1、一例高血壓伴糖耐量異常患者的病歷分析高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素，高血壓患者常常伴隨多種并發癥，如腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等。孫寧玲等1在全國5個中心對5021名無明確糖尿病史，空腹血糖在5.6mmol/L以上的高血壓患者進行的流行病學篩查顯示，新檢出糖尿病和糖代謝異常率分別為7.1%和21.3%，中國高血壓防治指南2010指出，高血壓人群的糖尿病患病率平均為18%。因此，對高血壓伴糖耐量異常的患者進行合理的降壓方案選擇，對防止和延緩患者向糖尿病的進展至關重要。本文即對一例高血壓伴糖耐量異常患者的降壓方案進行分析和干預。1. 病歷摘要：患者，男，40歲，

2、以“發作性頭暈伴暈厥9小時余”為主訴入院。患者10余年前，于情緒激動后出現暈厥，伴視物旋轉，無意識喪失、四肢抽搐、牙關緊閉、口吐白沫。持續約半小時后緩解，就診于我院，測血壓最高達200/160mmHg診斷為高血壓性暈厥，予以對癥治療后好轉。院外規律口服降壓藥物（具體用藥不詳）。3余年前于勞累后再次出現上述癥狀，伴隨癥狀及持續時間同前，再次就診于我院，予以降壓、擴血管等藥物治療后好轉，院外口服降壓藥物（苯磺酸氨氯地平片5mgqdpo厄貝沙坦分散片75mgqdpo）。9小時前無明顯誘因再次出現上述癥狀，伴隨癥狀及持續時間同前。于我院門診，測血壓190/120mmHg予以“硝苯地平注射液”后癥狀緩解

3、。檢查體溫：35.8C,脈搏：86次/分，呼吸：20次/分，血壓：158/88mmHg心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音，雙下肢無水腫。患者入院診斷：1.高血壓病3級很高危2.椎底動脈供血不足？患者入院后給予左旋氨氯地平片(2.5mgpoqd)+美托洛爾緩釋片(23.75mgpoqd)+氫氯噻嗪片(25mgpoqd)三藥聯合降壓，同時給予阿司匹林腸溶片(100mgpoqd)抗血小板，阿托伐他汀片(10mgpoqn)調脂治療。患者入院后第三日，血壓：130/82mmHg專科檢查血生化ALT47U/LT,AST53U/LT,CHOL(總膽固醇)5.88mmol/LT,TG

4、(甘油三酯)2.90mmol/LT,尿液檢查PH=5.5,GLU(葡萄糖)2+T,頭部CT無明顯異常。患者入院后第五日，監測空腹血糖5.8-7.9mmol/L，雖未達到糖尿病診斷標準，但考慮患者已有糖耐量異常，藥師建議調整患者的降壓方案，將噻嗪類利尿劑改為ACEI/ARB類藥物，醫師未采納。患者入院后第八日，血壓：115/76mmHg患者要求出院。出院診斷：1.高血壓病3級很高危；2.糖耐量異。2. 患者院外降壓治療不理想的分析與討論患者院外口服降壓藥物苯磺酸氨氯地平片(5mgqdpo)和厄貝沙坦分散片(75mgqdpo)進行降壓治療。氨氯地平為二氫吡啶類鈣拮抗劑，起作用與硝苯地平相似，但對血

5、管的選擇性更強，降壓作用緩慢，但持續時間長，一日口服一次即可，生物利用度較高（52%-88%,ti/2約30小時。氨氯地平為CCB類藥物中研究比較廣泛的一種降壓藥物，不良反應少，能夠長期持久控制血壓，減少心腦血管事件。厄貝沙坦為ARB類藥物，降壓的同時對患者的靶器官有保護作用，口服每次150mg每日1次，生物利用度60%-80%tmax為4-6小時，tl/2為11-15小時。該患者院外血壓控制不理想可能原因：患者降壓藥物劑量偏小。需要聯合小劑量的利尿劑或B受體阻滯劑進行三聯降壓。患者院外未規律服用降壓藥物。患者生活不規律，有吸煙及飲酒史，且易出現情緒波動而影響血壓。3. 患者入院時緊急降壓方案

