèi)一科68068021521531.6%31.6%內(nèi)三科內(nèi)三科81281223323328.7%28.7%內(nèi)二科內(nèi)二科91391323323325.5%25.5%婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科1127112728228225.0%25.0%骨一科骨一科51651612012023.3%23.3%感染科感染科165165383823.0%23.0%骨二科骨二科57757712012020.8%20.8%老年康復(fù)科老年康復(fù)科427427888820.6%20.6%中醫(yī)皮膚肛腸中醫(yī)皮

5、膚肛腸481481616112.7%12.7%兒科兒科98898898989.9%9.9%五官科五官科75475453537.0%7.0%總錯(cuò)誤率總錯(cuò)誤率830783071863186322.4%22.4%8 89各科室錯(cuò)誤條數(shù)與出院病人占全院比例各科室錯(cuò)誤條數(shù)與出院病人占全院比例1011全院各科室質(zhì)控出錯(cuò)誤病歷占本科室出院全院各科室質(zhì)控出錯(cuò)誤病歷占本科室出院病人比例病人比例12小結(jié)小結(jié)：v 1.由于統(tǒng)計(jì)分類方法問題在以上數(shù)據(jù)中未就ICU病歷問題單獨(dú)列出，而是按照出院科室直接歸于各科室中；美容科問題直接歸入外一科問題中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)各科室數(shù)據(jù)有一定影響。v 2.從以上數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析顯示：我院病歷總

6、的問題率在22.4%，但是由于5月份我院通過等級(jí)醫(yī)院評(píng)審后沒有每份病歷都質(zhì)控實(shí)際的問題率與統(tǒng)計(jì)值可能有一定偏差。v 3.出院人數(shù)占比在10%以上的科室問題占比只有兒科沒有在10%以上，其他科室均超過10%，加上內(nèi)一科后5個(gè)科室的問題占全院?jiǎn)栴}數(shù)量的65%。兒科病歷數(shù)量多且出錯(cuò)率較低，另有五官科出院占比9%，錯(cuò)誤占比3%從數(shù)據(jù)反映這兩個(gè)科室病歷問題較少。v 4.存在錯(cuò)誤數(shù)較多的科室有：外一科、婦產(chǎn)科、內(nèi)二科、內(nèi)三科、內(nèi)一科，錯(cuò)誤數(shù)量占出院病人數(shù)量較高的有外一科、內(nèi)一科。全院有7個(gè)科室錯(cuò)誤率超過平均值。明顯低于平均值的有中醫(yī)皮膚科、兒科、五官科。v 5.基于以上數(shù)據(jù)分析建議質(zhì)控辦增加對(duì)婦產(chǎn)科、外一

7、科、內(nèi)二科、內(nèi)一科歸檔病歷質(zhì)控?cái)?shù)量。13v二、病案錯(cuò)誤位置、書寫項(xiàng)目及錯(cuò)誤性質(zhì)分析二、病案錯(cuò)誤位置、書寫項(xiàng)目及錯(cuò)誤性質(zhì)分析14全院常見錯(cuò)誤位置分布情況及百分比全院常見錯(cuò)誤位置分布情況及百分比錯(cuò)誤位置及百分比錯(cuò)誤位置及百分比住院病歷住院病歷51251226.7%26.7%首程副主任查房首程副主任查房1717.9%.9%首頁(yè)首頁(yè)24524512.8%12.8%出院前病程記錄出院前病程記錄1414.7%.7%日常查房日常查房1591598.3%8.3%術(shù)前查房記錄術(shù)前查房記錄1010.5%.5%首程首程1501507.8%7.8%輸血記錄輸血記錄9 9.5%.5%各種檢查單各種檢查單1371377.

8、1%7.1%麻醉單麻醉單5 5.3%.3%各種告知書各種告知書1281286.7%6.7%手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查表5 5.3%.3%醫(yī)囑單醫(yī)囑單1091095.7%5.7%術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)5 5.3%.3%出院記錄出院記錄1041045.4%5.4%術(shù)前討論術(shù)前討論4 4.2%.2%首程主治查房首程主治查房65653.4%3.4%住院證住院證4 4.2%.2%會(huì)診申請(qǐng)單會(huì)診申請(qǐng)單42422.2%2.2%轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)科記錄4 4.2%.2%手術(shù)記錄手術(shù)記錄41412.1%2.1%搶救記錄搶救記錄3 3.2%.2%會(huì)診記錄會(huì)診記錄24241.3%1.3%死亡討論記錄死亡討論記錄3 3.2%.2%

9、151至至5月大于月大于100次錯(cuò)誤位置次錯(cuò)誤位置16主要問題構(gòu)成主要問題構(gòu)成171至至5月住院病歷錯(cuò)誤科室分布情況月住院病歷錯(cuò)誤科室分布情況1 1至至5 5月錯(cuò)誤位置大于月錯(cuò)誤位置大于100100次分析次分析各科室分布情況各科室分布情況外一科外一科808015.6%15.6%內(nèi)二科內(nèi)二科727214.1%14.1%內(nèi)一科內(nèi)一科686813.3%13.3%婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科646412.5%12.5%內(nèi)三科內(nèi)三科646412.5%12.5%老年康復(fù)科老年康復(fù)科40407.8%7.8%骨一科骨一科35356.8%6.8%兒科兒科28285.5%5.5%骨二科骨二科24244.7%4.7%感染科感染科1

10、5152.9%2.9%中醫(yī)皮膚肛腸中醫(yī)皮膚肛腸15152.9%2.9%五官科五官科7 71.4%1.4%第一位：住院病歷第一位：住院病歷181至至5月住院病歷錯(cuò)誤科室分布情況月住院病歷錯(cuò)誤科室分布情況191至至5月住院病歷錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況月住院病歷錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況1 1至至5 5月住院病歷錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況月住院病歷錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況體征體征22422443.8%43.8%病史病史/ /癥狀癥狀15715730.7%30.7%診斷（鑒別診斷）診斷（鑒別診斷）696913.5%13.5%時(shí)間時(shí)間25254.9%4.9%患者一般信息患者一般信息12122.3%2.3%簽名簽名10102.0%2.0%病

11、情分析（現(xiàn)有分析、預(yù)后分析、病情分析（現(xiàn)有分析、預(yù)后分析、治療后分析、病情評(píng)估）治療后分析、病情評(píng)估）5 51.0%1.0%輔助檢查輔助檢查5 51.0%1.0%標(biāo)題標(biāo)題2 2.4%.4%201至至5月住院病歷錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況月住院病歷錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況211至至5月住院病歷錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況月住院病歷錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況1 1至至5 5月住院病月住院病歷錯(cuò)誤項(xiàng)歷錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情目分布情況況前后矛盾前后矛盾14314327.9%27.9%記錄不全記錄不全10810821.1%21.1%記錄不規(guī)范記錄不規(guī)范929218.0%18.0%記錄錯(cuò)誤記錄錯(cuò)誤838316.2%16.2%漏記漏記666612.9%1

