1、1會計學(xué)咯血介入治療咯血介入治療呼吸系統(tǒng)疾病 9.0%15.0% 可引起咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率高達60%80%。肺結(jié)核 - 38% 支氣管擴張- 30% 肺癌 - 9% 慢性肺部炎癥和肺膿腫 - 9%第1頁/共34頁雙重血供肺部的血液來源于兩條獨立的血液循環(huán)系統(tǒng)肺動脈及其分支低壓力系統(tǒng)供給約95的肺組織血供支氣管血管系統(tǒng)來源于主動脈，高壓力系統(tǒng)供給約5的肺組織血供主要供給氣道和支持組織 第2頁/共34頁 肺循環(huán)起源于右心室 動脈圓錐，供應(yīng)肺臟 95%的血供，為低壓 系統(tǒng)。第3頁/共34頁支氣管動脈多數(shù)由胸主動脈起始段發(fā)出，隨著支氣管入肺。為高壓系統(tǒng)，是肺的營養(yǎng)血管，向肺提供5%的血

2、液。第4頁/共34頁介入治療咯血的理論基礎(chǔ) 由于肺接受雙重供血，支氣管動脈栓塞后不會引起肺壞死。 咯血來源于肺內(nèi)體循環(huán)者占95%99%，其中來自支氣管動脈者占90%92%，因此，選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)是治療大咯血的有效方法。第5頁/共34頁咯血的治療 序貫治療 個體化治療內(nèi)科治療介入治療外科治療第6頁/共34頁支氣管動脈栓塞術(shù)1974 年法國學(xué)者Remy首先應(yīng)用支氣管動脈栓塞術(shù)（Bronchial artery embolization，BAE）治療大咯血成功。人們已逐漸開始并不斷增多利用BAE治療大咯血，并取得較為滿意效果。綜合國內(nèi)外報道資料，BAE的技術(shù)成功率為95%-100%，急性大咯血

3、的有效率73%-98%（術(shù)后觀察1天-30天），中-遠期（1個月-46個月），復(fù)發(fā)出血率10-52%。第7頁/共34頁適應(yīng)證第8頁/共34頁有嚴(yán)重出血傾向、感染、重要臟器衰竭、全身一般情況差及不能平臥者導(dǎo)管不能牢固插入靶血管開口者造影劑過敏及甲狀腺功能亢進者第9頁/共34頁CTA對術(shù)前明確病灶責(zé)任供血的支氣管動脈的走形及分布非常重要。第10頁/共34頁 支氣管動脈解剖起始部位：絕大多數(shù)開口于第胸椎體上緣到第胸椎體下緣范圍內(nèi)的主動脈腹側(cè)壁。右側(cè)支氣管動脈起源于右側(cè)肋間動脈（44.9%）主動脈降部（30.6%）主動脈弓（14.3%）右鎖骨下動脈（10.2%）左側(cè)支氣管動脈主要起源于主動脈降部 （8

4、6.5%）主動脈弓（10.9%）。此外支氣管動脈尚可起自頭臂干，甲狀頸干，胸廓內(nèi)動脈，心包膈動脈，膈下動脈，腹主動脈，甚至冠狀動脈等。第11頁/共34頁 支氣管動脈的類型和數(shù)目：支氣管動脈干直徑，一般為支，Cauldwell根據(jù)150例尸檢資料，將支氣管動脈分為型：型：右支左支（40.6%）型：右支左支（21.3%）型：右支左支（20.6%）型：右支左支（9.75%）型：右支左支（4%）型：右支左支（2%）型：右支左支（0.6%）型：右支左支（0.6%）型：右支左支（0.6%） 支氣管動脈解剖變異較大第12頁/共34頁 支氣管動脈的走形和分布支氣管動脈自體循環(huán)大動脈發(fā)出以后都位于氣管、支氣管背

5、側(cè)，穿行于同側(cè)迷走神經(jīng)各分支組成的復(fù)雜的肺神經(jīng)叢中，沿兩側(cè)支氣管進入肺門。另外亦有分支到食管中段、氣管及支氣管旁淋巴結(jié)、肺間質(zhì)淋巴結(jié)等，脊髓前、后動脈均可能起源于肋間動脈或與肋間支氣管動脈共干。第13頁/共34頁支氣管動脈造影（BAG）但顯示率不高，為2%-24%。第14頁/共34頁 支氣管動脈擴張迂曲病灶區(qū)增生的血管叢、血管網(wǎng)B-P分流征動脈瘤樣擴張（蔓狀、局限）多支支氣管動脈和/或多支肋間動脈向同一病灶區(qū)供血、形成網(wǎng)絡(luò)肺外體循環(huán)動脈向病灶區(qū)供血第15頁/共34頁 異常血管網(wǎng)多支血管同病區(qū)供血第16頁/共34頁明膠海綿（GS），中效栓塞劑PVA顆粒，永久栓塞劑，顆粒大小500700m，彈簧圈

