1、綜合醫院評審工作分工（總務后勤）四、應急管理評審標準評審要點支撐材料自評等級1.4.1遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發公共事件的緊急醫療救援任務和配合突發公共衛生事件防控工作。1.4.1.1遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案，承擔突發公共事件的醫療救援和突發公共衛生事件防控工作。院辦負總責【C】1.各級各類人員了解國家有關法律、法規和各級政府制定的應急預案的內容。（院辦）2.醫院明確在應對突發事件中應發揮的功能和承擔的任務。（院辦）3.根據衛生行政部門指令承擔突發公共事件的醫療救援。（醫務科）4.根據衛生行政部門指令承擔突發公共衛生事件防控

2、工作。（醫務科）5.有完備的應急響應機制。（院辦）1.各級政府應急預案；2.政府相關文件；3.突發事件醫療救援預案；4.防控預案；5.響應機制（并入防控預案）?！綛】符合“C”，并1.有主管職能部門負責應急管理工作，相關人員熟悉應急預案以及醫院的執行流程。（院辦）2.有參與突發事件醫療救援和突發公共衛生事件防控工作的完整資料。（醫務科、護理部、預防保健科、門診部）1.醫院總應急預案及流程；2.工作記錄?！続】符合“B”，并對參與的每一例醫療救援或防控工作均有總結分析，持續改進應急管理工作。（醫務科）分析總結記錄。1.4.2加強領導，成立醫院應急工作領導小組，建立醫院應急指揮系統，落實責任，建立

3、并不斷完善醫院應急管理的機制（）1.4.2.1建立健全醫院應急管理組織和應急指揮系統，負責醫院應急管理工作。（）院辦負總責【C】（院辦）1.有醫院應急工作領導小組，負責醫院應急管理。2.有醫院應急指揮系統，院長是醫院應急管理的第一責任人。3.有主管職能部門負責日常應急管理工作。4.有各部門、各科室負責人在應急工作中的具體職責與任務。5.醫院總值班有應急管理的明確職責和流程。6.有應急隊伍，人員構成合理，職責明確。7.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。1.醫院總應急預案；2.見1；3.見1；4.見1；5.見1加流程圖；6.見1；7.考試考核記錄?！綛】符合“C”，并1.有院內、外和院內各部門

4、、各科室間的協調機制，有明確的協調部門和協調人。（院辦）2.有信息報告和信息發布相關制度。（院辦）3.應急隊伍組成垂直和水平關系明晰，跨度合理，覆蓋應急反應的各個方面，確保應急行動的協調和高效，能夠得到后勤系統和醫學裝備部門的支持。（院辦、總務科、設備科）1.見C級1；2.信息報告與發布制度（可并入總應急預案）；3.見C級1【A】符合“B”，并1.有應急演練或應急實踐總結分析，對應急指揮系統的效能進行評價，持續改進應急管理工作。（院辦）2.有新聞發言人制度，根據法律法規和有關部門授權履行信息發布。（院辦）1.應急演練記錄；2.新聞發言人制度（可并入應急預案）。1.4.3明確醫院需要應對的主要突

5、發事件策略，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。（）1.4.3.1開展災害脆弱性分析，明確醫院需要應對的主要突發事件及應對策略。（）院辦負總責【C】組織有關人員對醫院面臨的各種潛在危害加以識別，進行風險評估和分類排序，明確應對的重點。（院辦）潛在風險評估記錄?！綛】符合“C”，并有災害脆弱性分析報告，對突發事件可能造成的影響以及醫院的承受能力進行系統分析，提出加強醫院應急管理的措施。（院辦、醫務科、護理部、門診部、總務科、保衛科、設備科、信息科）災害脆弱性分析報告。【A】符合“B”，并定期進行災害脆弱性分析，對應對的重點進行調整，對相應預案進行修訂，并開展再培訓與教育。（院辦、醫務科、護

6、理部、院感辦、門診部、總務科、保衛科、設備科、信息科）相關應急預案（醫療、后勤等應急預案），應急預案版次，應急預案培訓記錄。1.4.3.2編制各類應急預案（）院辦負總責【C】1.根據災害脆弱性分析的結果制訂各種專項預案，明確應對不同突發公共事件的標準操作程序。（各職能科室）2.制訂醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預案，明確在應急狀態下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。（各職能科室）3.有節假日及夜間應急相關工作預案，配備充分的應急處理資源，包括人員、應急物資、應急通訊工具等。（各職能科室）1.各專項應急預案和操作流程，有流程圖；2.醫院總應急預案，部門應急預案及其流

7、程圖；3.節假日及夜間應急預案（可并入總應急預案或部門應急預案）；4.總應急預案中要有組織架構圖?！綛】符合“C”，并編制醫院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程。（院辦）醫院應急預案手冊?！続】符合“B”，并定期并及時修訂總體預案和專項預案，持續完善。（各職能科室）應急預案版次。1.4.4開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。1.4.4.1開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。院辦負總責【C】1.醫院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規、預

