1、*醫院全面推進臨床路徑管理工作實施方案根據國家衛生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知（國衛辦醫函20161315號）文件、省市轉發實施有關病種臨床路徑的通知以及*醫院轉發市衛生計生委關于實施有關病種臨床路徑的通知（臨市醫發201739號）文件，“到今年底，所有三級醫院實行臨床路徑管理，三級公立醫院50%勺生院患者按照臨床路徑管理”的工作要求，按照臨床路徑管理指導原則，為了全面推進我院臨床路徑工作，結合大型醫院巡查限期整改要求及我院工作實際，特制定本實施方案。一、指導思想認真貫徹落實黨的十七大精神，以科學發展觀為指導，堅持“以人為本”，落實深化醫藥衛生體制改革相關工作，貫徹國家基本藥物制

2、度，進一步規范臨床診療行為，推進臨床路徑管理與醫療質控和績效考核相結合，與臨床服務服用調整相結合，與醫療服務費用調整相結合，與支付方式改革相結合，與醫療機構信息化建設相結合的要求。切實提高醫療質量，保障醫療安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，促進社會和諧。二、工作目標通過全面推進臨床路徑管理工作，到今年底我院全面實行臨床路徑管理，三級公立醫院50%勺生院患者按照臨床路徑管理。三、組織管理（一）成立臨床路徑管理委員會。主任：院長副主任：黨委書記副院長副院長成員：職責：1 .制定*醫院全面推進臨床路徑管理工作方案。2 .負責組織全面推進臨床路徑實施工作，并負責該項工作的管理及督導

3、。3 .負責制訂我院臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度。4 .負責協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題。5 .組織臨床路徑相關的培訓工作。6 .審核臨床路徑文本。7 .審核臨床路徑的評價結果與改進措施。8 .對臨床路徑的實施進行總結上報。（二）成立臨床路徑指導評價小組組長：醫務科主任副組長：質量控制科主任-2-護理部主任信息科副主任成員：各臨床科室主任護士長職責：1 .對臨床路徑病種實施進行技術指導。2 .制訂臨床路徑的評價指標和評價程序。3 .對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析。4 .根據評價分析結果提由臨床路徑管理的改進措施。(三)各實施臨床路徑的科室成立臨床路徑實施小組。由臨床科

4、室主任擔任組長，醫療、護理人員任成員。職責：1 .負責科室內臨床路徑病種的選定及審定。2 .負責科室內臨床路徑的實施過程的效果評價和分析。3 .各科室實施小組指定一名個案管理員和一名信息員，個案管理員及信息員可以同時一人兼任，也可以由科室另行指定。建議由科室總住院醫師擔任個案管理員。個案管理員職責：(1)在科室主任領導、指導下開展相關工作。(2)負責科室實施小組、醫院管理委員會、指導評價小組的日常聯絡；(3)擬定臨床路徑文本；(4)指導每日臨床路徑診療項目的實施；-3-(5)指導經治醫師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；(6)根據科室臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫護人員對臨床路徑

5、修訂的建議，并向科室實施小組報告。(7)做好臨床路徑管理信息的采集、篩選、分析、內網錄入、上報級存檔等各項日常工作。(8)及時、準確、全面向醫院有關職能科室報送臨床路徑管理信息，同時將醫院的要求及信息傳達到科室。四、有關制度按照臨床路徑管理指導原則要求，結合醫院全面推進臨床路徑工作實際，我院臨床路徑管理委員會研究制訂了相關制度見附件1:*醫院臨床路徑管理制度，附件2:*醫院臨床路徑工作協調機制，附件3:*醫院臨床路徑實施流程，附件4:*醫院臨床路徑評價指標及程序。五、全面推進臨床路徑的實施(一)各科室臨床路徑的開發、制訂與實施1.開發、制訂、審定(2017年6月至7月31日)(1)各科室臨床路

6、徑病種的開發、制訂(6月16日至30日)各臨床科室依據臨床路徑管理指導原則(試行)，的有關要求，對照國家衛生計生委下發的1010個病種的臨-4-床路徑，見*醫院轉發關于市衛生計生委實施有關病種臨床路徑的通知（臨市醫發201739號文件），結合臨床診療指南、臨床及書操作規范、國家基本藥物目錄和中國國家處方集（化學藥品與生物制品卷及其兒童版）等規范性文件，按照*醫院全面推進臨床路徑管理工作實施方案的要求，選擇本科室開展診療的且方案相對明確、技術相對成熟、診療費用相對穩定的病種，細化個病種臨床路徑表單（臨床路徑表單使用原使用表單，不再進行更新）。根據醫院所定的各科室責任目標任務數，結合科室收治病種及