12、2.9%記錄不準(zhǔn)確記錄不準(zhǔn)確17173.3%3.3%記錄雷同記錄雷同3 3.6%.6%221至至5月住院病歷錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況月住院病歷錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況23小結(jié)：v 1.1.住院病歷是我院病歷問題的較為密集的位置，已經(jīng)成為住院病歷是我院病歷問題的較為密集的位置，已經(jīng)成為影響病歷質(zhì)量的主要部分應(yīng)該引起醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和影響病歷質(zhì)量的主要部分應(yīng)該引起醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)和各科室的高度重視。各科室的高度重視。v 2.2.問題較多的科室有：外一科、內(nèi)二科、內(nèi)一科、婦產(chǎn)科，問題較多的科室有：外一科、內(nèi)二科、內(nèi)一科、婦產(chǎn)科，問題較少的科室有：骨二科、中醫(yī)科、五官科、感染科。問題較少的科室有：骨二科、中醫(yī)科、

13、五官科、感染科。v 3.3.住院病歷中問題集中的書寫項(xiàng)目主要有：體征、病史住院病歷中問題集中的書寫項(xiàng)目主要有：體征、病史（包括既往史、個(gè)人史、生育史）、診斷等。（包括既往史、個(gè)人史、生育史）、診斷等。v 4.4.錯(cuò)誤形式多表現(xiàn)為前后矛盾、記錄不全、記錄不規(guī)范等。錯(cuò)誤形式多表現(xiàn)為前后矛盾、記錄不全、記錄不規(guī)范等。v 供參考整改建議：供參考整改建議：1.1.按照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求組織院科兩級(jí)按照等級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求組織院科兩級(jí)進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)工作，納入三基考核。進(jìn)行病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)工作，納入三基考核。2.2.出臺(tái)相關(guān)出臺(tái)相關(guān)規(guī)定以后對(duì)住院病歷中存在問題多的醫(yī)生進(jìn)行集中培訓(xùn)并規(guī)定以后對(duì)住院病歷中存在問

14、題多的醫(yī)生進(jìn)行集中培訓(xùn)并要求其完成一定數(shù)量的手工大病歷以達(dá)到處罰與督促學(xué)習(xí)要求其完成一定數(shù)量的手工大病歷以達(dá)到處罰與督促學(xué)習(xí)并用目的。并用目的。3.3.由于以往住院病歷大都由實(shí)習(xí)醫(yī)生粘貼完成，由于以往住院病歷大都由實(shí)習(xí)醫(yī)生粘貼完成，建議對(duì)問題較多的科室少派實(shí)習(xí)醫(yī)生或者停派實(shí)習(xí)醫(yī)生直建議對(duì)問題較多的科室少派實(shí)習(xí)醫(yī)生或者停派實(shí)習(xí)醫(yī)生直到住院病歷問題得到有效整改。到住院病歷問題得到有效整改。 4.4.職能部門繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)職能部門繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)病歷問題的統(tǒng)計(jì)，細(xì)化到每一位醫(yī)生并定期反饋。病歷問題的統(tǒng)計(jì)，細(xì)化到每一位醫(yī)生并定期反饋。241至至5月首頁(yè)錯(cuò)誤按科室分布情況月首頁(yè)錯(cuò)誤按科室分布情況1 1至至5 5月

15、首月首頁(yè)錯(cuò)誤頁(yè)錯(cuò)誤科室分布情科室分布情況況外一科外一科494920.0%20.0%婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科343413.9%13.9%骨二科骨二科313112.7%12.7%內(nèi)三科內(nèi)三科262610.6%10.6%內(nèi)二科內(nèi)二科22229.0%9.0%骨一科骨一科18187.3%7.3%內(nèi)一科內(nèi)一科18187.3%7.3%兒科兒科14145.7%5.7%老年康復(fù)科老年康復(fù)科14145.7%5.7%五官科五官科9 93.7%3.7%中醫(yī)皮膚肛腸中醫(yī)皮膚肛腸8 83.3%3.3%感染科感染科2 2.8%.8%第二位：首頁(yè)第二位：首頁(yè)251至至5月首頁(yè)錯(cuò)誤科室分布情況月首頁(yè)錯(cuò)誤科室分布情況261至至5月首頁(yè)錯(cuò)誤項(xiàng)

16、目分布情況月首頁(yè)錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況1 1至至5 5月首月首頁(yè)錯(cuò)誤項(xiàng)頁(yè)錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情目分布情況況患者一般信息患者一般信息13113153.5%53.5%時(shí)間時(shí)間323213.1%13.1%診斷（鑒別診診斷（鑒別診斷）斷）272711.0%11.0%病史病史/ /癥狀癥狀252510.2%10.2%簽名簽名11114.5%4.5%診療方案（替診療方案（替代方案）代方案）6 62.4%2.4%體征體征4 41.6%1.6%輔助檢查輔助檢查4 41.6%1.6%操作記錄操作記錄4 41.6%1.6%標(biāo)題標(biāo)題1 1.4%.4%271至至5月首頁(yè)錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況月首頁(yè)錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況281至至5月首頁(yè)錯(cuò)誤性

17、質(zhì)分布情況月首頁(yè)錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況1 1至至5 5月首月首頁(yè)錯(cuò)誤頁(yè)錯(cuò)誤性性質(zhì)質(zhì)分布情分布情況況記錄不全記錄不全10310342.0%42.0%前后矛盾前后矛盾606024.5%24.5%漏記漏記363614.7%14.7%記錄錯(cuò)誤記錄錯(cuò)誤343413.9%13.9%記錄不規(guī)范記錄不規(guī)范10104.1%4.1%記錄不準(zhǔn)確記錄不準(zhǔn)確1 1.4%.4%記錄雷同記錄雷同1 1.4%.4%291至至5月首頁(yè)錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況月首頁(yè)錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況30首頁(yè)問題小結(jié)首頁(yè)問題小結(jié)v 1.1.病案首頁(yè)已經(jīng)成為影響病歷質(zhì)量的第二因素，而病案首病案首頁(yè)已經(jīng)成為影響病歷質(zhì)量的第二因素，而病案首頁(yè)直接影響到我院信息統(tǒng)計(jì)工作

18、。其中未將病案室初篩的頁(yè)直接影響到我院信息統(tǒng)計(jì)工作。其中未將病案室初篩的錯(cuò)誤統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。錯(cuò)誤統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。v 2.2.病案首頁(yè)問題較多的科室有：外一科、婦產(chǎn)科、骨二科、病案首頁(yè)問題較多的科室有：外一科、婦產(chǎn)科、骨二科、內(nèi)三科等。問題較少的老年科、五官科、中醫(yī)科、感染科。內(nèi)三科等。問題較少的老年科、五官科、中醫(yī)科、感染科。v 3.3.病案首頁(yè)主要錯(cuò)誤項(xiàng)目為患者的一般信息，占病案首頁(yè)主要錯(cuò)誤項(xiàng)目為患者的一般信息，占53.5%53.5%，其他的時(shí)間、診斷、既往病史填寫錯(cuò)誤的共計(jì)其他的時(shí)間、診斷、既往病史填寫錯(cuò)誤的共計(jì)34.1%34.1%，解，解決以上問題我院病案首頁(yè)中決以上問題我院病案首頁(yè)中87.6%87