8、案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。（各職能科室）2.各科室、部門每年至少組織一次系統的防災訓練。（全院各科室）3.開展各類突發事件的總體預案和專項預案應急演練。（院辦及相關科室）1.應急培訓與考核計劃；培訓考核記錄；2.防災訓練記錄；3.突發事件演練記錄（要有圖片資料）?！綛】符合“C”，并1.培訓考核的內容涵蓋了本地區、本院需要應對的主要公共突發事件。（各職能科室）2.相關人員掌握主要應急技能和防災技能。（全院各科室）3.有應對重大突發事件的醫院內、外聯合應急演練。（院辦）4.有應對突發大規模傳染病爆發等突發公共衛生事件的綜合演練。（醫務科、護理部、院感辦、門診部、預防保健科）1.培

9、訓考核記錄；2.考核記錄；3.聯合演練記錄；4.傳染病爆發應急演練。【A】符合“B”，并應急預案與流程的員工知曉率達到100%。（院辦）考核資料、現場提問。1.4.4.2醫院有停電事件的應急對策。【C】1.有停電的醫院總體預案和主要部門應急預案。2.明確應急供電的范圍、實施應急供電的演練，確保手術室、ICU等主要場所應急用電。3.配備充分的應急設施，如各個病區都設置有應急用照明燈。4.員工都應知曉停電時的對策程序。1.醫院停電總體預案和主要部門（例如手術室、ICU、急診科、信息科、醫技科室等）應急預案；4.現場提問?！綛】符合“C”，并1.對本院備置的應急發電裝置與線路要定期進行檢查維護和帶負

10、荷試驗，并有記錄。 2.對突發火災、雷擊、風災、水災造成的停電有應急措施。3.定期檢查接地系統，對手術室、ICU、醫技科室大型設備、計算機網絡系統等重要部門的接地有常規維護記錄。1.電路維護與負荷試驗記錄；2.見應急預案；3.常規維護記錄?！続】符合“B”，并1.供電部門24小時值班制，有完整的交接班記錄。2.有停電及應急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽名。3.有主管職能部門的督導檢查和持續改進資料。1.排班表，交接班記錄；2.相關部門停電應急處理記錄（總務科、停電科室停電記錄時間、處理要一致）；3.監管記錄。1.4.5合理進行應急物資和設備的儲備。總務科、設備科、1.4.5.

11、1制訂應急物資和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道。總務科、設備科負總責，院辦監管【C】1.有應急物資和設備的儲備計劃。2.有應急物資和設備的管理制度、審批程序。3.有必備物資儲備目錄，有應急物資和設備的使用登記。1. 有應急物資和設備的儲備計劃；2. 有應急物資和設備的管理制度、審批程序；3. 有必備物資儲備目錄，有應急物資和設備的使用登記?！綛】符合“C”，并1.應急物資和設備有定期維護，確保效期，自查有記錄。2.現庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥品器材、生命復蘇設備、消毒藥品器材與防護用品，有水與食品的儲備。3.有主管

12、職能部門監管記錄。（院辦）1.維護記錄、自查記錄；3.主管部門監管記錄。【A】符合“B”，并與供應商之間有應急物資和設備緊急供應的協議。供應協議。第二章 醫院服務4.10.3.2按照醫療廢物管理條例要求，規范處理醫療廢物?？倓湛曝撠?、院感辦指導協助【C】1.按照醫療廢物管理條例要求制定醫院醫療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規范。院感辦、總務科2.各類醫療廢物、污水處理符合相關規范。總務科3.對相關人員進行培訓，醫療廢物、污水處理人員知曉相關規定并能嚴格遵照執行?？倓湛啤⒃焊修k1醫療廢物管理條例. 醫療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規范；2.見1；3.培訓記錄，訪談，實地查看?！綛】符合

13、“C”,并主管部門履行監管，對落實情況進行監督檢查?？倓湛啤⒃焊修k監管記錄【A】符合“B”,并醫療廢物、污水處理符合規范，監測合格，資料完整，通過環保部門評估?？倓湛骗h保部門評估報告二十三、臨床營養管理與持續改進評審標準評審要點支撐材料自評等級4.23.1營養科具備與其功能和任務相適應的場所、設備、設施和人員條件。由有資質的人員從事臨床營養工作，執行食品安全法等相關法律法規。 4.23.1.1 設營養科（室），并配備與其規模相適應的（醫師、技師、護士、廚師、護理員等）營養專業人員?！綜】1.設置營養科（室）。2.配備與其規模相適應的（醫師、技師、護士、廚師、護理員等）營養專業人員。3.營養醫師

14、具有執業醫師證書，具備相應的基本技能。4.營養護士具有執業護士證書，具備相應的基本技能。5.有各級各類人員崗位職責。6.各級各類人員熟悉并履職本崗位職責?！綛】符合“C”，并1.營養科設有營養門診、營養代謝實驗室（可在檢驗科內設置）、治療膳食配置室、場內營養配置室。2.臨床營養專業人員與床位比不少于1200。3.營養醫師占專業人員的比例50%，有完整的人才梯隊。4.科室負責人應具備營養專業或醫學專業學歷背景及副主任醫師以上職稱?！続】符合“B”，并1.營養食堂有A級資質證書。2.醫院有腸外營養配置室（可在藥學部設置）。3.科室主任為正高職或擔任全國性、省級專科協會的常委。4.23.1.2開展臨