7、由院病人數，加大開發力度，科室擬定進一步擴大臨床路徑病種范圍的計劃，制訂由適合本科室實際的臨床路徑及其病種。（2）臨床路徑病種審定（7月1至14日）請各臨床科室于2017年6月30日前科室開發、審核確定的臨床路徑病種報告醫務科，醫務科上報醫院臨床路徑管理委員會審核。（4）信息化維護（7月15日至31日）審核通過的病種，信息科在兩周內負責將所有臨床路徑病種的相關表單維護到新老兩院的電子病歷系統中。（5）組織業務培訓（7月1日至31日）臨床路徑管理委員會組織對有關業務科室醫務人員進行相關培訓，培訓內容應當包括：（1）臨床路徑基礎理論、管理方法和行管制度；-5-(2)臨床路徑主要內容、實施方法和評價

8、制度。3,全面推進實施(2017年8月1日開始)2017年8月開始全院各臨床科室全面推進臨床路徑實施工作。4.各臨床科室認真執行臨床路徑的實施流程(流程圖見附件3)(1)經治醫師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估。(2)符合準入標準的，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療，通過溝通告知，取得患方同意的，根據醫師版臨床路徑表單開具診療項目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務的計劃。(3)護理組向進入臨床路徑管理的患者介紹其住院期間的診療服務計劃(含術前注意事項)以及需要給予配合的內容，并完成護理版表單的工作內容。(4)經治醫師會同個案管理員根據當天診療項目完成情

9、況及病情的變化，對當日的變異情況進行分析、處理，做好記錄，并將情況填入科室臨床路徑變異登記表(見附件5),每季度由專人，按照臨床路徑病種認真填寫臨床路徑病種實施效果評價表(見附件6)o(5)科室對實施臨床路徑病種患者的各類檢查申請單上加蓋“臨床路徑”章，各醫技科室必須在接到檢查單后在規定時限內完成常規檢查及結果回報，不得影響科室、臨床-6-路徑工作流程按時實施。實施、臨床路徑的終末病歷首頁右上角加蓋“臨床路徑”章后按時上交病案室歸檔。（二）實施過程中的評價與監督管理1 .醫院臨床路徑管理委員。會每年召開一次會議，研究制定、健全完善相關制度；協調臨床路徑實施過程中遇到的問題；對各臨床科室臨床路徑

10、實施情況進行督查。2 .醫院臨床路徑指導評價小組。定期對各科室開展臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析，根據評價分析結果提由臨床路徑管理的改進措施。3 .質控科、醫務科。每年對各科室臨床路徑實施情況進行督查，認真填寫*醫院臨床路徑檢查督導反饋單（見附件8）o4 .各臨床科室。對實施臨床路徑工作開展科室自檢自查及分析，并有相關記錄。（三）實施臨床路徑責任目標考核各臨床科室主任為全面推進臨床路徑責任目標考核工作第一責任人。1.目標任務的制定：依據國家衛生計生委辦公廳關于實施有關病種臨床路徑的通知（國衛醫辦函20161315號）文件，“三級公立醫院50%勺生院患者按照臨床路徑管理”的要求，依據20

11、16年各臨床科室由院人數測算，擬定出2017年度各科室目標任務數。要求2017年度各臨床科室由院人數中納入臨床路徑管理人數必須大于下表擬定目標-7-任務數，即完成2017年度“由院人數的50%內入臨床路徑管理”的目標任務2017年度各臨床科室臨床路徑管理責任目標任務數科室消化內科神經內科血液內分泌科普通外科泌尿外科神經外科心胸外科婦科產科疼痛科2017年度目標任務數13129721295183211928685808099141241417科室口腔科老年醫學科肝膽外科感染性疾病科心血管呼吸內科腎臟風濕免疫科眼科耳鼻候科兒科康復醫學科2017年度目標任務數44910531781944138218