19、.6%的問題將解決。的問題將解決。v 4.4.病案首頁(yè)填寫錯(cuò)誤的性質(zhì)為記錄不全、前后矛盾、漏記病案首頁(yè)填寫錯(cuò)誤的性質(zhì)為記錄不全、前后矛盾、漏記和記錄錯(cuò)誤。和記錄錯(cuò)誤。v 供參考整改建議：供參考整改建議：1.1.統(tǒng)一認(rèn)識(shí)強(qiáng)調(diào)病案首頁(yè)的重要性。統(tǒng)一認(rèn)識(shí)強(qiáng)調(diào)病案首頁(yè)的重要性。2.2.建立多部門協(xié)同工作機(jī)制，從門診收費(fèi)處開始嚴(yán)抓患者信建立多部門協(xié)同工作機(jī)制，從門診收費(fèi)處開始嚴(yán)抓患者信息錄入準(zhǔn)確性工作。息錄入準(zhǔn)確性工作。 3.3.加快院內(nèi)信息共享，將門診患者加快院內(nèi)信息共享，將門診患者信息可直接與住院處共享，住院處利用患者就診卡信息即信息可直接與住院處共享，住院處利用患者就診卡信息即可完成信息錄入，提高

20、效率和準(zhǔn)確率。可完成信息錄入，提高效率和準(zhǔn)確率。4.4.職能部門持續(xù)監(jiān)職能部門持續(xù)監(jiān)管改進(jìn)工作。管改進(jìn)工作。311至至5月日常查房錯(cuò)誤科室分布情況月日常查房錯(cuò)誤科室分布情況1 1至至5 5月日常查房月日常查房錯(cuò)誤錯(cuò)誤科室分布情科室分布情況況內(nèi)二科內(nèi)二科343421.4%21.4%外一科外一科343421.4%21.4%婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科232314.5%14.5%內(nèi)一科內(nèi)一科232314.5%14.5%內(nèi)三科內(nèi)三科15159.4%9.4%骨二科骨二科8 85.0%5.0%感染科感染科6 63.8%3.8%老年康復(fù)科老年康復(fù)科5 53.1%3.1%五官科五官科5 53.1%3.1%兒科兒科3 31.9

21、%1.9%中醫(yī)皮膚肛腸中醫(yī)皮膚肛腸2 21.3%1.3%骨一科骨一科1 1.6%.6%第三位：日常查房第三位：日常查房321至至5月日常查房錯(cuò)誤科室分布情況月日常查房錯(cuò)誤科室分布情況331至至5月日常查房錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況月日常查房錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況1 1至至5 5月日常查房錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況月日常查房錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況輔助檢查輔助檢查292918.2%18.2%診療方案診療方案252515.7%15.7%簽名簽名232314.5%14.5%病情分析病情分析191911.9%11.9%標(biāo)題標(biāo)題12127.5%7.5%體征體征12127.5%7.5%診斷（鑒別診斷（鑒別診斷）診斷）12127.5%7.5

22、%病史病史/ /癥狀癥狀7 74.4%4.4%患者一般信患者一般信息息3 31.9%1.9%341至至5月日常查房錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況月日常查房錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況351至至5月日常查房錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況月日常查房錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況1 1至至5 5月日常查房月日常查房錯(cuò)誤錯(cuò)誤性性質(zhì)質(zhì)分布情分布情況況漏記漏記919157.2%57.2%記錄錯(cuò)誤記錄錯(cuò)誤242415.1%15.1%記錄不全記錄不全202012.6%12.6%記錄不規(guī)范記錄不規(guī)范12127.5%7.5%記錄雷同記錄雷同6 63.8%3.8%前后矛盾前后矛盾5 53.1%3.1%記錄不準(zhǔn)確記錄不準(zhǔn)確1 1.6%.6%361至至5月日常查房錯(cuò)誤性質(zhì)

23、分布情況月日常查房錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況37查房記錄問題小結(jié)查房記錄問題小結(jié)v1.1.日常查房記錄屬于影響我院病歷質(zhì)量第三位因素，日常查房記錄屬于影響我院病歷質(zhì)量第三位因素，也是病歷中很重要的組成部分，是質(zhì)控部門的質(zhì)控重也是病歷中很重要的組成部分，是質(zhì)控部門的質(zhì)控重點(diǎn)。點(diǎn)。v2.2.問題較多的科室有：內(nèi)二科、外一科、婦產(chǎn)科、內(nèi)問題較多的科室有：內(nèi)二科、外一科、婦產(chǎn)科、內(nèi)一科。問題較少的科室有：中醫(yī)科、五官科、兒科、一科。問題較少的科室有：中醫(yī)科、五官科、兒科、骨一科。骨一科。v3.3.書寫缺陷的項(xiàng)目主要有：輔助檢查、診療方案、簽書寫缺陷的項(xiàng)目主要有：輔助檢查、診療方案、簽名、病情分析。名、病情分析。

24、v4.4.錯(cuò)誤的性質(zhì)主要包括：漏記和記錄不全；其次是記錯(cuò)誤的性質(zhì)主要包括：漏記和記錄不全；其次是記錄錯(cuò)誤。錄錯(cuò)誤。v供參考整改建議：供參考整改建議：1.1.科室加強(qiáng)對(duì)病程記錄的質(zhì)控。科室加強(qiáng)對(duì)病程記錄的質(zhì)控。2.2.由于目前我院病歷系統(tǒng)功能完善可以將輔助檢查結(jié)果由于目前我院病歷系統(tǒng)功能完善可以將輔助檢查結(jié)果直接調(diào)取寫入病程記錄，需要書寫病歷的醫(yī)生注意記直接調(diào)取寫入病程記錄，需要書寫病歷的醫(yī)生注意記錄完善輔助檢查結(jié)果和診療方案。錄完善輔助檢查結(jié)果和診療方案。381 1至至5 5月首程錯(cuò)誤科室分布情況月首程錯(cuò)誤科室分布情況1 1至至5 5月首程錯(cuò)誤科室分布情況月首程錯(cuò)誤科室分布情況科室科室頻率頻率

25、百分比百分比婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科343422.7%22.7%外一科外一科262617.3%17.3%內(nèi)一科內(nèi)一科161610.7%10.7%內(nèi)三科內(nèi)三科151510.0%10.0%兒科兒科12128.0%8.0%內(nèi)二科內(nèi)二科12128.0%8.0%骨二科骨二科11117.3%7.3%骨一科骨一科9 96.0%6.0%感染科感染科4 42.7%2.7%老年康復(fù)科老年康復(fù)科4 42.7%2.7%中醫(yī)皮膚肛腸中醫(yī)皮膚肛腸4 42.7%2.7%五官科五官科3 32.0%2.0%第四位：首程第四位：首程391至至5月首程錯(cuò)誤科室分布情況月首程錯(cuò)誤科室分布情況401至至5月首程錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況月首程錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情

