1、急性胸痛的處理流程急性胸痛的處理流程太和縣人民醫院心內科太和縣人民醫院心內科 胸痛是常見的臨床癥狀 美國擬診ACS所致胸痛住院400萬例/年 30萬 90萬 約80-90萬 200萬 SCD AMI UAP Non-cardiac chest pain 概概 述述胸痛的臨床特點胸痛的臨床特點 臨床表現的差異 病種繁多 嚴重者危及生命 可救治性 目前胸痛診治中存在的主要問題目前胸痛診治中存在的主要問題 高危急性胸痛患者就醫等時太長 低危胸痛患者入院治療太多、花費太高 各種胸痛尤其是ACS的治療差異太大 胸痛規范診治的平臺太少 安全、有效、經濟的治療方式勢在必行 基本思路A 篩選可能危及生命的高危

2、患者 B 剔除低危患者，避免盲目住院， 降低醫療費用 急性胸痛的鑒別與處理對策急性胸痛的鑒別與處理對策高危胸痛患者高危胸痛患者 1. 急性冠脈綜合征（ACS） ST ACS（STEMI） ACS UAP ST不ACS NSTEMI GRACE研究14個國家、95家醫院入選“ACS ”患者11540例： STEMI 30% Non- STEMI 25% UAP 38% Other cardiac 4% Non- cardiac 3%STEMI處理：及早、充分、持續開通梗死相關處理：及早、充分、持續開通梗死相關 血管（血管（IRA） A. 再灌注： fibrinolytic treatment 6

3、 h以內 .30個/1000例 7-12 h20個/1000例 12 h 無明顯獲益 盡早啟動纖溶治療 call to needle 90 min內 door to needle 30 min內 纖溶藥物臨床評價： GISS-2 比較SK與t-PA，對死亡率影響無差異 ISIS-3 GUSTO 加速t-PA較SK在降低死亡率方面有優勢 纖溶藥物臨床評價： t-PA的變異體： r-PA：2次bolus，間隔30 min，與加速t-PA比較， 僅操作方便。 Tenecteplase（TNK）：單次bolus，與加速t-PA 比較，30天死亡率下降相當，但非腦部 出血或需輸血者少。 優勢：啟動治療迅

4、速 操作錯誤減少 適合院外溶栓 直接PCI：優勢與條件 纖溶+PCI B. 輔助抗栓治療 溶栓后的輔助抗栓 SPEED GPb/a RA +半量纖溶藥+LMWH 比較 TIMI-23 全劑量纖溶藥物 使用GPb/a RA： 優點 缺點 死亡率與顱內出血一致 組織灌注好 老年患者非顱內出血 不能作為常規療法 ASSENT-3：依諾肝素較普通肝素與TNK結合 住院期間再梗及缺血事件 顱外出血輕度 ASSENT-3 Plus：依諾肝素組顱內出血，尤其75y 依諾肝素或其他低分子肝素+纖溶成為常規方法 尚需進一步研究 直接PCI后抗栓治療 ADMIRAL研究（300例）：阿昔單抗（或安慰劑） +PCI

5、 冠脈血流改善，預后改善 CADILLAC研究（2000余例）： 阿昔單抗對PTCA者有效 對支架者無明顯獲益 未再灌注STEMI的抗栓治療 LMWH、GPb/a RA（tirofiban）的確切療效有待進 一步研究（TETAMI試驗） ST段不抬高的段不抬高的ACS A. 抗栓不溶栓 a.溶栓弊大于利 b.抗栓藥物的進展：ADP受體拮抗劑（氯吡格雷） CURE、PCI- CURE ： 早期應用早期獲益，長期應用長期獲益 GUSTO-IV-ACS：GPb/a受體拮抗劑（阿昔單抗） 在各亞組并非明顯獲益，且出血 結論：ST段不抬高的ACS抗血小板治療，ADP受體拮 抗劑作用增強，GPb/a受體拮

6、抗劑地位減弱 FRAXIS：Fraxiparin至少與普通肝素等同ESSENCE Enoxaparin 明顯優于普通肝素TIMI 11 B ACUTE與INTERACT試驗： 依諾肝素和普通肝素與GPb/a RA 組合抗栓 前者更優，二者協同作用 B.危險分層 C.早期保守治療與早期有創策略 高危患者早期有創策略 反復缺血發作（強化治療基礎上） 肌鈣蛋白；ST段壓低；胸痛時心功能不全 癥狀或體征；負荷試驗陽性；UCG EF40%； 血流動力學不穩定；持續性室性心動過速；6 個月內PCI；CABG術后。 D.早期血脂干預 2.主動脈夾層 撕裂樣疼痛，血管迷走樣反應，休克。 不治療者早期死亡率每小

7、時達1%。 治療：鎮靜 控制血壓 控制心率 介入與外科治療 3.肺栓塞（PE） 癥狀，ECG，血氣分析，D-dimer，UCG， 肺通氣/灌注掃描 ，螺旋CT 治療：以抗凝為主。大塊肺栓塞，有血流 動力學不穩定者溶栓，導管碎栓 預防復發： 低危胸痛患者低危胸痛患者 1消化系統疾病：反流性食管炎，食管痙攣， 消化性潰瘍等。 治療：制酸劑可能有效 2骨骼肌肉疾病：肋軟骨炎，肌肉疼痛，肋 間神經痛等。 3帶狀皰疹 4精神因素：恐懼，抑郁 胸痛處理程序與策略胸痛處理程序與策略 胸痛 ECG 擬診ACS yes no ASP -blocker 其他病因 ST段抬高 血流動力學異常 yes no yes no 再灌注 ST段壓低 影像學評價 其他檢測方法 yes no 強化抗栓治療 檢查TnI或TnT 強化抗栓 影像學評價（超聲、核素） 多學科聯合、協同作戰 快速的診斷與處理， 避免高危患者的漏診及低危患者的誤診 減少或防范不良事件發生。 CPC（危險分層，分流患者，早期處理）導管室CCU 手術室 胸痛中心（胸痛中心（CPC）與快速通道）與快速通道 （Fast track）的建立）的建立急性胸痛患者就診的5道關口 1.胸痛患者：患者就醫的意識；有胸痛上醫院；認識誤區 2.社區全科醫生：分流胸痛患者；院前溶栓；了