15、床營養工作。 【C】1.有滿足營養門診工作的基本設施。2.腸內營養配制室具備相應工作條件。3.開展營養風險篩查和營養評定。4.治療膳食配制部門按操作區配備基本使用設備。【B】符合“C”，并 1.營養門診每周不少于5個單元。2.腸內營養制劑的應用種類不少于10種?！続】符合“B”，并1.開設社區營養門診。2.與臨床科室合作開展?？茽I養門診。3.開設健康體檢營養咨詢服務。4.23.1.3營養科（室）建立健全并落實臨床營養工作管理制度，并對各級人員進行崗位培訓?！綜】1.各項規章制度齊全。如查房、會診制度及值班、交接班制度，食品衛生相關制度，醫院感染管理制度，設備維護維修制度，工作人員職業道德、行為

16、規范與考核制度等。2.監督指導營養食堂財會和成本核算、財務管理、庫房管理制度以及衛生制度等。3.若是外包服務，醫院則需確認供應商生產、運輸及院內分送場所的設施與衛生條件符合國家食品衛生法規要求。4.對各級人員進行崗位培訓。【B】符合“C”，并1.制定食品操作（準備、處理、貯存、運送）標準與程序。2.配送食品有保溫措施，在盛裝后能在40分鐘內送至病房。3.若用統一餐具，能在病人用餐后30分鐘內回收餐具撤離病房。4.制定食物殘渣、餐具清洗消毒貯存的操作標準與程序。【A】符合“B”，并有主管職能部門定期對營養管理進行督導檢查，持續改進營養管理工作。4.23.2有“住院患者的各類膳食的適應證和膳食應用

17、原則”，為住院患者提供適合其治療需要的膳食。4.23.2.1 醫院現行的規章制度,有“住院患者的各類膳食的適應證和膳食應用原則”?！綜】有“住院患者的各類膳食的適應證和膳食應用原則”。 【B】符合“C”，并 有“住院患者的各類膳食的適應證和膳食應用原則”手冊?！続】符合“B”，并有獨特的治療膳食種類及制備技術。4.23.2.2 住院醫師遵循規章制度,執行膳食醫囑?！綜】 住院醫師遵循規章制度,執行膳食醫囑?！綛】符合“C”，并 有完整明晰的膳食醫囑執行路徑?！続】符合“B”，并有重點病房治療膳食醫囑的效果評價。4.23.3對住院患者實施營養評價，接受特殊、疑難、危重及大手術患者的營養會診，提供

18、各類營養不良/營養失衡患者的營養支持方案，按照病歷書寫基本規范（試行）的要求進行記錄。4.23.3.1 對住院患者實施營養評估，接受營養會診，提供營養支持方案，按照病歷書寫基本規范（試行）的要求進行記錄?！綜】1.營養醫師定期查房，參與臨床病歷討論,完成重點患者營養病歷記錄,。 2.對住院患者實施營養評估，接受特殊、疑難、危重及大手術患者的營養會診。 3.提供各類營養不良/營養失衡患者的營養支持方案。 4.按照病歷書寫基本規范的要求進行記錄?！綛】符合“C”，并有營養科與臨床各科的協作機制。【A】符合“B”，并有重點病房進行營養風險篩查。4.23.4開展營養與健康宣傳教育服務，在出院時提供膳食

19、營養指導；為臨床醫護人員提供臨床營養學信息；參加住院患者座談會，聽取并征求患者及家屬的意見。4.23.4.1 為住院患者提供適合其病情治療需要的膳食，住院患者治療膳食就餐率80%以上?！綜】 1.能提供各種診斷及治療膳食服務。2.對有診療特殊需要的患者提供診斷膳食、治療膳食等服務。 3.進行營養與健康宣傳教育服務。 4.在出院時提供膳食營養指導。 5.為臨床醫護人員提供臨床營養學信息。 6.與臨床醫護人員進行良好的溝通?！綛】符合“C”，并1.有多種形式的疾病營養指導、營養健康教育資料。2.定期召開各種形式座談會，征求臨床醫務人員和患者、家屬的意見，及時進行總結分析。3.住院患者治療膳食就餐率

20、60%以上?！続】符合“B”，并1.有持續性的改進措施。2.住院患者治療膳食的就餐率80%。4.23.5科室有質量與安全管理小組或專人負責質量管理工作，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規范與質量安全指標，加強重點患者全程營養診療服務的監控管理，定期評價質量，促進持續改進。4.23.5.1 科室有質量管理小組或專人負責質量管理，開展質量與安全管理。【C】1.科室有質量管理小組或專人負責質量管理，開展質量與安全管理。2.有明確的質量與安全指標?！綛】符合“C”，并科室能運用適宜的評價方式與質量管理工具，定期評價營養管理工作，對重點患者全程營養診療服務進行追蹤評價。【A】符合“B”，并根據評價