26、況1 1至至5 5月首程錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況月首程錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況項(xiàng)目項(xiàng)目頻率頻率百分比百分比診斷診斷737348.7%48.7%時(shí)間時(shí)間353523.3%23.3%體征體征161610.7%10.7%病史病史/ /癥狀癥狀12128.0%8.0%簽名簽名6 64.0%4.0%診療方案診療方案3 32.0%2.0%標(biāo)題標(biāo)題1 1.7%.7%病情分析病情分析1 1.7%.7%輔助檢查輔助檢查1 1.7%.7%411至至5月首程錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況月首程錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況421至至5月首程錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況月首程錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況1 1至至5 5月首程錯(cuò)誤新性質(zhì)分布情況月首程錯(cuò)誤新性質(zhì)分布情況性性質(zhì)質(zhì)頻率頻率百

27、分比百分比記錄不規(guī)范記錄不規(guī)范595939.3%39.3%前后矛盾前后矛盾313120.7%20.7%記錄不全記錄不全252516.7%16.7%漏記漏記13138.7%8.7%記錄錯(cuò)誤記錄錯(cuò)誤12128.0%8.0%記錄不準(zhǔn)確記錄不準(zhǔn)確7 74.7%4.7%記錄雷同記錄雷同3 32.0%2.0%431至至5月首程錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況月首程錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況44首程問題小結(jié)首程問題小結(jié)v1.1.首程要求必須由有職業(yè)資格的醫(yī)師書寫，是病首程要求必須由有職業(yè)資格的醫(yī)師書寫，是病歷中能夠反映醫(yī)師診療思路的重要病程記錄。我歷中能夠反映醫(yī)師診療思路的重要病程記錄。我院首程存在的問題沒有成為主要問題，但發(fā)生錯(cuò)院

28、首程存在的問題沒有成為主要問題，但發(fā)生錯(cuò)誤的頻率仍然較高需要引起各級(jí)醫(yī)師重視。誤的頻率仍然較高需要引起各級(jí)醫(yī)師重視。v2.2.首程問題較多的科室有：婦產(chǎn)科、外一科、內(nèi)首程問題較多的科室有：婦產(chǎn)科、外一科、內(nèi)一科、內(nèi)三科。較少的科室有：五官科、中醫(yī)皮一科、內(nèi)三科。較少的科室有：五官科、中醫(yī)皮膚科、老年科。膚科、老年科。v3.3.首程書寫缺陷的項(xiàng)目主要有：診斷、時(shí)間、體首程書寫缺陷的項(xiàng)目主要有：診斷、時(shí)間、體征、癥狀。（說明：診斷包括診斷依據(jù)）征、癥狀。（說明：診斷包括診斷依據(jù)）v4.4.錯(cuò)誤性質(zhì)主要包括：記錄不規(guī)范、前后矛盾、錯(cuò)誤性質(zhì)主要包括：記錄不規(guī)范、前后矛盾、記錄不全、漏記。記錄不全、漏記

29、。v供參考整改建議：供參考整改建議：1.1.各科室維護(hù)本科室常見病診各科室維護(hù)本科室常見病診斷依據(jù)的書寫模板，規(guī)范診斷依據(jù)書寫。斷依據(jù)的書寫模板，規(guī)范診斷依據(jù)書寫。451至至5月各種檢查單錯(cuò)誤科室分布情況月各種檢查單錯(cuò)誤科室分布情況1 1至至5 5月各種月各種檢檢查查單錯(cuò)誤單錯(cuò)誤科室分布情科室分布情況況科室科室頻率頻率百分比百分比內(nèi)一科內(nèi)一科282820.4%20.4%外一科外一科252518.2%18.2%內(nèi)二科內(nèi)二科191913.9%13.9%內(nèi)三科內(nèi)三科191913.9%13.9%婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科161611.7%11.7%骨一科骨一科7 75.1%5.1%兒科兒科5 53.6%3.6%老年

30、康復(fù)科老年康復(fù)科5 53.6%3.6%中醫(yī)皮膚肛腸中醫(yī)皮膚肛腸5 53.6%3.6%骨二科骨二科4 42.9%2.9%五官科五官科3 32.2%2.2%感染科感染科1 1.7%.7%第五位：各種檢查單第五位：各種檢查單461至至5月各種檢查單錯(cuò)誤科室分布情況月各種檢查單錯(cuò)誤科室分布情況471至至5月各種檢查單錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況月各種檢查單錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況1 1至至5 5月各種檢查單錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況月各種檢查單錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況項(xiàng)目項(xiàng)目頻率頻率百分比百分比簽名簽名888864.2%64.2%輔助檢查輔助檢查181813.1%13.1%診療方案診療方案151510.9%10.9%標(biāo)題標(biāo)題5 53.6%

31、3.6%病情分析病情分析3 32.2%2.2%患者一般信息患者一般信息2 21.5%1.5%體征體征2 21.5%1.5%診斷診斷2 21.5%1.5%481至至5月各種檢查單錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況月各種檢查單錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況491至至5月各種檢查單錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況月各種檢查單錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況1 1至至5 5月各種月各種檢檢查查單錯(cuò)誤單錯(cuò)誤性性質(zhì)質(zhì)分布分布情情況況性性質(zhì)質(zhì)頻率頻率百分比百分比漏記漏記999972.3%72.3%記錄不全記錄不全262619.0%19.0%記錄不規(guī)范記錄不規(guī)范8 85.8%5.8%記錄錯(cuò)誤記錄錯(cuò)誤2 21.5%1.5%記錄雷同記錄雷同1 1.7%.7%前后矛盾前后矛盾1

32、 1.7%.7%501至至5月各種檢查單錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況月各種檢查單錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況51各種檢查單小結(jié)各種檢查單小結(jié)v1.1.各種檢查單記錄缺陷為我院病歷中的第各種檢查單記錄缺陷為我院病歷中的第5 5位問題。位問題。v2.2.內(nèi)一科、外一科、內(nèi)二科、內(nèi)三科問題較多。內(nèi)一科、外一科、內(nèi)二科、內(nèi)三科問題較多。問題較少的科室有：中醫(yī)科、五官科、骨二科、問題較少的科室有：中醫(yī)科、五官科、骨二科、感染科。感染科。v3.3.缺陷項(xiàng)目主要為簽名問題。缺陷項(xiàng)目主要為簽名問題。v4.4.錯(cuò)誤的主要性質(zhì)為漏記和記錄不全。錯(cuò)誤的主要性質(zhì)為漏記和記錄不全。v供參考整改建議：供參考整改建議：1.1.建議取消關(guān)于醫(yī)生必須

33、在檢建議取消關(guān)于醫(yī)生必須在檢查單上簽字的規(guī)定，以減少醫(yī)生不必要的簽名。查單上簽字的規(guī)定，以減少醫(yī)生不必要的簽名。病歷書寫基本規(guī)范中并無相關(guān)規(guī)定。病歷書寫基本規(guī)范中并無相關(guān)規(guī)定。2.2.各種檢查各種檢查單在病歷中記錄不全主要是在病程記錄中。整改單在病歷中記錄不全主要是在病程記錄中。整改建議同前。建議同前。521 1至至5 5月各種告知書錯(cuò)誤科室分布情況月各種告知書錯(cuò)誤科室分布情況1 1至至5 5月各種告知書錯(cuò)誤科室分布情況月各種告知書錯(cuò)誤科室分布情況科室科室頻率頻率百分比百分比外一科外一科282821.9%21.9%婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科222217.2%17.2%內(nèi)一科內(nèi)一科141410.9%10.9%

