1、醫院感染應急預案及流程圖浦北城南醫院2018 年醫院感染應急預案及流程圖目錄1 醫院感染組織結構圖 32 醫院感染爆發應急預案及流程圖 43 醫院感染突發事件應急預案及流程圖 74 醫療廢物流失泄露 擴散和意外應急預案及流程圖 125 艾滋病病毒職業暴露應急預案及流程圖 136 醫護人員發生針刺傷時的應急預案及流程圖 17醫院感染組織結構圖醫院感染管理體系門診部門診部預檢、分診，救治感 染病例的篩查、隔離門急診環境衛生學管理常規消毒、室內保潔感染防控措施落實醫院感 染管理 委員會入、出院衛生處理 病區感染防控措施落實 感染病例篩查與隔離 特殊情況的應急處理 病區環境監測與職業防護 手部衛生與無

2、菌操作 抗菌藥物合理應用住院部醫技部門醫院感染管理科/辦公室供應室/手術室后勤部門標本處理與生物安全 手衛生、無菌操作 耐藥菌監測科室感染控制措施落實特殊感染物品消毒、滅菌 下收下送過程的感染控制 器械清洗消毒滅菌過程控制 環境衛生學職業暴露于職業安全一次性物品的管理與監測 潔凈醫療用房的監測與控制 手部衛生與無菌操作建筑衛生學標準醫院廢棄物處理被服消毒、凈化飲食、營養衛生（飯堂） 尸體衛生處理 環境衛生管理科室醫院感染管理小組醫院感染爆發應急預案為了提高醫院感染爆發處置能力、 及時有效地采取各種防控措施，最大限度的降低醫院感染對患者造成的 危害，保障醫療安全，根據醫院感染管理法制定本預案。（

3、一）適用范圍本方案適用于醫院感染爆發或疑似爆發的應急處理工作。（二）預警通告按照醫院感染辦法 ，一句感染監測信息，分析可能發生醫院感染爆發危險因素，提出預警通告。（三）報告流程（ 1）臨床科室短時間內發生3 例（含 3 例）以上院感爆發，立即報告本科科主任、護士長，由科主任或護士長上報醫院感染管理科（移動電話） ，休息日報總值班（總值班表上有人員、電話） 。（2）檢驗科在短時間內（一般為7d）在不同患者的同類標本中3次檢出同一病原體， 或在同意病區的不同病例中， 3 次檢出同一病原體，或查出特殊的、 重要的多重耐藥的病原體， 立即上報醫院感染管理科（電話同上） ，休息日報總值班（總值班人員）（

4、 3）醫院感染管理科接到臨床科室或檢驗科的報告后，立即向醫院感染管理委員會報告， 同時報告分管院長， 醫院感染管理委員會應同時向醫務部、護理部、藥劑科和后勤部服務中心通報，以有利于有關部門及時采取應急處置措施。（ 4） 當初步確診醫院感染爆發時， 分管院長向院長匯報， 并于 2h 內向市衛生局和疾控中心報告。（四）部門職責1、醫院感染管理科 負責對感染病例發生地點、時間、涉及人數、主要癥狀和體征、可能原因等信息進行收集、整理和報告。2、醫院感染管理委員會統一領導指揮，組織協調應急處理工作。3、醫務部負責對疑似病例進行會診、討論、明確診斷，調動各科技術力量積極進行救治。4、護理部負責調動護理人員

5、，保證救治感染患者工作的開展。（五）保障工作1、藥劑科 負責救治藥品、消毒用品的供應和采購。2、后勤服務中心 負責車輛、防護用品等物資的應急供應。（六）應急處置1、醫院感染管理委員會組織流行病學調查，調動全院技術力量，采取醫院感染控制措施， 防止感染源傳播和感染范圍擴大， 同時隨著調查不斷獲取新的發現，及時調整控制措施。2、醫院感染管理科分析引起感人的因素對紅燒牛肉患者及相關人員進行詳細流行病學調查。 調查感染患者及周圍人群發病情況， 、分布特點并進行分析， 未醫院感染暴發控制提供一句， 并將處置過程整理成書面材料。3、 檢驗科查找感染源， 對感染患者、 接觸者、 可疑傳染源、環境物品、醫務人

6、員及陪護人員等進行病原學檢查。4、醫務部 調動各科技術力量，對感染患者積極實施醫療救治，控制感染源，切斷傳播途徑，必要時進行隔離。5、臨床科室對傳染源污染的環境，采取正確的消毒處理措施，對易感染人群實施保護措施，甚至暫停結束新患者。6、預案終止在醫院感染暴發事件隱患或相關危險因素被消除后，距離本院最后1例醫院感染患者最長潛伏期后無新病例出現， 醫院感染管理委員會責成技術專家組對醫院感染暴發事件的發展態 勢進行評估，決定本預案是否終止。（七）醫院感染暴發報告流程圖醫院感染管理委員院長分管副院長醫務部護理部藥劑科后勤服務中心2h市衛計委和市疾控中心醫院感染突發事件應急預案為了貫徹落實衛生部醫院感染