21、情況，持續改進營養管理，各科室和患者對營養工作滿意度高。第六章 醫院管理八、后勤保障管理評審標準評審要點支撐材料自評等級6.8.1有后勤保障管理組織、規章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠堅持“以病人為中心”，滿足醫療服務流程需要。6.8.1.1后勤保障管理組織機構健全，規章制度完善，人員崗位職責明確。后勤保障服務堅持“以病人為中心”，滿足醫療服務流程需要?！綜】1.后勤保障管理組織機構健全，規章制度完善，崗位職責明確，體現“以病人為中心”，滿足醫療服務流程需要。2.后勤人員知曉崗位職責和相關制度，有定期教育培訓活動。1.后勤保障管理組織架構圖，規章制度，崗位職責2.提問，定期教育培訓記錄【

22、B】符合“C”，并后勤保障部門有為患者、員工服務的具體措施并得到落實。為患者、員工服務具體措施及工作記錄【A】符合“B”，并患者、員工對服務工作滿意度高。 滿意度調查6.8.2水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。6.8.2.1水、電、氣等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（）【C】1.有水、電、氣等后勤保障的操作規范，合理配備人員，職責明確，按規定持證上崗。2.水、電、氣供應的關鍵部位和機房有規范的警示標識，張貼和懸掛相關操作規范和設備設施的原理圖，作業人員 24 小時值班制。3.有日常

23、運行檢查、定期定級維護保養，且臺賬清晰。4.有明確的故障報修、排查、處理流程，有夜間、節假日出現故障時的聯系維修方式和方法。5.有水、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演練。 1.水、電、氣等后勤保障操作規范，人員配置名單，相關執業證件。2.現場查看，警示標識、原理圖、值班表及值班記錄3.日常維護記錄，臺賬4.工作流程圖，故障報修聯系電話，維修記錄5.應急預案及演練記錄。【B】符合“C”，并有節能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關科室與班組。節能降耗、控制成本計劃、措施與目標，任務分解【A】符合“B”，并1.有根據演練效果評價和定期檢查情況的改進措施并落實。2.后勤保障安全、有序、到位

24、，無安全事故。3.節能降耗工作有成效。督導改進記錄6.8.2.2 有完善的物流供應系統，物資供應滿足醫院需要?？倓湛?、設備科負總責【C】1.物流系統完善，有專職部門負責。2.有明確的物資申購、采購、驗收、入庫、保管、出庫、供應、使用等相關制度與流程，記錄完整。3.有適宜的存量管理及應急物資采購預案。1.物流組織架構圖2.物資申購等制度、流程圖，記錄資料3.物資存量管理及應急物資采購預案【B】符合“C”，并1.依據使用部門業務需求和意見，制定物資采購計劃。2.有物資下送科室相關制度并嚴格執行。1.物資采購管理制度，采購計劃及采購記錄2.物資下送科室制度，及下送記錄?！続】符合“B”，并定期征求各

25、部門意見，開展物流工作追蹤與評價，并持續改進。物流工作分析評價6.8.3為員工提供膳食服務，為患者提供營養膳食指導，提供營養配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛生安全。6.8.3.1 有專職部門或專人負責醫院膳食服務，并建立健全各項食品衛生安全管理制度和崗位責任總務科負總責【C】1.根據醫院規模，有專職部門和人員負責醫院膳食服務。2.有各項食品衛生安全管理制度和崗位責任。3.膳食服務外包的，醫院需確認供應商生產、運輸及院內分送場所的設施與衛生條件符合國家食品衛生法規要求。4.相關人員應知曉食品安全相關法律法規和食品衛生知識。1.醫院膳食服務人員名單，組織架構圖2.食品衛生安全管理制度、

26、崗位職責3.相關證件，現場查看4.提問【B】符合“C”，并1.建立以食品衛生為核心的餐飲服務質量監管體系，保障食品安全，滿足供應，開展監管評價。2.有下送餐飲為醫療工作服務的措施并落實。1.餐飲服務質量監控組織架構圖，監管記錄2.下送餐飲工作規定及記錄【A】符合“B”，并定期征求就餐人員意見，開展膳食服務追蹤與評價，并持續改進。征求意見表，督導改進記錄6.8.3.2食品原料采購、倉儲和食品加工規范，符合衛生管理要求?？倓湛曝摽傌煛綜】1.有食品原料采購、倉儲、加工的衛生管理相關制度和規范，符合衛生管理要求。2.有食品留樣相關制度。3.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。1.食品原料采購、倉儲

27、、加工的衛生管理相關制度2.食品留樣相關制度3.提問【B】符合“C”，并1.有措施保障食品衛生管理相關制度和規范的落實。2.有監管評價及相關記錄。1.食品衛生管理工作記錄2.監管記錄【A】符合“B”，并根據監管情況改進食品衛生管理。督導改進記錄6.8.3.3有突發食品安全事件應急預案?？倓湛曝摽傌煛綜】1.有根據相關法律法規制定的突發食品安全事件應急預案。2.相關人員知曉本部門、本崗位的應急職責與應急流程。1.突發食品安全事件應急預案2.提問【B】符合“C”，并有根據預案開展的應急演練，有記錄、有總結和改進措施。應急演練記錄、總結及改進措施【A】符合“B”，并持續改進措施得到落實。應急督導改進