34、內(nèi)二科內(nèi)二科131310.2%10.2%骨二科骨二科11118.6%8.6%骨一科骨一科10107.8%7.8%內(nèi)三科內(nèi)三科8 86.3%6.3%老年康復(fù)科老年康復(fù)科7 75.5%5.5%兒科兒科5 53.9%3.9%中醫(yī)皮膚肛腸中醫(yī)皮膚肛腸5 53.9%3.9%五官科五官科3 32.3%2.3%感染科感染科2 21.6%1.6%第六位：知情告知書第六位：知情告知書531至至5月各種告知書錯(cuò)誤科室分布情況月各種告知書錯(cuò)誤科室分布情況541至至5月各種告知書錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況月各種告知書錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況1 1至至5 5月各種告知月各種告知書錯(cuò)誤項(xiàng)書錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情目分布情況況項(xiàng)目項(xiàng)目頻率頻率百分比百

35、分比告知告知303023.4%23.4%患者一般信息患者一般信息292922.7%22.7%簽名簽名222217.2%17.2%診療方案診療方案212116.4%16.4%時(shí)間時(shí)間4 43.1%3.1%標(biāo)題標(biāo)題3 32.3%2.3%病情分析病情分析1 1.8%.8%輔助檢查輔助檢查1 1.8%.8%551至至5月各種告知書錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況月各種告知書錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況561至至5月各種告知書錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況月各種告知書錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況1 1至至5 5月各種告知月各種告知書錯(cuò)誤書錯(cuò)誤性性質(zhì)質(zhì)分布情分布情況況性性質(zhì)質(zhì)頻率頻率百分比百分比漏記漏記737357.0%57.0%記錄不全記錄不全454535

36、.2%35.2%記錄不規(guī)范記錄不規(guī)范6 64.7%4.7%記錄不準(zhǔn)確記錄不準(zhǔn)確3 32.3%2.3%前后矛盾前后矛盾1 1.8%.8%571至至5月各種告知書錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況月各種告知書錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況58知情告知書小結(jié)知情告知書小結(jié)v1.1.各類知情告知書在我院病歷問題中排列第六位，各類知情告知書在我院病歷問題中排列第六位，是我院保護(hù)患者合法權(quán)益的重點(diǎn)工作之一需要我是我院保護(hù)患者合法權(quán)益的重點(diǎn)工作之一需要我們長(zhǎng)期堅(jiān)持不懈的抓。們長(zhǎng)期堅(jiān)持不懈的抓。v2.2.各類知情告知書問題較多的科室有外一科、婦各類知情告知書問題較多的科室有外一科、婦產(chǎn)科、內(nèi)一科、內(nèi)二科。問題較少的有兒科、中產(chǎn)科、內(nèi)一科、內(nèi)

37、二科。問題較少的有兒科、中醫(yī)科、五官科、感染科。醫(yī)科、五官科、感染科。v3.3.出錯(cuò)的項(xiàng)目主要為：告知內(nèi)容、患者一般信息、出錯(cuò)的項(xiàng)目主要為：告知內(nèi)容、患者一般信息、簽名（患者及醫(yī)師）、診療方案等。簽名（患者及醫(yī)師）、診療方案等。v4.4.出錯(cuò)的主要性質(zhì)包括：漏記、記錄不全。出錯(cuò)的主要性質(zhì)包括：漏記、記錄不全。v供參考改進(jìn)建議：供參考改進(jìn)建議：1.1.統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，提高全員對(duì)知情統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，提高全員對(duì)知情告知工作的重視程度。告知工作的重視程度。2.2.職能科室定期監(jiān)管，持職能科室定期監(jiān)管，持續(xù)檢查改進(jìn)。續(xù)檢查改進(jìn)。591至至5月醫(yī)囑單錯(cuò)誤科室分布情況月醫(yī)囑單錯(cuò)誤科室分布情況1 1至至5 5月月醫(yī)囑單錯(cuò)

38、誤醫(yī)囑單錯(cuò)誤科室分布情科室分布情況況科室科室頻率頻率百分比百分比外一科外一科232321.1%21.1%內(nèi)三科內(nèi)三科191917.4%17.4%內(nèi)二科內(nèi)二科141412.8%12.8%內(nèi)一科內(nèi)一科111110.1%10.1%中醫(yī)皮膚肛腸中醫(yī)皮膚肛腸111110.1%10.1%婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科10109.2%9.2%兒科兒科7 76.4%6.4%五官科五官科5 54.6%4.6%骨二科骨二科4 43.7%3.7%骨一科骨一科4 43.7%3.7%老年康復(fù)科老年康復(fù)科1 1.9%.9%第七位：醫(yī)囑單第七位：醫(yī)囑單601至至5月醫(yī)囑單錯(cuò)誤科室分布情況月醫(yī)囑單錯(cuò)誤科室分布情況611至至5月醫(yī)囑單錯(cuò)誤項(xiàng)目分

39、布情況月醫(yī)囑單錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況1 1至至5 5月月醫(yī)囑單錯(cuò)誤項(xiàng)醫(yī)囑單錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情目分布情況況項(xiàng)目項(xiàng)目頻率頻率百分比百分比簽名簽名353532.1%32.1%時(shí)間時(shí)間323229.4%29.4%診療方案診療方案353532.1%32.1%標(biāo)題標(biāo)題1 1.9%.9%患者一般信息患者一般信息1 1.9%.9%621至至5月醫(yī)囑單錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況月醫(yī)囑單錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況631至至5月醫(yī)囑單錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況月醫(yī)囑單錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況1 1至至5 5月月醫(yī)囑單錯(cuò)誤醫(yī)囑單錯(cuò)誤性性質(zhì)質(zhì)分布情分布情況況性性質(zhì)質(zhì)頻率頻率百分比百分比漏記漏記636357.8%57.8%記錄不全記錄不全333330.3%30.3%記

40、錄不規(guī)范記錄不規(guī)范9 98.3%8.3%前后矛盾前后矛盾4 43.7%3.7%641至至5月醫(yī)囑單錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況月醫(yī)囑單錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況65醫(yī)囑單小結(jié)醫(yī)囑單小結(jié)v1.1. 醫(yī)囑單記錄所有的診療行為，務(wù)必真實(shí)、醫(yī)囑單記錄所有的診療行為，務(wù)必真實(shí)、 明確、明確、客觀，否則將影響到醫(yī)囑能否正確的執(zhí)行，在糾紛中客觀，否則將影響到醫(yī)囑能否正確的執(zhí)行，在糾紛中還會(huì)影響到醫(yī)院舉證。還會(huì)影響到醫(yī)院舉證。v2.2.醫(yī)囑單問題較多的科室有：外一科、內(nèi)三科、內(nèi)二醫(yī)囑單問題較多的科室有：外一科、內(nèi)三科、內(nèi)二科、內(nèi)一科；問題較少的科室有：五官科、骨二科、科、內(nèi)一科；問題較少的科室有：五官科、骨二科、骨一科、老年科。骨