12、3177612215502762 .考核：醫院臨床路徑管理委員會每年將對各科室臨床路徑完成情況進行考核。2017年度考核周期擬定為2017年8月1日至2018年7月31日。3 .獎懲：(1)激勵：各科室在完成目標任務的前提下，按照臨床路徑信息化標準管理完成的臨床路徑病例，醫院給予獎勵20.00元/例，年度考核結束獎勵兌付給相應科室。(2)處罰：年度考核周期內未完成目標任務數的科室，按照未完成目標任務數，從科室績效中扣罰20.00元/例?？哿P時間為：考核結束后第一月開始。六、工作要求1.各有關科室要提高認識，高度重視，將臨床路徑管理試點工作作為公立醫院醫改工作的重要組成部分，切實加強-8-組織領

13、導，以高度負責的態度組織實施，確保全面推進臨床路徑實施工作的順利開展。2 .各臨床科室在臨床路徑實施過程中要做好相關管理登記臺賬登統工作。3 .各臨床科室每月按時將臨床路徑開展情況及數據上報質控科。4 .各臨床科室要進一步加強臨床路徑信息化錄入，確保每一例臨床路徑病例信息錄入電子信息系統。5 .各臨床科室要有專人負責臨床路徑相關材料的管理。6 .質控科負責對全院臨床路徑完成情況的數據收集、統計及分析工作，作為年度考核及獎懲的依據。7 .科室對實施臨床路徑病種患者的各類檢查申請單上加蓋“臨床路徑”章，各醫技科室必須在接到檢查單后在規定時限內完成常規檢查及結果回報，不得影響科室、臨床路徑工作流程按

14、時實施。實施、臨床路徑的終末病歷首頁右上角加蓋“臨床路徑”章后按時上交病案室歸檔。8 .信息科要加強對新老兩院臨床路徑信息化建設及管理工作，以達到能夠滿足臨床科室臨床路徑信息化管理的需求。切實提高臨床路徑實施與管理的信息化水平，提高臨床路徑實施效率，并對臨床路徑的實施管理和統計進行分析。9 .財務科、醫療保險與價格管理科要注重研究臨床路徑實施后醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕群眾看病就醫負擔。附件1:*醫院臨床路徑管理制度附件2:*醫院臨床路徑工作協調機制附件3:*醫院臨床路徑實施流程圖附件4:*醫院臨床路徑評價及改進制度附件5:科室臨床路徑變異登記表

15、附件6:臨床路徑病種實施效果評價表*醫院臨床路徑管理制度為提高醫療質量，保障醫療安全，控制醫療成本，提高病人滿意度，貫徹落實國家、省、市衛生計生委開展臨床路徑管理工作要求，以及大型醫院巡查要求，結合我院工作實際情況，制定本制度。一、臨床路徑是指由醫療、護理及相關人員在疾病診斷明確后，針對莫種疾病或者莫種手術制定的具有科學性（或合理性）和時間順序性的患者照顧計劃。二、院內各科室開展臨床路徑均需遵守本制度。三、各科室臨床路徑開展應當遵循科學、安全、規范、有效、經濟、符合倫理的原則?？剖倚杞①|量控制體系；各級醫務人員要嚴格執行相關病種的診療護理規范、常規，優化質控病種的診斷、治療環節質量。四、設立

16、組織，加強督導在院長、分管院長的領導下，負責開展臨床路徑工作，并負責該工作的管理、督導。醫院成立臨床路徑管理委員會，主要負責制訂我院臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度，協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題，組織臨床路徑相關的培訓工作。五、臨床路徑指導評價小組負責制訂臨床路徑的評價指標和評價程序，對我院臨床路徑管理質量實施過程和效果進行評價和分析，根據評價分析結果提由臨床路徑管理的改進措施。六、相關科室成立臨床路徑實施小組，由科室主任擔任組長，醫療、護理人員任成員。主管醫師主要負責臨床路徑的實施、實施過程的效果評價和分析；個案管理員負責與實施小組、管理委員會、指導評價小組的日常聯絡，指導每日臨