28、記錄6.8.4有健全的醫療廢物管理制度。醫療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人員職業防護等符合規范。污水管理和處置符合規定。6.8.4.1 建立健全醫療廢物和污水處理管理規章制度和崗位職責?？倓湛曝摽傌煛綜】1.有醫療廢物和污水處理管理規章制度和崗位職責。2.污水處理系統符合相關法律法規的要求。3.有專人負責醫療廢物和污水處理工作，上崗前經過相關知識培訓合格。1.醫療廢物和污水處理管理規章制度和崗位職責2.現場查看3.負責人員名單，培訓合格證【B】符合“C”，并主管部門對制度與崗位職責落實情況有監管評價和記錄。監管記錄【A】符合“B”，并有根據監管情況的改進措施并得到落實。督導改進

29、記錄6.8.4.2 工作人員的安全防護符合規定。總務科負總責【C】1.有安全防護規定。2.工作人員經過相關培訓合格。1.安全防護規定2.培訓記錄、培訓合格證【B】符合“C”，并有安全防護的監管和完整的監管資料。監管記錄【A】符合“B”，并有根據監管情況改進安全防護的措施并得到落實。督導改進記錄6.8.4.3 醫療廢物處置和污水處理符合規定?？倓湛曝摽傌煛綜】1.醫療廢物處置設施設備運轉正常，有運行日志。2.污水處理系統設施設備運轉正常，有運行日志與監測的原始記錄。3.醫療廢物處理符合環保要求，污水處理系統通過環保部門評價。1.醫療廢物處理運行日志2.污水處理系統運行日志、監測記錄3.環保評價報

30、告【B】符合“C”，并主管部門依據相關標準和規范進行監管。監管記錄【A】符合“B”，并1.有根據監管情況改進工作的具體措施并得到落實。2.無環保安全事故。1.督導改進記錄及措施2.查看記錄6.8.5安全保衛組織健全，制度完善，人員、設備、設施滿足要求符合規范。6.8.5.1安全保衛組織健全，制度完善；保衛科人員配備結構合理,崗位職責明確。保衛科負總責【C】1.安全保衛組織健全。2.有全院安全保衛部署方案和管理制度。3.保衛人員配備結構合理,崗位職責明確。4.保衛人員知曉相關制度和崗位職責。1.安全保衛組織架構圖2.醫院安全保衛部署方案和管理制度3.保衛人員信息一覽表，崗位職責4.提問【B】符合

31、“C”，并安全保衛人員經過相應的技能培訓。技能培訓記錄【A】符合“B”，并有職能部門對安全保衛工作進行監管，并有持續改進成效。監管記錄6.8.5.2 有應急預案，定期組織演練。保衛科負總責【C】1.有安全保衛應急預案。2.相關人員知曉安全保衛應急預案的相關內容和要求。1.安全保衛應急預案2.提問【B】符合“C”，并定期（至少每年一次）組織演練。演練記錄【A】符合“B”，并有根據演練評價提出的整改措施并得到落實。督導改進記錄6.8.6安全保衛設備設施完好，重點環境、重點部位安裝視頻監控設施，監控室符合相關標準。6.8.6.1安全保衛設備設施完好，重點環境、重點部位安裝視頻監控設施，監控室符合相關

32、標準。保衛科負總責【C】1.各種安全保衛設備設施配置完好，滿足管理要求。2.有完整的全院安全網絡信息庫和設備設施清單。3.有視頻監控系統應用解決方案，在重點環境、重點部位（如財務、倉庫、檔案室、計算機中心、新生兒室等）安裝視頻監控設施，有完善的防盜監控系統。4.視頻監控室符合相關標準，有嚴格管理制度。5.視頻監控系統的技術要求應符合公安部“視頻安防監控系統技術要求”。1.現場查看2.全員安全網絡信息庫和設備設施清單3.視頻監控系統應用解決方案，現場查看4.視頻監控室管理制度。5.公安部“視頻安防監控系統技術要求”【B】符合“C”，并1.視頻監控系統應采用數字硬盤錄像機等作為圖像記錄設備。2.醫

33、院有一定維護能力或外包服務，做到在出現故障時，能在1小時內現場響應，并保證故障現場解決時間降低到2小時以內。有完整的監管記錄和維護記錄。1.實地查看監管記錄、維護記錄【A】符合“B”，并監控設備設施完好率100%，監控安全有效。督導改進記錄6.8.6.2合理使用視頻監控資源。保衛科負總責【C】1. 有視頻監控資源使用有制度與程序。2. 有明確的隱私保護規定。3. 進行24小時圖像記錄，保存時間30天。4. 系統應具有時間、日期的顯示、記錄和調整功能，時間誤差30秒。1.視頻監控資源使用有制度，流程圖2.隱私保護規定3.現場查看圖像記錄4.現場查看?！綛】符合“C”，并1.嚴格執行視頻監控資源使