6、的分析與討論患者入院時頭暈伴暈厥，門診測血壓190/120mmHg予以“硝苯地平注射液”后癥狀緩解。參照中國高血壓防治指南（2010），高血壓急癥是指原發性或繼發性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg,同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現。高血壓亞急癥是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害，患者可以有血壓明顯升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。該患者無明顯的靶器官損害，屬于高血壓亞急癥，可在24-48h將血壓緩慢降至160/100mmHg沒有證據說明此種情況下緊急降壓治療可以改善預后。許多高血壓亞急癥患者可通過口服降壓藥控制，如

7、鈣通道阻滯劑、轉換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、a受體阻滯劑、B受體阻滯劑，還可根據情況應用袢利尿劑。門診給予患者“硝苯地平注射液”進行緊急降壓不合理。硝苯地平降壓迅速且作用強，口服制劑10分鐘生效，1-2h達最大效應，作用持續6-7h,靜脈注射10分鐘內可降低血壓21%-26%。對于高血壓急癥患者一般情況下，初始階段（數分鐘到1h內）血壓控制的目標為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%，在隨后的2-6h內將血壓降至較安全水平，一般為160/100mmHg左右，如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩定，在以后24-48h逐步降低血壓達到正常水平。該患者為高血壓亞急癥，無靶器官損害，短時

8、間內急驟降壓，可能造成血流灌注減少、心腦損傷。藥師建議可以用口服短效降壓藥（如卡托普利、拉貝洛爾，可樂寧）等。4患者住院期間降壓方案的討論與分析患者入院第二天，尿常規回示GLU（葡萄糖）2+T，監測患者空腹血糖5.8-7.9mmol/L，提示患者存在糖耐量異常，醫師繼續采用左旋氨氯地平片+美托洛爾緩釋片+氫氯噻嗪片三聯方案，未對患者的降壓方案進行調整，不合理。1 ）CCB類藥物的選擇：鈣拮抗劑能選擇性地作用于血管平滑肌及心肌細胞膜，阻止鈣離子內流，降低外周血管阻力而使血壓下降，同時對糖和脂肪代謝無影響。長效鈣拮抗劑是高血壓合并糖尿病患者在ACEI或ARB治療基礎上首選的聯合用藥。因此對于存在糖

9、耐量異常的高血壓患者選擇左旋氨氯地平作為降壓聯合用藥之一是合理的。2 ）美托洛爾緩釋片的選擇：選擇性Bi受體阻滯劑對血糖血脂影響很小或無影響，適合高血壓合并糖尿病患者的治療。非選擇性B受體阻滯劑，因為阻斷B2受體可能對糖、脂肪代謝產生不良影響，阻礙B2受體介導的擴血管作用，加重糖尿病周圍血管病變，故不適于高血壓合并糖尿病患者的治療。美托洛爾屬于高度選擇性Bi受體阻滯劑，不影響糖脂代謝。同時使用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（D-CCB和B受體阻滯劑：前者具有的擴張血管和輕度增加心率的作用，正好抵消B受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用，兩藥聯合可使不良反應減輕。患者入院第二日自訴焦慮，入睡困難，B受體阻

10、滯劑對于交感神經活性增高如伴焦慮緊張等精神壓力的高血壓患者效果較好，因此選用美托洛爾緩釋片作為聯合降壓藥物之一合理。3 ）噻嗪類利尿劑的選擇：噻嗪類利尿劑一直被用作高血壓治療的一線藥物，小劑量噻嗪類藥物對代謝的影響較小，不增加發生2型糖尿病的危險性，大劑量噻嗪類利尿劑可能對糖、脂代謝或電解質有影響，不建議大劑量應用。噻嗪類利尿劑聯合B受體阻滯劑降壓幅度與其它組合方案相當，但代謝相關不良反應更多見，新發糖尿病發生率更高，不推薦兩者聯合用于伴代謝綜合征、糖耐量異常或糖尿病的高血壓患者3。因此選擇氫氯噻嗪片作為該患者的聯合降壓藥物之一不合理。4 ）對于該患者合理降壓方案的選擇：ACEI/ARB具有改

