1、精品文檔精神科病歷書寫的要求及示例精神科病歷除具有一般病歷的共性外， 最主要的特征就是記錄病人的異常精神活動(dòng)。 雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速， 檢測(cè)手段繁多， 但對(duì)精神科內(nèi)因性精神病來說幫助甚微。 就臨床上常見的精神分裂癥和情感性精神病而言， 因病因未明， 又無可靠的輔助檢查， 臨床醫(yī)師主要依靠詳盡的病史和全面的精神檢查， 通過綜合分析作出診斷。因此，精神病歷的重要性較其他各科顯得尤為突出。一、書寫要求(一)病史1. 一般情況 應(yīng)詳細(xì)記錄病史提供者的姓名、 與患者關(guān)系、 對(duì)病史的了解程度等。2. 主訴疾病的主要癥狀及病程。3. 現(xiàn)病史按照時(shí)間先后，層次分明和有條不紊地描述疾病發(fā)生、 發(fā)展的臨床表現(xiàn)。(

2、1) 具體的發(fā)病時(shí)間：急性起病者容易確定，慢性起病者或病情較長(zhǎng)者不容易確定。此時(shí)應(yīng)仔細(xì)追問家屬或陪同人所提出的“發(fā)病時(shí)間”及以前的情況，以便分析，判斷較確切的發(fā)病時(shí)間。(2) 發(fā)病的原因和誘因 (包括心理和軀體因素) ； 如有精神刺激因素， 應(yīng)說明其性 質(zhì)和持續(xù)時(shí)間(3) 起病形式及早期癥狀。(4) 根據(jù)病情的長(zhǎng)短，按時(shí)間先后順序，逐年逐月或逐日地描述發(fā)病后的主要表現(xiàn)和發(fā)病情況。(5) 應(yīng)重點(diǎn)詢問發(fā)病后病人有無特殊行為，如沖動(dòng)、傷人、毀物、自殺、拒食、走失等情況，以便采取相應(yīng)的措施。(6) 病后的一般情況，如睡眠、飲食、生活自理情況，以及工作、學(xué)習(xí)等社會(huì)功能受影響的程度。(7) 病后是否就醫(yī)，

3、應(yīng)記錄診斷和治療的詳細(xì)情況。(8) 應(yīng)記錄有助于診斷和鑒別診斷的其他資料。(9) 注意收集患者病后書寫的有關(guān)資料，如日記、圖書、信件等。4. 既往史 主要詢問以往的健康狀況，疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、藥物過敏史、外傷手術(shù)史等。重點(diǎn)詢問有無感染、中毒、高熱、昏迷、抽搐、腦外傷等。如有，應(yīng)詳細(xì)記錄當(dāng)時(shí)病情表現(xiàn)及治療經(jīng)過，有無并發(fā)癥或后遺癥，診斷肯定者可用病名，但應(yīng)加引號(hào)，診斷不肯定者可簡(jiǎn)述病情。有精神病使者，若與現(xiàn)病史有關(guān)，無論患過幾次，病程多長(zhǎng)，一律在現(xiàn)病史中加以記錄。5. 個(gè)人史、月經(jīng)婚育史 一般指從其母妊娠期開始到病人住院前整個(gè)生活經(jīng)歷。（ 1） 母孕期情況：營(yíng)養(yǎng)狀況，有無重大生活事件、

4、外傷、濫用藥物、中毒、感染、嚴(yán)重軀體疾病或精神疾病等。（ 2） 出生情況：胎次，是否順產(chǎn)、難產(chǎn)、窒息及其持續(xù)時(shí)間。（ 3） 生長(zhǎng)發(fā)育情況：喂養(yǎng)方式。身體和智力發(fā)育情況。（ 4） 學(xué)習(xí)情況：入學(xué)年齡，學(xué)習(xí)情況以及家庭教育情況：（ 5） 工作情況：表情情況，參加工作的時(shí)間及表現(xiàn)。（ 6） 個(gè)性特征：性格特點(diǎn)，內(nèi)向還是外向。（ 7） 戀愛婚姻史；戀愛婚姻情況，夫妻感情如何，配偶的性格特點(diǎn)。（ 8） 月經(jīng)和生育史：月經(jīng)初潮年齡，何時(shí)停經(jīng)、閉經(jīng)，末次月經(jīng)情況，妊娠生育情況等。（ 9） 精神刺激因素：估計(jì)精神刺激因素與發(fā)病的關(guān)系。6. 家族史（ 1） 家庭成員及其健康情況。（ 2） 家庭經(jīng)濟(jì)狀況和各成員之