34、用權限管理規定。2.保護隱私的具體措施能到位。3.有嚴格的資源使用審批和完整的資源使用記錄。1.視頻監控資源使用權限管理規定及工作記錄2.見13.審批記錄，視頻資源使用記錄【A】符合“B”，并1.視頻監控資源保存真實、完好、有效，在規定時限內無信息丟失。2.有監管記錄及根據存在問題采取相應的管理措施并得到落實。1.實地查看2.督導改進記錄6.8.7醫院消防系統管理符合國家相關標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設備按期年檢。6.8.7.1 消防安全管理。（）保衛科負總責，各科室配合【C】1.有消防安全管理制度、教育制度和應急預案。2.有消防安全管理部門，有消防安全管理措施和管理人員崗位

35、職責。3.消防安全教育納入新員工培訓考核內容，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育。4.每月至少組織一次消防安全檢查，同時根據消防安全要求，開展年度檢查、季節性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄。5.消防通道通暢，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區域隔離符合規范要求。6.加強消防安全重點部門、重要部位防范與監管，有監管記錄。1.消防安全管理制度、教育制度和應急預案2.消防安全管理措施，組織架構圖3.新員工培訓考核記錄，消防安全教育培訓記錄4.監管記錄5.現場查看6.監管記錄【B】符合“C”，并1.定期（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。2.全院職工熟悉消防安全常識，掌握基本消

36、防安全技能，知曉報警、初起火災的撲救方法，會使用滅火器材，能自救、互救和逃生，按照預案疏散病人。3.科室消防安全職責管理落實到人，每班人員有火災時的應急分工。1.消防演練記錄，圖片視頻資料2.提問，現場查看3.科室消防安全職責分工圖【A】符合“B”，并醫院所有部門和建筑均符合消防安全要求。實地查看。消防驗收記錄。6.8.7.2 加強特種設備管理。設備科、總務科負總責【C】1.有管理制度和管理人員崗位職責。2.有操作規程，專人負責，作業人員持證上崗，有相關操作記錄。3.有維護、維修、驗收記錄。4.年檢合格，并公示年檢標簽。1.特種設備管理制度、崗位職責2.特種設備操作規程，操作記錄，上崗證3.維

37、護、維修、驗收記錄4.年檢合格證【B】符合“C”，并1.定期進行培訓教育，有三級安全教育卡。2.主管職能部門有完整的特種設備清單和檔案資料，有監管記錄。1.培訓記錄，三級安全教育卡2.特種設備清單和檔案資料，監管記錄【A】符合“B”，并特種設備完好率100%。督導改進記錄6.8.7.3 加強危險品管理。保衛科監管，設備科、藥劑科、病理科、高壓氧科、核醫學科、檢驗科等各負其責，醫務科、護理部協助【C】1.有危險品安全管理部門、制度和人員崗位職責。2.作業人員熟悉崗位職責和管理要求，經過相應培訓，取得相應資質。3.有完整的危險品采購、使用、消耗等登記資料，帳物相符。4.有相應的危險品安全事件處置預

38、案，相關人員熟悉預案及處置程序。1.危險品安全管理部門、制度和人員崗位職責2.培訓記錄，資質證書3.危險品采購、使用、消耗等登記資料4.危險品安全事件處置預案，提問【B】符合“C”，并1.加強危險品監管，重點為易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危險品和危險設施。2.定期進行巡查，專人負責，有相關記錄。1.現場查看2.監管記錄【A】符合“B”，并主管部門有根據監管情況進行整改的措施并得到落實。督導改進記錄6.8.8后勤相關技術人員持證上崗，按技術操作規程工作。6.8.8.1遵守國家法律、法規要求，相關崗位操作人員應具有上崗證、操作證，且操作人員應掌握技術操作規程?？倓湛曝摽傌煛綜】1.遵守國家法

39、律、法規要求，相關崗位操作人員應具有上崗證、操作證，法律、法規無特別要求的其他非專業特殊工種，經相關省級行業協會的培訓合格。2.操作人員均掌握技術操作規程。1.相關崗位操作人員應的上崗證、操作證2.現場考核【B】符合“C”，并定期參加或舉辦相關教育培訓活動。教育培訓記錄【A】符合“B”，并有對相關人員進行監管考核機制，有監管和考核記錄。監管記錄6.8.9醫院環境衛生符合愛國衛生運動和無煙醫院的相關要求，美化、硬化、綠化達到醫院環境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫環境。6.8.9.1環境衛生符合愛國衛生運動和無煙醫院的相關要求，環境美化、綠化，道路硬化，做到優美、整潔、舒適?？倓湛曝摽傌煛綜

40、】1.有愛國衛生運動委員會，有指定的部門和人員負責醫院環境衛生工作，制訂環境衛生工作計劃并組織實施。2.醫院環境優美、整潔、舒適，符合愛國衛生運動委員會和無煙醫院相關要求。1.愛國衛生運動委員會組織架構圖，工作計劃、總結2.現場查看及無煙醫院相關資料【B】符合“C”，并有上述工作的監管，制訂并落實改進環境衛生工作的計劃和措施。監管記錄，改進環境衛生工作計劃及措施【A】符合“B”，并醫院獲得政府有關部門關于環境衛生或綠化工作或無煙醫院的表彰或稱號。上級表彰文件6.8.10 對外包服務質量與安全實施監督管理。6.8.10.1 制訂外包業務管理制度。總務科負總責【C】1.有主管職能部門與專人負責外包