7、管理辦法 ，加強醫院感染管理與控制工作，保護醫患雙方的身心健康，迅速、有效地處理醫院感染突發事件，特制定本預案。一、適用范圍本預案適用于本院醫院感染突發事件應急處理工作。二、預警分級根據突發事件造成或可能造成危害范圍大小，是局部還是全院，醫院設定兩個級別的預警，危害范圍較小的突發事件定為黃色預警，危害范圍較大的突發事件定為紅色預警。三、報告程序1、醫院臨床科室出現醫院感染流行或暴發趨勢或污染源泄露等緊急情況時，應立即報告醫院感染管理科及醫務部。2、醫院感染管理科協同醫務部派出專人組織現場調查，予以確定。并報告醫院感染管理委員會、分管副院長。3、分管副院長想院長匯報，及時向市衛生局和市疾控中心報

8、告，四 、部門負責1、感染管理科：負責組織進行流行病學調查，并負責指導各部門在消毒隔離措施中的技術。2、檢驗科：負責可疑污染源和病原體的檢測工作。3、醫務科：負責組織醫療專家會診、討論、明確診斷，調動各科技術力量積極進行救治。4、護理部：負責組織傳染源的隔離與污染物等用品的消毒處理。 五、應急保障1、藥劑科負責保障各類消毒劑及醫療用品的供應。2、后勤服務中心負責保障防護用品的供應。六、應急處理1、科室感染管理領導小組：組織醫師、護士積極調查原因，根 據情況采取有效控制措施。2、感染管理科：進行調查分析，與臨床科室溝通，對醫院感染 突發事件控制措施提供技術指導。3、檢驗科：做好病原學的檢測，及時

9、將結果反饋給臨床科室， 為患者的救治提供第一手資料。4、醫務科：組織、指導臨床的診療和搶救，確診為傳染病的醫 院感染，按傳染病防治法的有關規定采取防止措施。5、護理部：負責調度護理人員，保證救治感染患者工作的開展。6、醫院感染委員會：對其進行分析、總結，形成文字資料存檔。七、醫院感染突發事件處置流程圖臨床科室醫院感染突發事件市中心或市疾控中心醫療廢物流失、泄露、擴散和意外應急預案及流程圖為了加強對醫療廢物的管理，防止醫療廢棄物意外泄漏后造成環境污染、人員傷亡以及疾病的發生和傳播，根據醫療廢棄物管理條例 突發公共衛生事件應急條例和傳染病防治法 ，結合醫院實際，制定本方案。一、使用范圍1、本方案適

10、用于我院醫療廢棄物流失、泄漏、擴散和意外應急處理工作。二、預警醫療廢棄物運送過程中有運送車傾翻致醫療廢物溢出、 泄漏、 意外等危險， 當事人應立即報告本科主任或護士長， 同時禁止其他車輛和行人穿過，避免污染物擴散和對其他人造成傷害。三、報告程序1、醫療廢棄物運送過程或當科室發生醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外， 立即報告科主任或護士長， 由科主任或護士長上報醫院感染管理科，休息日報總值班及醫療廢物管理領導小組。2、在接到科室報告后，醫院感染管理科主任立即向醫院醫院感染管理委員會及分管院長報告，醫院感染管理委員會向醫務部、護理部、藥劑科、后勤服務中心等通報，做好配合；醫療廢物管理領導小組組織協調參

11、與現場的應急處置。3、必要時分管院長向院長匯報后，并及時向市衛生局和市中區環保局報告。四、人員職責1、成立醫療廢物 管理領導小組：組長：1 名副組長： 1 名成員：5 名以上2、領導小組職責：領導小組負責對事故處理的組織、指揮、協調和處理工作，盡可能減少對患者、醫務人員、其他現場人員及環境的影響。五、后勤保障1、藥劑科：負責救濟藥品、消毒用品的供應和采購。2、后勤服務中心：負責車輛、防護用品等物資的應急供應六、處理措施1、確定流失、泄漏、擴散的廢物的類別、數量、發生時間、影響范圍及嚴重程度。2、疏散收威脅區內的人員，對受到傷害的人員開展醫療救護和現場救援，對可疑患者進行隔離。3、立即組織有關人

12、員對發生醫療廢物泄漏、擴散的現場進行消毒、處理， 最可能被污染的所有使用過的工具也應進行消毒， 必要時封鎖污染區域，或防止擴大污染。4、在處置的同時，依照醫療廢物管理條例規定立即報告市衛生局、市中區環保局。5、在應急處置工作結束后，由醫院感染管理科對意外原因進行調查, 總結經驗教訓，并完善防范措施，預防類似事件的發生。七、處理流程:市衛計委和市中心環保局艾滋病病毒職業暴露應急預案及流程圖為維護我院艾滋病職業暴露人員的職業安全， 降低職業暴露后感染艾滋病病毒的危險性， 依據衛生部 醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導 ，特制定本預案。一、適用范圍本預案適用于本院所有醫務人員在履行職業的過程中，