5、間的關(guān)系。（ 3） 父母兩系三代中有無近親婚配、 癡呆、 癲癇及其他精神病患者， 若有應(yīng)詳細(xì)記錄癥狀表現(xiàn)，并繪出家系圖譜。（2） 體格檢查按一般病歷要求記錄。如無陽性體征，記錄可從簡(jiǎn)。（3） 精神檢查1. 儀態(tài)及一般表現(xiàn)（ 1） 外貌與年齡是否相稱。（ 2） 衣著是否整齊，有無過分修飾及異常打扮。（ 3） 舉止大方、態(tài)度和藹，還是暴躁、呆板。（ 4） 對(duì)周圍環(huán)境是主動(dòng)接觸， 還是被動(dòng)、 孤僻。 對(duì)檢查、 治療、 護(hù)理是否合作。（ 5） 生活是否能自理。2. 意識(shí)狀態(tài)（ 1） 定向力 周圍定向：指時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力。 自我定向：指對(duì)自身狀態(tài)的認(rèn)識(shí)。（2）與周圍環(huán)境接觸的緊密程度，以及精神活動(dòng)

6、連續(xù)性和完整性。（ 3）事后有無遺忘現(xiàn)象。3 .感知障礙（ 1 ） 感覺障礙：有無感覺增強(qiáng)、抑制或其它異常。（ 2）知覺障礙：屬那一種，出現(xiàn)的時(shí)間與性質(zhì)。（ 3）感知綜合障礙：種類，出現(xiàn)的時(shí)間和性質(zhì)。4 .思維障礙（ 1 ） 思維形式有無思維聯(lián)想障礙、語量和語速異常，語言表達(dá)時(shí)有無思維異常。 有無邏輯障礙，推理判斷是否合理，有無因果倒置、概念混亂，以及病理性象征等。（ 2） 思維內(nèi)容 有無各種妄想，需確定書何種妄想，內(nèi)容須仔細(xì)記錄，如出現(xiàn)時(shí)間、涉及范圍、是否固定或系統(tǒng)、荒謬程度，以及其他病理性信念，如強(qiáng)迫觀念、超價(jià)觀念及優(yōu)勢(shì)觀念。應(yīng)記錄其內(nèi)容、發(fā)展動(dòng)態(tài)，與情感意向活動(dòng)的關(guān)系。 注意力， 分主動(dòng)

7、注意和被動(dòng)注意。 應(yīng)確定有無增強(qiáng)和減退， 是否渙散或適度。5.記憶力（ 1 ） 記憶力減退 即刻記憶力，告訴病人一個(gè)簡(jiǎn)單問題，讓病人立即復(fù)述。 近記憶力，讓病人回憶近幾天活當(dāng)天所經(jīng)歷的事情。 遠(yuǎn)記憶力，讓病人回憶生平重大事件等。（ 2 ） 記憶力增強(qiáng)。（ 3）有無遺忘、錯(cuò)構(gòu)及虛構(gòu)6 .智能主要靠直接詢問病人來獲得。7 .情感活動(dòng)詢問患者的主觀體驗(yàn)和觀察病人的客觀表現(xiàn)，以確定患者情感障礙的種類、性質(zhì)和程度。（ 1）占據(jù)病人的優(yōu)勢(shì)情感是高漲還是憂郁、低落，是焦慮還是遲鈍、淡漠等。（ 2）患者的內(nèi)心情感體驗(yàn)與其他精神活動(dòng)是否協(xié)調(diào)。（ 3）情感反應(yīng)與周圍環(huán)境是否協(xié)調(diào)。（ 4）情感反應(yīng)的穩(wěn)定性和深刻性如