41、業務管理，制訂外包業務的遴選、管理等相關制度和辦法。2.所有外包業務都應有明確的、詳細的合同規定雙方的權利和義務，以及服務的內容和標準。3.有外包業務的項目評估和審核制度與程序。1.保潔等外包的相關資料，管理制度、辦法2.保潔等外包協議3.保潔等外包的評估和審核制度與程序【B】符合“C”，并1.有外包業務的監督考核機制。2.有考核記錄，對違約事實根據合同落實違約責任。3.能根據實際情況（如政策法規、功能任務變化等）定期與外包業務承包者進行溝通和協商，必要時修訂外包合同。1.保潔等監督考核機制2.考核記錄3.保潔等協議修訂【A】符合“B”，并1.有年度外包業務管理的質量安全評估報告。2.有年度外

42、包業務管理的內部審計報告。3.有改進外包業務質量的機制與案例。1.保潔等管理質量安全評估報告2.年度保潔等管理內部審計報告3.保潔等管理質量改進機制九、醫學裝備管理評審標準評審要點支撐材料自評等級6.9.1醫學裝備管理符合國家法律、法規及衛生行政部門規章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規，使用和管理醫用含源儀器（裝置）。6.9.1.1建立醫學裝備管理部門。設備科負總責【C】1.根據“統一領導、歸口管理、分級負責、責權一致”原則建立院領導、醫學裝備管理部門和使用部門三級管理制度，成立醫學裝備委員會。2.根據國家法律、法規及衛生行政部門規章、管理辦法、標準要求，履行醫學裝備管理。1.醫學裝備委

43、員會組織架構圖，三級管理制度2.管理制度【B】符合“C”，并職能管理部門和相關人員了解相關法律法規和部門規章，知曉、履行相關制度和崗位職責職責。提問，工作記錄【A】符合“B”，并有監管和考核機制，有監管和考核記錄。監管考核機制及記錄6.9.2有醫學裝備管理部門，有人員崗位職責和工作制度，有設備論證、采購、使用、保養、維修、更新和資產處置制度與措施。6.9.2.1建立醫學裝備管理組織技術隊伍，人員配置合理。設備科負總責【C】1.根據醫院規模及醫學裝備情況建立相應的醫學裝備部門和裝備管理與使用技術隊伍，專（兼）職醫學裝備的管理與維護、維修，人員配置合理。2.大型醫用設備相關醫師、操作人員、工程技術

44、人員須接受崗位培訓，業務能力考評合格方可上崗操作。3.有適宜的裝備維修場地。1.設備管理及使用人員信息一覽表2.崗位培訓合格證3.現場查看【B】符合“C”，并對醫學裝備使用人員進行應用培訓和考核，合格后方可上崗操作。醫學裝備培訓考核記錄【A】符合“B”，并有醫學裝備使用人員崗位考核和再培訓機制，有考核培訓記錄。考核再培訓機制及記錄6.9.2.2制定相關工作制度、職責和工作流程。設備科負總責【C】1.有醫學裝備管理制度、人員崗位職責。2.有醫學裝備論證、決策、購置、驗收、使用、保養、維修、應用分析和更新、處置等相關制度與工作流程。1.醫學裝備管理制度、人員崗位職責2.醫學裝備論證、決策、購置、驗

45、收、使用、保養、維修、應用分析和更新、處置等相關制度與工作流程圖【B】符合“C”，并有醫學裝備管理制度與崗位職責的監管與考核機制。監管與考核機制【A】符合“B”，并1.有根據監管情況進行改進的措施并得到落實。2.有考核的相關資料。監管記錄。考核記錄。6.9.3按照大型醫用設備配置與使用管理辦法，加強大型醫用設備配置管理，優先配置功能適用、技術適宜的醫療設備；相關大型設備的使用人員持證上崗，應有社會效益、臨床使用效果、應用質量功能開發程序等分析。6.9.3.1 制定常規與大型醫學裝備配置方案。設備科負總責【C】1.有醫學裝備配置原則與配置標準，根據醫院功能定位和發展規劃，制訂醫學裝備發展規劃和配

46、置方案。優先配置功能適用、技術適宜、節能環保的裝備。注重資源共享，杜絕盲目配置。2.有醫學裝備購置論證相關制度與決策程序，單價在50萬元及以上的醫學裝備有可行性論證3.購置納入國家規定管理品目的大型設備持有配置許可證。 1.醫學裝備發展規劃和配置方案2.醫學裝備購置論證制度與決策程序，醫學裝備可行性論證報告3.大型設備配置許可證【B】符合“C”，并1.有根據全國衛生系統醫療器械儀器設備分類與代碼，建立的醫學裝備分類、分戶電子賬目，實行信息化管理。2.有健全醫學裝備檔案管理制度與完整的檔案資料，單價在5萬元及以上的醫學裝備按照集中統一管理的原則，做到檔案齊全、賬目明晰、帳物相符、完整準確。1.實