41、一科、老年科。v3.3.醫(yī)囑單出錯(cuò)的項(xiàng)目主要是：診療方案、簽名、時(shí)間。醫(yī)囑單出錯(cuò)的項(xiàng)目主要是：診療方案、簽名、時(shí)間。v4.4.錯(cuò)誤的性質(zhì)主要是漏記、記錄不全、記錄不規(guī)范。錯(cuò)誤的性質(zhì)主要是漏記、記錄不全、記錄不規(guī)范。v供參考整改建議：供參考整改建議：1 1、利用臨床路徑管理病人可以減、利用臨床路徑管理病人可以減少醫(yī)囑單出錯(cuò)。少醫(yī)囑單出錯(cuò)。2 2、漏記項(xiàng)目大多是報(bào)病重、會(huì)診醫(yī)、漏記項(xiàng)目大多是報(bào)病重、會(huì)診醫(yī)囑、護(hù)理觀察措施等，需要進(jìn)一步分析規(guī)律進(jìn)行反饋囑、護(hù)理觀察措施等，需要進(jìn)一步分析規(guī)律進(jìn)行反饋整改。整改。661至至5月出院記錄錯(cuò)誤科室分布情況月出院記錄錯(cuò)誤科室分布情況1 1至至5 5月出院記錄月

42、出院記錄錯(cuò)誤錯(cuò)誤科室分布情科室分布情況況科室科室頻率頻率百分比百分比內(nèi)二科內(nèi)二科212120.2%20.2%婦產(chǎn)科婦產(chǎn)科151514.4%14.4%兒科兒科121211.5%11.5%內(nèi)三科內(nèi)三科111110.6%10.6%外一科外一科10109.6%9.6%骨二科骨二科9 98.7%8.7%骨一科骨一科9 98.7%8.7%內(nèi)一科內(nèi)一科7 76.7%6.7%五官科五官科4 43.8%3.8%中醫(yī)皮膚肛腸中醫(yī)皮膚肛腸3 32.9%2.9%感染科感染科2 21.9%1.9%老年康復(fù)科老年康復(fù)科1 11.0%1.0%第八位：出院記錄第八位：出院記錄671至至5月出院記錄錯(cuò)誤科室分布情況月出院記錄錯(cuò)

43、誤科室分布情況681至至5月出院記錄錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況月出院記錄錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況1 1至至5 5月出院記錄月出院記錄錯(cuò)誤項(xiàng)錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情目分布情況況項(xiàng)目項(xiàng)目頻率頻率百分比百分比時(shí)間時(shí)間393937.5%37.5%診斷（鑒別診斷）診斷（鑒別診斷）151514.4%14.4%體征體征131312.5%12.5%病史病史/ /癥狀癥狀111110.6%10.6%簽名簽名7 76.7%6.7%病情分析病情分析5 54.8%4.8%診療方案診療方案4 43.8%3.8%患者一般信息患者一般信息3 32.9%2.9%輔助檢查輔助檢查2 21.9%1.9%691至至5月出院記錄錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況月出院記錄錯(cuò)誤項(xiàng)

44、目分布情況701至至5月出院記錄錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況月出院記錄錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況1 1至至5 5月出院記錄錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況月出院記錄錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況性性質(zhì)質(zhì)頻率頻率百分比百分比記錄不全記錄不全313129.8%29.8%前后矛盾前后矛盾232322.1%22.1%漏記漏記191918.3%18.3%記錄錯(cuò)誤記錄錯(cuò)誤171716.3%16.3%記錄不規(guī)范記錄不規(guī)范9 98.7%8.7%記錄不準(zhǔn)確記錄不準(zhǔn)確4 43.8%3.8%記錄雷同記錄雷同1 11.0%1.0%711至至5月出院記錄錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況月出院記錄錯(cuò)誤性質(zhì)分布情況72出院記錄錯(cuò)誤小結(jié)出院記錄錯(cuò)誤小結(jié)v1.出院記錄問題較多的科室有：內(nèi)二科、

45、婦產(chǎn)科、兒科、內(nèi)三科；問題較少的科室有：五官科、感染科、中醫(yī)科、老年科。v2.出院記錄項(xiàng)目出錯(cuò)較多的是：時(shí)間、診斷、體征、病史。v3.出院記錄主要錯(cuò)誤性質(zhì)為：記錄不全、前后矛盾、漏記、記錄錯(cuò)誤。73病歷位置問題小結(jié)病歷位置問題小結(jié)v病歷中問題主要集中的位置有：住院病歷、首頁(yè)、日常查房記錄、首程、各種檢查單、知情告知書、醫(yī)囑單、出院記錄。v建議醫(yī)院與科室的病歷質(zhì)控人員加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)部位的質(zhì)控頻次，并從中尋找規(guī)律加以整改，力爭(zhēng)將重點(diǎn)部位的錯(cuò)誤次數(shù)減到最少。74v三、全院醫(yī)生錯(cuò)誤情況分析75醫(yī)師醫(yī)師計(jì)數(shù)出院人數(shù)百分比劉嚴(yán)軍12725949.0%范習(xí)文11712792.1%孫鳳梅8425832.6%布拉蓋

46、7933623.5%阿依努爾7718541.6%陳永華7122731.3%鄭丹梅7136519.5%米日班6114143.3%陸軍5517930.7%熱孜完5415435.1%何剛5315135.1%張玉鳳5234152.9%艾海提牙生5113537.8%吉慶軍4820823.1%曹宏玲4317424.7%劉強(qiáng)4219321.8%米謝4213132.1%廖云霞408547.1%譚耿3616422.0%李晶348838.6%宋建勇3414423.6%王 宇293687.9% 全院共統(tǒng)計(jì)全院共統(tǒng)計(jì)1863條錯(cuò)誤平均每位醫(yī)師質(zhì)控出錯(cuò)誤條錯(cuò)誤平均每位醫(yī)師質(zhì)控出錯(cuò)誤28條條76全院各醫(yī)師控出錯(cuò)誤條數(shù)分布

47、情況全院各醫(yī)師控出錯(cuò)誤條數(shù)分布情況77全院各科室醫(yī)師錯(cuò)誤情況全院各科室醫(yī)師錯(cuò)誤情況781至至5月全院醫(yī)師出院人數(shù)排名月全院醫(yī)師出院人數(shù)排名名次名次姓名姓名出院人數(shù)出院人數(shù)1 1鄭丹梅鄭丹梅3693692 2布拉蓋布拉蓋3293293 3孫鳳梅孫鳳梅2772774 4劉嚴(yán)軍劉嚴(yán)軍2622625 5范習(xí)文范習(xí)文2392396 6陳永華陳永華2352357 7賈繼鵬賈繼鵬2322328 8吉慶軍吉慶軍2202209 9王雪峰王雪峰2142141010才吉甫才吉甫213213791至至5月全院醫(yī)師質(zhì)控錯(cuò)誤頻次月全院醫(yī)師質(zhì)控錯(cuò)誤頻次名次名次主管醫(yī)主管醫(yī)師師錯(cuò)誤頻錯(cuò)誤頻次次1 1劉嚴(yán)軍劉嚴(yán)軍1271272

