1、新冠肺炎醫院感染防控督導員制度（試行）為進一步強化新冠疫情期間醫療機構感染防控工作，確保各項措施有效落實，精準、實時監督和指導發熱門診、隔離病區等高風險區域工作人員防護工作，避免發生職業暴露，督導醫療機構各病區（房卜科室做好感染防控工作，最大限度確保醫護人員與患者的身體健康和生命安全，制定本制度。一、適用范圍二級以上公立醫療機構（含二級），社會辦醫療機構參照執行。二、感控督導員的定義感控督導員是指經過相關培訓，參與醫療機構感染防控的監督與管理工作，能發現并糾正醫療機構感控工作中存在的問題以及醫療活動中個人防護、操作等存在的感染隱患，指導處理職業暴露風險，推進提高醫療質量和安全的醫務人員。三、感

2、控督導員隊伍建設（一）功能定位。感控督導員屬于其他感控專（兼職）職人員，不能由醫院感控管理部門的專職人員擔任，原則上從病區醫院感染管理小組中的感控醫生、感控護士中擇優錄取，經培訓合格后開展工作。（二）配置比例。感控督導員原則上按照開放床位數的1-2%的比例進行配置。500張床位以下的醫院，至少需配備5-10名；500-1000張床位的醫院，至少需配備10-20名;1000張床位以上的醫院，至少需配備感控督導員20名以上。（三）隊伍管理。感控督導員隊伍設隊長1名，由醫院感控管理部門負責人兼任，感控督導員隊伍在院長的直接領導下開展工作。四、人員要求（一）具有一定的醫療、護理、感染防控及相關醫學專業

3、技術背景。（二）經過醫療機構感染防控專業知識培訓并合格后上崗。（三）具有較強的業務素質、能力，熟悉掌握感染防控各項工作制度和標準。（四）有較高的工作熱情，工作認真細致，有較強的溝通交流能力和高度的社會責任感。五、主要職責（一）督導本醫療機構所有預檢分診處的工作是否到位，體溫槍顯示的溫度是否準確，是否能確保及時篩查由發熱患者，保障診療場所安全。（二）督導本醫療機構門診、急診、兒科門診、發熱門診、隔離病區、普通病區、檢驗影像檢查等診療場所的醫務人員和食堂餐廳、洗衣房等場所的工作人員防護用品是否規范使用，發現問題及時糾正，做到科學防控。（三）督導本醫療機構門診、急診、兒科門診、發熱門診、隔離病區、普

4、通病區、檢驗影像檢查室的診療器械、診療用品及診療環境的清潔消毒是否規范，食堂餐廳、洗衣房等場所相關清潔消毒規定是否落實，發現問題及時糾正。（四）監督本醫療機構內診療場所中人員的分布，減少聚集，門診診室做到一醫一患，候診廳分散候診；病區住院病人之間床間距符合規定；加強陪護人員管理，固定陪護人,減少人員探視。（五）監督本醫療機構內醫務人員在進行各項操作行為時的危險因素及職業暴露情況，督促做好手衛生。發生職業暴露時及時干預，指導醫護人員緊急進行有效處理，評估暴露風險并及時上報。（六）定期檢查每個病區隔離病房的設置和使用，設有負壓病房的科室要定期檢查病房各區域負壓值參數。（七）每天對本醫療機構內醫務人

5、員防護情況、感染防控危險因素進行監督和巡察，積極反饋問題，提由改進意見或建議。（八）督導本醫療機構內醫用織物的收集、交接、運送及洗滌全過程是否規范；委托第三方公司進行消毒洗滌的，應嚴格審核第三方的資質，并加強對醫用織物清洗消毒全過程的監管。（九）督導本醫療機構內醫療廢物分類、包裝、交接、運送等全過程處理等工作是否規范。（十）收治新冠肺炎疑似或確診患者的隔離病區要實行感控督導員輪班制，督導醫務人員防護用品的正確使用。六、組織保障（一）醫療機構應定期對感控督導員開展相關知識培訓及考核，定期組織應急演練活動，不斷提高感控督導員知識能力水平。（二）醫療機構應盡量建立一支相對穩定的感控督導員隊伍，充分發

6、揮其監督作用，不斷完善人員能力評價制度，探索與院內績效考核制度緊密銜接，不斷提高醫療機構整體感染防控能力。（三）醫療機構應建立感控督導員會議和活動機制，定期組織召開會議或座談會，暢通感染防控監督結果的溝通與反饋渠道，總結成效，分享工作經驗。附件：1.預檢分診點新冠肺炎感染防控督導要點（參考）2 .發熱門診新冠肺炎感染防控督導要點（參考）3 .普通門診新冠肺炎感染防控督導檢查表（參考）附件1預檢分診點新冠肺炎感染防控督導要點（參考）項目內容與要求檢查情況1 .應設置相對獨立的預檢分診點2 .設立在門、急診醒目位置，標識清楚，通風良好，流程合理預檢分診點感染防控情況3 .備有醫用外科口罩、體溫槍/

7、體溫計、流水洗手設施或手消毒液（不可使用僅含氯已定成分的手消毒液）、病人基本情況登記表、醫療垃圾桶4 .個人防護：穿工作服、戴工作帽和醫用外科口罩，每次接觸病人后立即進行洗手或手消毒5 .有預檢分診流程圖，且預檢分診點工作人員熟知流程并掌握相關問診內容6 .各門診分診點和門診醫生熟知預檢分診流程并掌握相關問診內容7 .預檢生的可疑病人，應由預檢分診點的工作人員陪送到發熱門診8 .陪送路線圖及陪送人員的個人防護（穿隔離衣、戴工作帽、N95口罩和清潔橡膠手套）9 .物體表面和物品的消毒檢查人：檢查時間附件2項目發熱門診感染防控情況內容與要求1 .設置在遠離其他門診、急診，獨立設區，由入口與普通門急

8、診分開，要設立醒目的標識，內設桂號、診室、隔離觀察室、衛生間等。設立獨立的醫護人員工作區域，醫護人員有專用、通道2 .制定實操性強的預檢分診、工作人員防護、環境物體表面和物品消毒、污物處理等指引并落實3 .制定胸片檢查的陪送路線圖以及陪送人員的個人防護標準4 .制定護送隔離病區或轉院的患者交接流程圖，且要求交接人員須在隔離病區或接收指定區域脫摘防護用品5 .發熱門診工作人員上崗前須接受醫院感染防控相關知識及防護用品的正確穿脫流程操作和手衛生培訓，并經考核合格方能上崗6 .檢查發熱門診工作人員熟知預檢分診的流程并掌握相關問診內容檢查情況7 .檢查個人防護用品的配備并在有效期內8 .考核發熱門診工

9、作人員的防護用品穿脫流程操作9 .檢查各個區域空氣、物體表面、地面、物品消毒及終末消毒的落實情況10 .清潔工具的管理11 .醫療廢物處置管理檢查人檢查時間附件3檢查人：檢查時間：附件4檢查項目檢查結果備注1.門診大廳預檢分診情況2,各分診臺預檢分診情況3 .門診醫師是否一人一診間4 .門診醫師是否對患者的流行病學史進行調查5 .心電圖、超聲等醫技科室醫護人員是否對患者的流行病學史進行調查6 .醫務人員個人防護情況現場查看，提問7 .醫療廢物處置情況8 .是否開展全員培訓及應急演查看資料，現場提練問檢查項目是/有打“，否/無打“X”備注有無對陪護人進行監1 .對陪護人的管測理對陪護人的更換有無規定2 .入院篩查表的有無填寫填寫填寫是否完整是否有1-3間病房作為留觀隔離用3 .