8、何。8 .意志活動(dòng)與行為（ 1 ） 意志活動(dòng)是減退還是增強(qiáng)。主要了解病人病后的行為及其動(dòng)機(jī)。（ 2）行為和動(dòng)作。有無奇特行為、刻板動(dòng)作、模仿動(dòng)作、強(qiáng)迫動(dòng)作等。并注意有無沖動(dòng)、毀物、自殺等行為。9 .自知力確定有無自知力或部分自知力，主要依據(jù)：（1） 詢問患者能否認(rèn)識(shí)到自己的病態(tài)表現(xiàn)。（ 2）患者對(duì)病態(tài)表現(xiàn)的分析評(píng)判能力是否完整和深刻，以及對(duì)治療的態(tài)度。二、 示例入院記錄姓名：李xx 出生地 ：山東省濱州市性別：女職業(yè)：工人年齡： 52 歲入院日期： 2015-06-21,10:00民族：漢 記錄日期： 2015-06-21,12:20婚姻 ：已婚病史陳述者 ：患者配偶主訴：耳聞人語，被迫害妄想

9、25d,總病程三年。現(xiàn)病史： 患者三年前無明顯誘因開始懷疑鄰居說她壞話，而且每次見到鄰居都感覺到其不懷好意， 逐漸發(fā)展到懷疑鄰居要迫害她， 往其飯菜里投毒， 進(jìn)而發(fā)展到懷疑鄰居一家及單位同事都想害她，伴煩躁不安，懷疑別人說他作風(fēng)有問題，到處惡意中傷她，而且當(dāng)面能聽到。與鄰居、同事關(guān)系緊張，因恐懼別人投毒害死，遂于 2 年前主動(dòng)要求病退在家。 25d 前病人感覺被人迫害妄想增強(qiáng)，懷疑鄰居在自己家安裝了竊聽器， 隨時(shí)監(jiān)控自己的行為， 而且聽?zhēng)о従影炎约旱碾[私向大眾傳播， 造謠中傷， 挑撥自己與丈夫的感情， 并且鄰居把監(jiān)控到自己的行為擴(kuò)大向公安局匯報(bào)， 公安局要來抓她， 患者處于驚恐狀態(tài)， 懷疑公安

10、局要找醫(yī)生在她腦子里植入一套設(shè)備改變其思想行為。 家屬發(fā)現(xiàn)患者行為語言有異常而送來本院就診。患者自發(fā)病來飲食、大小便無異常，睡眠稍差，無自殺、沖動(dòng)和傷人行為。既往史 ：既往身體健康，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)亍o“結(jié)核、傷寒、肝炎”等傳染病史，無外傷、手術(shù)、輸血及藥物過敏史，無驚厥、昏迷、抽搐史。個(gè)人史 ： 生于原籍， 18 歲中專畢業(yè)后分配來青島， 無外地居住史。 無飲酒嗜好。27 歲結(jié)婚，夫妻關(guān)系和睦。一子身體健康。在家排行老大，有一弟，健康。母孕期無異常，足月順產(chǎn)，母乳喂養(yǎng)，幼年生長(zhǎng)發(fā)育正常。適齡入學(xué)，學(xué)習(xí)成績(jī)中等偏上。一直在單位從事會(huì)計(jì)工作，工作能勝任。月經(jīng)史：現(xiàn)月經(jīng)仍規(guī)律。病前性格：內(nèi)向，無其

11、他特殊嗜好。家族史：父親與10 年前因 “心肌梗死”病故。母親健在。否認(rèn)有家族性遺傳病史。家庭成員：母：王xx ，健在弟：李xx ， 48 歲，銀行職員，性格開朗。丈夫：劉 xx ， 54 歲，工廠技術(shù)員，健康，性格內(nèi)向溫和。子：劉x,青島大學(xué)二年級(jí)學(xué)生，健康，性格開朗。體格檢查體溫 36.6 脈搏 80/min 血壓 100/75mmhg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，表情淡漠，自主體位，查體尚合作。全身皮膚、黏膜無黃染， 淺表淋巴結(jié)無腫大。 頭顱無畸形。 眼瞼無浮腫， 雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm,對(duì)光反射、調(diào)節(jié)反射及輻棱反射存在，耳無膿性分泌物。鼻通氣良好。口唇輕度發(fā)紺，扁桃體不大，咽無充