48、 2范習(xí)文范習(xí)文1171173 3孫鳳梅孫鳳梅84844 4布拉蓋布拉蓋79795 5阿依努阿依努爾爾77776 6鄭丹梅鄭丹梅71717 7陳永華陳永華71718 8米日班米日班61619 9陸軍陸軍55551010熱孜完熱孜完5454801至至5月全院醫(yī)師質(zhì)控錯(cuò)誤率月全院醫(yī)師質(zhì)控錯(cuò)誤率名次名次主管醫(yī)師主管醫(yī)師錯(cuò)誤率錯(cuò)誤率1 1朱新紅朱新紅104.35%104.35%2 2廖云霞廖云霞49.38%49.38%3 3范習(xí)文范習(xí)文48.95%48.95%4 4劉嚴(yán)軍劉嚴(yán)軍48.47%48.47%5 5艾海提牙生艾海提牙生42.15%42.15%6 6阿依努爾阿依努爾41.62%41.62%7 7

49、米日班米日班40.67%40.67%8 8熱孜完熱孜完36.73%36.73%9 9米謝米謝33.33%33.33%1010聞曉云聞曉云33.33%33.33%811至至5月全院醫(yī)師質(zhì)控錯(cuò)誤率月全院醫(yī)師質(zhì)控錯(cuò)誤率82全院常出錯(cuò)醫(yī)生分析小結(jié)全院常出錯(cuò)醫(yī)生分析小結(jié)v出院病人數(shù)與出錯(cuò)次數(shù)呈現(xiàn)一定正相關(guān)性，但也有醫(yī)生在出院病人較多的情況下病歷問題較少（鄭丹梅、賈繼鵬、吉慶軍、才吉甫）。從錯(cuò)誤率看美容科出院病歷少但問題較多。83四、全院病歷中常見錯(cuò)誤項(xiàng)目分析84全院常見錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況及百分比全院常全院常見錯(cuò)誤項(xiàng)目見錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情分布情況況及百分比及百分比項(xiàng)目項(xiàng)目頻率頻率百分比百分比體征體征282282

50、14.7%14.7%診斷（鑒別診斷）診斷（鑒別診斷）26426413.8%13.8%簽名簽名26026013.5%13.5%病史病史/ /癥狀癥狀21621611.3%11.3%時(shí)間時(shí)間19819810.3%10.3%患者一般信息患者一般信息1861869.7%9.7%診療方案診療方案1261266.6%6.6%病情分析病情分析73733.8%3.8%輔助檢查輔助檢查64643.3%3.3%標(biāo)題標(biāo)題57573.0%3.0%告知告知35351.8%1.8%操作記錄操作記錄1212.6%.6%85全院常見錯(cuò)誤項(xiàng)目分布情況86五、全院科室錯(cuò)誤分析v醫(yī)務(wù)科按照每個(gè)科室出錯(cuò)的特點(diǎn)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，并列出每

51、個(gè)科室的四組關(guān)鍵詞，科室病歷質(zhì)控人員按照所給出的四組關(guān)鍵詞進(jìn)行重點(diǎn)質(zhì)控、把關(guān)可以在很大程度上減少病歷中的錯(cuò)誤。871至至5月兒科主管醫(yī)師錯(cuò)誤月兒科主管醫(yī)師錯(cuò)誤1 1至至5 5月兒科主管月兒科主管醫(yī)師錯(cuò)誤醫(yī)師錯(cuò)誤醫(yī)師醫(yī)師頻率頻率百分比百分比賈繼鵬賈繼鵬222222.4%22.4%陳九霞陳九霞171717.3%17.3%陳現(xiàn)慧陳現(xiàn)慧161616.3%16.3%依力哈木依力哈木141414.3%14.3%劉行劉行131313.3%13.3%萬(wàn)江鵬萬(wàn)江鵬9 99.2%9.2%史蘇萍史蘇萍7 77.1%7.1%881至至5月兒科主管醫(yī)師錯(cuò)誤月兒科主管醫(yī)師錯(cuò)誤0510152025賈繼鵬陳九霞陳現(xiàn)慧依力哈木

52、劉行萬(wàn)江鵬史蘇萍1至5月兒科主管醫(yī)師錯(cuò)誤221716141397891至至5月兒科錯(cuò)誤位置分析月兒科錯(cuò)誤位置分析1 1至至5 5月兒科月兒科錯(cuò)誤錯(cuò)誤位置分析位置分析位置位置頻率頻率百分比百分比住院病歷住院病歷282828.6%28.6%首頁(yè)首頁(yè)141414.3%14.3%出院小結(jié)出院小結(jié)121212.2%12.2%首程首程121212.2%12.2%醫(yī)囑單醫(yī)囑單7 77.1%7.1%各種告知書各種告知書5 55.1%5.1%各種檢查單各種檢查單5 55.1%5.1%首程主治查房首程主治查房4 44.1%4.1%日常查房日常查房3 33.1%3.1%出院前病程記錄出院前病程記錄2 22.0%2.

53、0%手術(shù)記錄手術(shù)記錄2 22.0%2.0%會(huì)診記錄會(huì)診記錄1 11.0%1.0%搶救記錄搶救記錄1 11.0%1.0%首程副主任查房首程副主任查房1 11.0%1.0%死亡討論記錄死亡討論記錄1 11.0%1.0%901至至5月兒科錯(cuò)誤位置分析月兒科錯(cuò)誤位置分析911至至5月兒科錯(cuò)誤項(xiàng)目分析月兒科錯(cuò)誤項(xiàng)目分析1 1至至5 5月兒科月兒科錯(cuò)誤項(xiàng)錯(cuò)誤項(xiàng)目分析目分析項(xiàng)目項(xiàng)目頻率頻率百分比百分比時(shí)間時(shí)間282828.6%28.6%體征體征202020.4%20.4%診斷（鑒別診診斷（鑒別診斷）斷）121212.2%12.2%簽名簽名9 99.2%9.2%患者一般信息患者一般信息8 88.2%8.2%輔

54、助檢查輔助檢查5 55.1%5.1%診療方案（替診療方案（替代方案）代方案）5 55.1%5.1%病情分析病情分析3 33.1%3.1%標(biāo)題標(biāo)題2 22.0%2.0%病史病史/ /癥狀癥狀2 22.0%2.0%告知告知1 11.0%1.0%921至至5月兒科錯(cuò)誤項(xiàng)目分析月兒科錯(cuò)誤項(xiàng)目分析931至至5月兒科錯(cuò)誤性質(zhì)分析月兒科錯(cuò)誤性質(zhì)分析1 1至至5 5月兒科月兒科錯(cuò)誤錯(cuò)誤性性質(zhì)質(zhì)分析分析性性質(zhì)質(zhì)頻率頻率百分比百分比前后矛盾前后矛盾262626.5%26.5%記錄不全記錄不全242424.5%24.5%漏記漏記191919.4%19.4%記錄不規(guī)范記錄不規(guī)范101010.2%10.2%記錄錯(cuò)誤記錄