11、善糖代謝的作用。ARB類藥物改善糖代謝的機制包括增加胰島素分泌，改善胰島素敏感性，降低交感神經活性等。ACEI和ARB樣具有一定程度的改善糖代謝的作用。雷米普利和羅格列酮減少糖尿病研究(diabetesreductionassessmentwithramiprilandrosiglitazonemedicationtrail,DREAM)結果顯示，糖耐量異常患者在平均4年的隨訪中，與安慰劑比較，足量使用ACEI雷米普利(10mg)明顯降低了餐后2h血糖的水平。VALUE研究結果顯示，以纈沙坦為基礎的治療組血壓降低不如對照組，但新發糖尿病的發生風險降低了23%。對2006年以來22項隨機雙盲研究

12、，入組時無糖尿病的患者143153例進行薈萃分析，降壓藥物對新發糖尿病的降低作用從大到小依次為：ARBACEI、鈣拮抗劑、安慰劑、B受體阻滯劑和利尿劑。ACEI/ARB在高血壓伴糖尿病患者治療地位的評價及指南的推薦“中國2型糖尿病防治指南(2010版)”指出，腎素血管緊張素系統(RAS)阻斷劑(ACEI或ARB)為高血壓伴糖尿病患者的首選降壓藥物4。美國糖尿病協會(AmericanDiabetesAssociation,ADA)糖尿病診斷和治療指南(2013)指出，在患有糖尿病的高血壓人群中，RAS阻斷劑(ACEI或ARB)可用作首選治療和聯合治療的基礎用藥。因此對于該高血壓伴糖耐量異常的患者

13、可在ACEI/ARB的基礎上聯合CCB類和小劑量選擇性Bi受體阻滯劑進行降壓治療。5.總結本例患者為高血壓伴糖耐量異常，在為患者選用降壓藥物的同時應充分考慮到哪些藥物對患者的血糖有影響，不僅要將患者的血壓控制在目標范圍之內，還應防止和延緩患者向糖尿病的進展，因此為患者制定合理的個體化降壓方案至關重要。該患者的降壓目標w140/80mmHg降壓藥物首選ACEI/ARB,鑒于ARB在國人有更好的安全和依從性，可優先選擇。藥師認為該患者的最優降壓方案應在ARB治療的基礎上聯合CCB類和小劑量選擇性Bi受體阻滯劑，如：厄貝沙坦分散片(150mgqdpo)+左旋氨氯地平片(2.5mgpoqd)+美托洛爾

14、緩釋片(23.75mgpoqd)。在臨床用藥過程中，醫師更多關注的是藥物的適應癥和藥理作用，而臨床藥師注重的是藥物的合理使用，即從藥物作用機制、藥物不良反應、藥物的相互作用、藥代動力學和藥效學的角度把握用藥，與臨床醫師一起針對患者具體情況優化治療方案，促進臨床用藥的安全、有效、合理。1 孫寧玲,王鴻懿,廖玉華.原發性高血壓患者白蛋白尿與糖代謝紊亂J.中華高血壓雜志,2010,18(12):1138-1140.2 中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南2010J.中華高血壓雜志,2011,19(8):701-743.3 中國醫師協會心血管內科醫師分會.高血壓合并2型糖尿病患者的血壓控制專家指導意見2013J.中國糖尿病雜志,2013.4 中華醫學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南2010J.中國糖尿病雜志,2012,20(1):后插1-36.5 AmericanDiabetesAssociation.Standardsofmedicalcareindiabetes-2013J.