12、血，伸舌居中。頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓無畸形，雙側(cè)觸覺語顫對(duì)稱，未觸及胸膜摩擦感及握雪感，叩診呈請(qǐng)音，雙肺呼吸音稍低，未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無隆起，無心包摩擦感，心界叩診不大，心率80/min ，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，肝、脾肋下未及，全腹無壓痛反跳痛，無移動(dòng)濁音，腸鳴音正常。肛門、直腸、外生殖器官無異常。脊柱、四肢無畸形，運(yùn)動(dòng)無障礙，關(guān)節(jié)無紅腫，無杵狀指、 趾， 雙下肢小腿以下呈凹陷性水腫。 腹壁反射， 二頭肌腱、 三頭肌腱、 膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰性。精神專科檢查如下：1 . 一般表現(xiàn)（ 1）意識(shí)定向：患者自行步入病室，意識(shí)清，時(shí)間、

13、地點(diǎn)、人物定向力好。問： “今天是幾號(hào)？ ”答： “ 4 月 21 日”問： “你現(xiàn)在在哪里？”答： “精神病院。 ”問：“今天誰送你來的。”答：“我丈夫。2）儀表服飾：儀態(tài)整潔，能適應(yīng)病室環(huán)境。3）注意：交談時(shí)注意力集中。4）言語動(dòng)作：言語較多。2 . 感知 連續(xù) 20 多天出現(xiàn)真性言語性幻聽，為評(píng)論性，聲音清晰，患者毫無懷疑，反應(yīng)相對(duì)平淡。問未引出錯(cuò)覺和感知綜合障礙。問： “這聲音熟悉嗎？”答:“不熟悉，都是陌生人。 ”問：“你當(dāng)時(shí)咋辦？”答：“我聽了一段時(shí)間，就出來找，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聲音是從電視天線發(fā)出來的，而且他們?cè)谖壹野惭b了竊聽器。 ”問： “后來呢？”答：“后來我就聽到公安局里的人每天都

14、在講，而且要來抓我。”問：“你丈夫能聽見嗎？”答： “聽不見，他說我是幻覺。”問：“看東西有沒有變形？”答：“沒有。”3 .情感 患者雖感到正在遭受迫害，但缺乏相應(yīng)的情感反應(yīng)，顯得很平淡。問： “對(duì)這件事你怎么看。 ”答： “我走自己的路，讓別人去說吧。 ”問： “有沒有感到緊張不安？”答： “不緊張”問 ;“晚上睡得著嗎？”答： “睡得著”4 .思維 思維連貫，語言通暢。存在被害妄想，內(nèi)容有被投毒、被侮辱、被竊聽、被監(jiān)視，內(nèi)容荒謬，妄想內(nèi)容多繼發(fā)于幻聽，未引出強(qiáng)制思維。問： “那些人為什么迫害你”答： “現(xiàn)在想起來我和鄰居李xx 產(chǎn)生過矛盾，他一直報(bào)復(fù)我，在我的飯菜里放毒，造成我慢性中毒。問

15、：“家里人知道這些事嗎？”答：“我丈夫和我哥哥表情很神秘，有時(shí)也往我的飯菜立方硝酸鹽類毒物,使我容易被他們利用，讓我做他們的喉舌，我早看透了。 ”問：“有沒有控制不住想一件事？”答：“沒有”5 .智能（ 1）記憶：遠(yuǎn)事、近事和即刻記憶好。問：“ |你是哪年來青島工作的？”答：“ 1971 年” 。問：“今天還有誰送你來。”答：“哥哥”問：“記一個(gè)數(shù)字61730.”答： “ 61730”（2）計(jì)算力：好問： “92-38等于多少？”答： “ 54”（ 3）判斷力：好。問： “雞和鴨有什么其別？”答： “嘴巴、腳爪不一樣。 ”（ 4）常識(shí)：好問：“美國總統(tǒng)是誰？”答：“是奧巴馬。”7.8. 自知力 喪失。問： “ |你認(rèn)為自己有病嗎？”答： “沒病。”但住在這安全，飯菜中放毒能被檢測(cè)出來，我愿意在這住。輔助檢查檢查日期項(xiàng)目 結(jié)果2015-05-28頭顱ct 未發(fā)現(xiàn)異常病歷