55、錯(cuò)誤101010.2%10.2%記錄雷同記錄雷同6 66.1%6.1%記錄不準(zhǔn)確記錄不準(zhǔn)確3 33.1%3.1%941至至5月兒科錯(cuò)誤性質(zhì)分析月兒科錯(cuò)誤性質(zhì)分析95兒科病歷問題關(guān)鍵詞兒科病歷問題關(guān)鍵詞兒兒 科科醫(yī)師醫(yī)師賈繼鵬賈繼鵬位置位置住院病歷、首頁(yè)住院病歷、首頁(yè)項(xiàng)目項(xiàng)目時(shí)間、體征時(shí)間、體征性質(zhì)性質(zhì)前后矛盾、記錄前后矛盾、記錄不全不全961至至5月婦產(chǎn)科主管醫(yī)師錯(cuò)誤分析月婦產(chǎn)科主管醫(yī)師錯(cuò)誤分析1 1至至5 5月月婦產(chǎn)婦產(chǎn)科主管科主管醫(yī)師錯(cuò)誤醫(yī)師錯(cuò)誤分析分析醫(yī)師醫(yī)師頻率頻率百分比百分比布拉蓋布拉蓋797928.0%28.0%鄭丹梅鄭丹梅717125.2%25.2%熱孜完熱孜完545419.1%

56、19.1%廖云霞廖云霞404014.2%14.2%吐遜古力吐遜古力24248.5%8.5%周麗娜周麗娜9 93.2%3.2%趙虹麗趙虹麗3 31.1%1.1%張秋梅張秋梅1 1.4%.4%趙紅麗趙紅麗1 1.4%.4%971至至5月婦產(chǎn)科主管醫(yī)師錯(cuò)誤分析月婦產(chǎn)科主管醫(yī)師錯(cuò)誤分析981至至5月婦產(chǎn)科錯(cuò)誤位置分析月婦產(chǎn)科錯(cuò)誤位置分析1 1至至5 5月月婦產(chǎn)婦產(chǎn)科科錯(cuò)誤錯(cuò)誤位置分析位置分析項(xiàng)目項(xiàng)目頻率頻率百分比百分比住院病歷住院病歷646422.7%22.7%首程首程343412.1%12.1%首頁(yè)首頁(yè)343412.1%12.1%日常查房日常查房23238.2%8.2%各種告知書各種告知書22227

57、.8%7.8%各種檢查單各種檢查單16165.7%5.7%出院小結(jié)出院小結(jié)15155.3%5.3%手術(shù)記錄手術(shù)記錄14145.0%5.0%術(shù)后記錄術(shù)后記錄12124.3%4.3%會(huì)診申請(qǐng)單會(huì)診申請(qǐng)單10103.5%3.5%醫(yī)囑單醫(yī)囑單10103.5%3.5%首程主治查房首程主治查房9 93.2%3.2%首程副主任查房首程副主任查房5 51.8%1.8%其他有創(chuàng)操作其他有創(chuàng)操作3 31.1%1.1%輸血記錄輸血記錄3 31.1%1.1%交接班記錄交接班記錄2 2.7%.7%術(shù)前討論術(shù)前討論2 2.7%.7%會(huì)診記錄會(huì)診記錄1 1.4%.4%麻醉單麻醉單1 1.4%.4%手術(shù)安全核查表手術(shù)安全核查

58、表1 1.4%.4%術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)1 1.4%.4%991至至5月婦產(chǎn)科錯(cuò)誤位置分析月婦產(chǎn)科錯(cuò)誤位置分析1001至至5月婦產(chǎn)科錯(cuò)誤項(xiàng)目分析月婦產(chǎn)科錯(cuò)誤項(xiàng)目分析1 1至至5 5月月婦產(chǎn)婦產(chǎn)科科錯(cuò)誤項(xiàng)錯(cuò)誤項(xiàng)目分析目分析項(xiàng)目項(xiàng)目頻率頻率百分比百分比診斷（鑒別診斷）診斷（鑒別診斷）595920.9%20.9%時(shí)間時(shí)間404014.2%14.2%患者一般信息患者一般信息292910.3%10.3%簽名簽名28289.9%9.9%病史病史/ /癥狀癥狀26269.2%9.2%體征體征26269.2%9.2%診療方案（替代診療方案（替代方案）方案）22227.8%7.8%病情分析病情分析18186.4%6

59、.4%標(biāo)題標(biāo)題9 93.2%3.2%輔助檢查輔助檢查6 62.1%2.1%告知告知3 31.1%1.1%操作記錄操作記錄2 2.7%.7%1011至至5月婦產(chǎn)科錯(cuò)誤項(xiàng)目分析月婦產(chǎn)科錯(cuò)誤項(xiàng)目分析1021至至5月婦產(chǎn)科錯(cuò)誤性質(zhì)分析月婦產(chǎn)科錯(cuò)誤性質(zhì)分析1 1至至5 5月月婦產(chǎn)婦產(chǎn)科科錯(cuò)誤錯(cuò)誤性性質(zhì)質(zhì)分析分析性性質(zhì)質(zhì)頻率頻率百分比百分比漏記漏記858530.1%30.1%前后矛盾前后矛盾585820.6%20.6%記錄不全記錄不全474716.7%16.7%記錄不規(guī)范記錄不規(guī)范434315.2%15.2%記錄錯(cuò)誤記錄錯(cuò)誤404014.2%14.2%記錄不準(zhǔn)確記錄不準(zhǔn)確6 62.1%2.1%記錄雷同記錄

60、雷同3 31.1%1.1%1031至至5月婦產(chǎn)科錯(cuò)誤性質(zhì)分析月婦產(chǎn)科錯(cuò)誤性質(zhì)分析1041至至5月婦產(chǎn)科錯(cuò)誤總結(jié)月婦產(chǎn)科錯(cuò)誤總結(jié)婦產(chǎn)科總結(jié)婦產(chǎn)科總結(jié)醫(yī)師醫(yī)師布拉蓋、鄭丹梅布拉蓋、鄭丹梅位置位置住院病歷、首程、住院病歷、首程、首頁(yè)首頁(yè)項(xiàng)目項(xiàng)目診斷、時(shí)間診斷、時(shí)間性質(zhì)性質(zhì)漏記、前后矛盾漏記、前后矛盾1051至至5月感染科醫(yī)師錯(cuò)誤分析月感染科醫(yī)師錯(cuò)誤分析1 1至至5 5月感染科月感染科醫(yī)師錯(cuò)誤醫(yī)師錯(cuò)誤分析分析醫(yī)師醫(yī)師頻率頻率百分比百分比聶虹聶虹232360.5%60.5%張建國(guó)張建國(guó)151539.5%39.5%1061至至5月感染科錯(cuò)誤位置分析月感染科錯(cuò)誤位置分析1 1至至5 5月感染科月感染科錯(cuò)誤錯(cuò)