17、床路徑診療項目的實施，指導經治醫師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通。七、質量控制，評估改進（一）進入路徑病例的選擇要求：1、診斷明確；2、無其他合并癥；3、病人自愿（簽署知情同意書）；（二）實施過程控制與變異分析（三）臨床路徑質量控制指標1 .診斷質量指標：由入院診斷符合率、手術前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。2 .治療質量指標：治愈率、好轉率、未愈率、并發癥發生率、抗菌藥物使用率、病死率、一周內再住院率。3 .住院日指標：平均住院日。4 .費用指標：平均住院費用、藥品費用。（四）臨床路徑質量控制的主要措施1 .按照國家衛生計生委（衛生部）制定的臨床路徑管理要求，嚴格執行診療常規和技

18、術規程；2 .健全落實診斷、治療、護理各項制度；3 .合理檢查，使用適宜技術，提高診療水平；4 .合理使用抗菌藥物、合理用藥、控制院內感染；5 .調整醫技科室服務流程，控制無效住院日。八、各臨床科室要高度重視臨床路徑管理工作，細化工作方案，確定具體工作目標和實施步驟，建立信息報送工作制度，對完成臨床路徑的病例進行登記，切實落實工作責任,做到指標到科室、責任到人，保證臨床路徑全面推薦管理工作順利開展。九、本規定自2017年8月1日起開始實施。*醫院臨床路徑工作協調機制根據衛生部臨床路徑管理指導原則（試行）的規定，結合三級綜合醫院評審標準及大型醫院巡查的工作要求，醫療、護理、醫技、藥學等相關科室職

19、責、分工明確，相互協作，建立我院多部門間和科室間的協調機制。1 .我院臨床路徑工作實行院科兩級管理，成立了*醫院臨床路徑管理委員會、*醫院臨床路徑指導評價小組及各科室臨床路徑實施小組負責全院臨床路徑工作的管理、協調、實施、改進等工作。2 .臨床路徑管理委員會負責落實多部門間和科室間的協調機制，協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題；每年召開一次委員會全體會議，聽取全院臨床路徑工作的情況匯報并進行全面總結，部署下一步工作，協調解決實施過程中遇到的全院性的重大問題。如有緊急事宜隨時召開管理委員會會議。3 .臨床路徑指導評價小組每半年召開一次臨床路徑指導評價小組會議，解決實施工作中的問題，持續改進工

20、作流程。4 .臨床路徑日常辦事機構設置在醫務科，每季度對相關信息進行匯總與分析，解決實施過程中的問題。5 .各科室臨床路徑實施小組參與臨床路徑實施過程和效果評價與分析，并根據實施的實際情況對科室醫療資源進行合理調整，負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理。6 .科室對實施臨床路徑病種患者的各類檢查申請單上加蓋“臨床路徑”章，各醫技科室必須在接到檢查單后在規定時限內完成常規檢查及結果回報，不得影響科室、臨床路徑工作流程按時實施。實施、臨床路徑的終末病歷首頁右上角加蓋“臨床路徑”章后按時上交病案室。7 .各部門各科室工作職責(1)醫務科、質控科：負責監督臨床路徑科室執行病種的診療規范；根據臨床路徑

21、的評價標準，監控臨床醫療服務過程，促進服務流程的完善和臨床服務質量管理的持續改進。(2)護理部：組織制定臨床路徑護理表單及工作流程;協助醫生做好路徑管理執行工作；做好患者宣教工作，保證病區護理人員認真落實。(3)信息科：負責監督臨床路徑病歷的電子化規范化管理及實施過程中相關的技術指導及相關培訓，保證臨床路徑信息系統網絡的順暢運行，并能提供臨床路徑統計相關數據。(4)藥學科：做好臨床路徑規范用藥指導。(5)醫技科室：進入臨床路徑管理的患者，在行相關輔助檢查時，凡申請單蓋有“臨床路徑”印章的，按照“綠色通道”檢查程序及時給予檢查。附件3:*醫院臨床路徑評價與改進制度一、科室臨床路徑實施小組每季度常規統計病種評價相關指標的數據，并上報質控科。指導評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行審核、評價、分析并提由質量改進建議。二、科室臨床路徑實施小組根據質量改進建議制訂質量改進方案，并及時上報指導評價小組。三、開展對各臨床科室臨床路徑的實施過程記錄、臨床路徑表格的填寫、變異退生的記錄、有關管理臺賬的填寫等完成情況的效果評價。三、手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下內容：預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數、非計劃重返手術室次數、手術后并發癥、住院天數、住院費用、藥品費用、患者轉歸情況、患者滿意度等。四、非手術患者的臨床路徑實施效果評價應當包括以下