13、 因意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病患者的血液、 體液污染了破損的皮膚或被含有艾滋病病毒的血液、 體液污染了的針頭等刺破皮膚， 而具有被艾滋病病毒感染可能性的情況。二、預警1、為認真貫徹執行衛生部醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導的通知 精神， 防止醫務人員在醫療活動過程中被艾滋病病毒感染者感染。2、在對職業暴露者整個處理過程中，應做好保密工作。三、報告流程1、發生職業暴露的科室和個人要立即向醫院感染管理科報告。2、 醫院感染管理科及時向分管院長及醫院感染管理委員會報告。3、分管院長向院長報告后立即向市衛生局及疾控中心報告，以獲取和心理支持。四、部門職責醫院各科室要重視艾滋病病毒職業暴露問題

14、， 按照或參照衛生部 醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則 做好防護工作。1、向單位負責人報告。意外暴露后，無論暴露源感染狀態如何，當事人應立即向科室主任或護士長報告。2、醫務部及護理部應根據科室特點，制定艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則和操作規則， 并組織培訓， 使醫務人員正確掌握預防和控制艾滋病病毒職業暴露的防護技術。3、醫院感染管理科為職業暴露人員提供職業暴露預防和發生職業暴露后如何處理的技術支持和咨詢。4、器械科采購提供有利防止艾滋病病毒職業暴露的安全技術設備。5、后勤服務中心為科室可能職業暴露的員工提供合格的防護物品。五、應急處理1、應急處理原則（ 1）及時原則：意外暴露后應

15、立即對暴露部位進行緊急局部處理。（ 2） 保密原則： 當事人發生暴露后， 有關知情人員應當依據 傳染病防治法的有關要求， 為當事人嚴格保密，不得向外界和無關人員泄露任何相關情況。（ 3）知情同意原則：如經過職業暴露評價需服用抗病毒藥物，有關人員應告知當事人有關利益和風險， 在知情同意和充分考慮利弊的基礎上自愿選擇是否使用2、局部應急處理（ 1） 用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚， 用生理鹽水沖洗粘膜，如有傷口，應當在傷口邊緣輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，在用肥皂液和流動水進行沖洗，禁止進行傷口的局部擠壓。（ 2）受傷部位的傷口沖洗后，應用75%乙醇或0.5%聚維酮碘消毒液進行消毒， 并包扎傷

16、口； 被暴露的粘膜應當反復用生理鹽水沖洗干凈。（ 3）如需服用抗病毒藥物，則越早越好。職業暴露事件的處理最好在 24h 內完成。（4）確認暴露源感染狀態：暴露事件發生后， 院感染科協助發生科室留取暴露源樣本或采集新的樣本送至市疾控中心初篩實驗室進行監測，以確認是否含有艾滋病病毒。（ 5）職業暴露評估：醫院感染委員會及醫務部組織專家，匯同上級專家組對暴露進行評估、預防用藥指導、心理支持和定期隨訪。事發人應主動配合。六、社會保障一旦發生暴露感染艾滋病病毒情況下， 對個人及家庭生活予以救助和提供必要的社會保障。七、艾滋病職業暴露發生后處理預案示意圖醫院感染管理科，建立登記上報醫院感染管理科委員會及分

17、管院長、分管院長向院長匯報醫護人員發生針刺傷時的應急預案及流程圖為維護醫院醫護人員職業安全，降低職業針刺傷危險性，防止血 源性傳播疾病的傳播，特制定本預案。一、適用范圍本預案適用于醫院所有醫務人員在履行職業的過程中不甚被乙 肝、丙肝、艾滋病病毒污染的針頭、銳器等刺破，而具有被相應病毒 感染的可能的情況。二、預警為認真貫徹執行衛生部血液型病原體職業接觸防護原則，防 止醫務人員在醫療活動過程中傳染病患者血液、體液等感染。三、報告流程立即擠出傷口血液 反復沖洗、消毒、傷口處理 沖由 血 化驗檢查，注射乙肝免疫高價球蛋白一 上報醫院感染管理科、醫 務部或護理部一 醫院感染管理科進行登記、半年追訪 一，

18、上報 醫院感染管理委員會及分管院長 一向院長匯報。四、部門職責醫院各科室要重視職業暴露問題， 按照衛生部血源性病原體職 業接觸防護導則做好防護工作：1、科室員工意外暴露后，當事人應立即向科室主任或護士長報2、科室主任或護士長應向醫務室或護理部匯報，醫務部或護理部應根據科室特點， 制定職業暴露防護工作指導原則和操作規程， 并組織培訓，使醫務人員正確掌握預防職業暴露的防護技術。3、醫院感染管理科為職業暴露人員提供暴露預防和發生職業暴露后如何處理的技術支持和咨詢。4、器械科采購提供有利防止職業的暴露的安全技術設備。5、后勤服務中心為科室可能職業暴露的員工提供合格的防護物品。五、應急處理1、醫務人員在進行醫療操作使應特別注意防止被污染的銳器劃傷刺破。如不慎被乙肝、丙肝、 HIV 污染的 尖銳物體劃傷刺破時，應立即擠出傷口血液，然后用碘酒和乙醇消毒，進行傷口處