47、地查看2.健全的醫學裝備檔案管理制度與完整的檔案資料【A】符合“B”，并有實施醫學裝備配置方案的全程監管和審計以及完整的相關資料。監管記錄、審計記錄6.9.3.2有大型醫用設備成本效益、臨床使用效果、質量等分析。財務科、門診部負總責，設備科協助【C】1.有醫學裝備使用評價相關制度。2.有大型醫用設備使用、功能開發、社會效益、成本效益等分析評價。1.醫學裝備使用評價制度；2.大型醫用設備使用、功能開發、社會效益、成本效益等分析評價【B】符合“C”，并分析評價報告提供給裝備委員會并反饋到有關科室。分析評價報告【A】符合“B”，并1.分析評價報告涉及的問題得到改進。2.分析評價報告的結果用于調整相關

48、裝備采購參考。1.督導改進記錄2.見16.9.4開展醫療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，建立醫療器械臨床使用安全事件監測與報告制度，定期對醫療器械使用安全情況進行考核和評估。6.9.4.1 加強醫學裝備安全有效管理，對醫療器械臨床使用安全控制與風險管理有明確的工作制度與流程。建立醫療器械臨床使用安全事件監測與報告制度。設備科負總責制【C】1.有醫學裝備臨床使用安全控制與風險管理的相關工作制度與流程。2.有醫學裝備質量保障，醫學裝備須計（劑）量準確、安全防護、性能指標合格方可使用。3.有生命支持類、急救類、植入類、輻射類、滅菌類和大型醫用設備等醫學裝備臨床使用安全監測與報告制度。4.有鼓勵醫

49、學裝備臨床使用安全事件監測與報告的措施。5.相關臨床、醫技使用部門與醫學裝備管理部門的人員均能知曉。1.醫學裝備臨床使用安全控制與風險管理的相關工作制度與流程圖2.質量保證書3.醫學裝備臨床使用安全監測與報告制度4.醫學裝備臨床使用安全事件監測與報告制度與措施5.提問【B】符合“C”，并1.主管部門建立醫療器械臨床使用安全監測和安全事件報告分析、評估、反饋機制，根據風險程度，發布風險預警，暫?；蚪K止高風險器械的使用。2.及時向衛生行政部門和有關部門報告醫療器械臨床使用安全事件，有完整的信息資料。1.醫療器械臨床使用安全監測和安全事件報告分析、評估、反饋機制及相關記錄2.醫療器械臨床使用安全事件

50、信息資料【A】符合“B”，并1.有對科室醫療器械臨床使用安全管理的考核機制。2.有醫療器械臨床使用安全事件監測與報告的追蹤分析資料。 1.對科室醫療器械臨床使用安全管理的考核機制2.追蹤分析資料6.9.4.2放射與放療等裝備相關機房環境安全符合要求。設備科負總責【C】1.放射與放療等裝備的機房設計、建設、防護裝修和設施符合安全、環保等有關要求。2.機房顯著位置有規范的警示標識。3.醫學裝備管理部門與機房的工作人員知曉防護有關要求和措施。1.現場查看2.現場查看警示標識3.放射與放療等裝備相關機房防護要求及措施，提問?！綛】符合“C”，并醫學裝備管理部門對機房環境定期自查和監測，有完整的自查和監

51、測資料。自查記錄、監測記錄【A】符合“B”，并有根據監測情況改進機房安全的措施并得到落實。督導改進記錄6.9.4.3加強特殊裝備技術安全管理。設備科負總責【C】1.特殊裝備（如高壓容器、放射裝置等）具有生產、安裝合格證明以及根據規定必備的許可證明。2.特殊裝備操作人員經過培訓，具有相應的上崗資格。1.特殊裝備生產、安裝及相關許可證明2.特殊裝備操作人員上崗證書【B】符合“C”，并裝備管理部門對特殊裝備定期自查和監測，有完整的自查和監測資料。自查、監測記錄【A】符合“B”，并有根據自查和監測情況改進特殊裝備安全的措施并得到落實。督導改進記錄6.9.4.4加強計量設備監測管理。設備科負總責【C】1

52、.有計量設備監測管理的相關制度。2.有計量設備清單、定期檢測記錄和維修記錄等相關資料。3.經檢測的計量器具有計量檢測合格標志，標志顯示檢測時間與登記記錄一致。1.計量設備監測管理制度2.計量設備清單、定期檢測記錄和維修記錄等相關資料3.登記記錄，現場查看【B】符合“C”，并為臨床提供準確的計量設備，無因“計量錯誤”的原因所致的醫療安全事件?，F場查看，自查記錄【A】符合“B”，并醫院使用的計量器具100%有計量檢測合格標志，100%在有效期內。計量檢測合格證明記錄6.9.5有醫療儀器設備使用人員的操作培訓，為醫療器械臨床合理使用提供技術支持與咨詢服務。6.9.5.1建立醫療儀器設備使用人員操作培訓和考核制度，職能部門加強監管，提供咨詢服務與技術指導。設備科負總責【C】1.有醫療儀器設備使用人員操作