6、，永久栓塞劑第17頁/共34頁術(shù)中注意事項1.盡可能探明供血動脈條數(shù)，予以栓塞；2.每次動脈栓塞時應(yīng)及時造影，隨時調(diào)整導(dǎo)管頭的位置；3.肋間動脈栓塞時，一定要注意脊髓動脈，一旦發(fā)現(xiàn)必須行超選擇栓塞術(shù)，尤其 4-6肋間動脈為危險動脈。4.在支氣管動脈-肺動脈分流時慎用明膠海綿顆粒栓塞，以防止細(xì)小海綿段隨肺動脈循環(huán)流入肺內(nèi)，造成肺梗塞，此時采用明膠海綿條栓塞則較安全。第18頁/共34頁術(shù)后并發(fā)癥1.常見并發(fā)癥為栓塞反應(yīng)：胸痛、胸悶和低熱等。2.少見且嚴(yán)重的并發(fā)癥有脊髓損傷、支氣管黏膜壞死及異位栓塞、造影劑過敏等。3.術(shù)后咯血復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)出血率10-52%。第19頁/共34頁關(guān)于咯血的側(cè)支血管 支氣管

7、動脈以外的側(cè)支供血 病變附近新側(cè)支建立 肺循環(huán)參與病變的血液供應(yīng)第20頁/共34頁其它因素 全身因素：如凝血機能障礙（廣泛滲血），肺出血-腎炎綜合征等。 病理因素：原有基礎(chǔ)病變（如結(jié)核、腫瘤）有進展、出現(xiàn)新的出血灶。對于復(fù)發(fā)咯血者可重復(fù)做栓塞治療；另外，尚應(yīng)對原有病變（如結(jié)核、腫瘤）進行積極治療；有些病變，如霉菌病、其它慢性空洞性病變、肺隔離癥等所致的大咯血，BAE僅為一姑息治療措施，一旦出血停止，應(yīng)考慮外科治療。第21頁/共34頁 男性，60歲，咯血一周，CT提示重度支氣管擴張。第22頁/共34頁 DSA示支氣管動脈迂曲擴張。 第23頁/共34頁 男性，58歲，診斷為肺癌、咯血。CT提示腫瘤

8、侵犯胸膜第24頁/共34頁第25頁/共34頁 栓塞支氣管動脈后仍有咯血，繼續(xù)尋找側(cè)支血管發(fā)現(xiàn)粗大的胸廓內(nèi)動脈、胸廓外動脈參與病灶供血，并可見動靜脈瘺形成。第26頁/共34頁謝謝第27頁/共34頁介入治療咯血的理論基礎(chǔ) 由于肺接受雙重供血，支氣管動脈栓塞后不會引起肺壞死。 咯血來源于肺內(nèi)體循環(huán)者占95%99%，其中來自支氣管動脈者占90%92%，因此，選擇性支氣管動脈栓塞術(shù)是治療大咯血的有效方法。第28頁/共34頁有嚴(yán)重出血傾向、感染、重要臟器衰竭、全身一般情況差及不能平臥者導(dǎo)管不能牢固插入靶血管開口者造影劑過敏及甲狀腺功能亢進者第29頁/共34頁 支氣管動脈解剖起始部位：絕大多數(shù)開口于第胸椎體上緣到第胸椎體下緣范圍內(nèi)的主動脈腹側(cè)壁。右側(cè)支氣管動脈起源于右側(cè)肋間動脈（44.9%）主動脈降部（30.6%）主動脈弓（14.3%）右鎖骨下動脈（10.2%）左側(cè)支氣管動脈主要起源于主動脈降部 （86.5%）主動脈弓（10.9%）。此外支氣管動脈尚可起自頭臂干，甲狀頸干，胸廓內(nèi)動脈，心包膈動脈，膈下動脈，腹主動脈，甚至冠狀動脈等。第30頁/共34頁 異常血管網(wǎng)多支血管同病區(qū)供血第31頁/共34頁術(shù)中注意事項1.盡可能探明供血動脈條數(shù)，予以栓塞；2.每次動脈栓塞時應(yīng)及時造影，隨時調(diào)整導(dǎo)管頭的位