1、導管的規范化管理導管的規范化管理 神經科：黎靜神經科：黎靜 靜脈通路引流管主要內容主要內容一、導管的分類二、導管相關感染的預防三、預防非計劃性拔管導管分類 氣管插管、氣管切開導管、T管、胸腔引流管、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指腸切除術后）、胰管、前列腺及尿道術后的導尿管。 高危導管 三腔二囊管、各類造瘺管、腹腔引流管、膀胱引流管、深靜脈置管、PICC等中危導管 導尿管、氧氣管、胃管等低危導管 是指通過管道將氧氣、能量、水分或者藥液源源不斷補充到體內。 例如：給養、鼻飼、輸液、輸血 在危重搶救時，這些管道被稱為“生命管”供給性管道 是指通過專用性管道引流出液體、氣體等，常作為治療、判斷預

2、后的有效指標。 胃腸減壓、留置尿管、各種引流管等排出性管道 是指放置在體內的觀察哨和監護站，不少供給性或排出性管道也兼有此作用 上腔靜脈導管、ICP監測性管道 具有供給性、排除性、監測性的功能。在特定的情況下發揮特定的功能。 例如：胃管的三重作用綜合性管道進食減壓監測出血的速度和量導管相關感染的預防呼吸機相關性肺炎（VAP）導管相關血流感染導尿管相關尿路感染呼吸機相關性肺炎的核心策略 床頭抬高30-45（病情允許的情況下） 口腔護理4次/日 盡量避免使用抑酸制劑 盡早腸內營養 使用ETT管，進行聲門下吸引 盡量減少鎮靜治療 每日評估，及早停機導管相關血流感染的核心策略 采取最大化無菌屏障 嚴格

3、實施手衛生制度 采用氯己定-乙醇消毒皮膚 盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺，盡量避免選擇股靜脈穿刺 常規評估插管部位情況和必要性導尿管相關尿路感染的核心策略u 嚴格掌握尿管的適應癥u 嚴格插管時的無菌操作u 保證導尿管的密閉性和暢通性u 預防逆行感染u 定期護理導尿管，并評估必要性非計劃性拔管的原因分析及護理防范定義定義 非計劃性拔管(UEX)是指插管意外脫落或未經醫護人員 同意，患者將插管拔除，也包括醫務人員操作不當所致拔管。 非計劃性拔管也稱意外拔管非計劃性拔管是護理敏感性指標之一導管的意外拔管率是衡量一個病區護理質量的重要指標各類導管對患者疾病的恢復起著決定性的作用重新置管增加院感發生率，使平

4、均住院日延長，增加病人的住院費用意外拔管還將帶來醫患糾紛的隱患非計劃性拔管率非計劃性拔管率 據文獻統計，非計劃性拔管的發生率在0.3%-14%之間。發生UEX后需重新置管的患者病死率可達25%。 2015年，我院不良事件上報共116例，其中各類導管非計劃性拔管事件39起，占所有護理不良事件上報的33.6%。2015年全院非計劃性拔管發生率胃管靜脈置管尿管氣管導管引流管2016年神經科拔管情況病人病人拔管拔管類型類型拔管拔管時段時段患者患者狀態狀態是否是否約束約束是否是否鎮靜鎮靜拔管拔管者者意外拔管時情況說明意外拔管時情況說明1傅XX胃管夜班清醒是否病人患者呈癡呆狀，進行約束，但約束帶松脫，自己

5、將胃管拔除2張XX尿管正班煩躁否是病人病人煩躁，力氣大，未進行約束，自己將尿管拔除3林XX胃管夜班清醒否否病人家屬憐憫患者，拒絕對患者進行約束4陳XX氣管導管中班清醒是是病人患者偶爾煩躁，已進行約束，約束帶松脫，夜間自行將導管拔除2016年神經科拔管情況病人病人拔管拔管類型類型拔管拔管時段時段患者患者狀態狀態是否是否約束約束是否是否鎮靜鎮靜拔管拔管者者意外拔管時情況說明意外拔管時情況說明5傅XXPICC夜班清醒否否病人癡呆狀，職業陪護在洗漱時，未及時約束，病人自己將PICC管拔出6張XX股靜脈夜班清醒否否病人癡呆狀，職業陪護在洗漱時，自己將導管拔出7陳XXPICC白班清醒否否病人癡呆狀，病人在

6、衛生間上廁所時，自己將PICC導管拔出8李XX胃管夜班煩躁是否病人已進行約束，病人煩躁，約束帶松脫9王XX留置針白班煩躁否否病人病人煩躁，認為液體太多，輸液時自行將留置針拔出10秦X留置針白班清醒否否家屬家屬在為其換衣服時，不小心將留置針拔出原因分析 管路事件發生類型對比圖管路事件發生時間對比圖患者情況（意識）對比圖護士情況（從事護理工作時間）對比圖護理干預措施（是否約束）對比圖管路事件對患者傷害程度對比圖0級：事件在執行前被制止。1級：事件發生并已執行，但未造成傷害。2級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理。3級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理。4級

7、：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。5級：永久性功能喪失。6級：死亡。意意外外拔拔管管人人患者夜間迷走神經興奮意識不清舒適度的改變家屬醫務人員知識缺乏依從性差固定不當宣教欠佳法法缺乏管道規范化管理環環空間狹窄管道線路多料料鼻胃管粗硬膠布粘性差尿管氣囊易破、漏水巡視不及時約束不當機機約束帶不合適原因分析意意外外拔拔管管患者患者醫護人員醫護人員醫生醫生護士護士宣教欠佳約束不當護理操作疏忽家屬陪護家屬陪護照顧不當原因分析巡視不及時風險評估欠佳固定方法不對交班不突出知識缺乏責任心不強依從性差煩躁不安皮膚過敏年齡汗多夜間迷走神經興奮意識不清、癡呆狀依從性差舒適度改變鎮靜不到位拔管延遲

8、置管不科學工作重點工作重點護理人員非計劃性拔管培訓加強醫護聯合加強患者教育和正確約束非計劃性拔管防范措施護士防范措施加強理論知識培訓規范導管固定方法，建立留置導管維護標準流程專科內進行非計劃性拔管相關文獻分享改革護理人員的排班模式，真正按照患者的需求彈性排班置管流程標準化征求病人及家屬同意遵醫囑置管登記入冊定期更換標識清楚定期更換敷料及膠布科學評估是否拔管拔管正確評估患者傷害及病情上報不良事件質控分析，提出改進措施醫護聯合是同意意外拔管非計劃性拔管防范措施醫生防范措施加強醫護合作關系，科學評估患者是否需要置管，及時評估患者情況，及早拔管。在患者意識發生變化時及時溝通，必要時采取鎮靜藥物。對于意

9、識模糊，煩躁不安的患者，遵醫囑實施保護性約束。非計劃性拔管防范措施家屬防范措施教會家屬如何照護患者，避免翻身時牽、拉、拖、拽。加強與家屬的溝通交流，對于煩躁或者意識不清患者，24小時留陪，并且有效約束患者加強宣教，理解管道的重要性，不要盲目遷就病人。非計劃性拔管防范措施患者防范措施向患者解釋留置管道的重要性，希望得到其理解配合穿著寬松、舒適，放松心情留置深靜脈者，如有皮膚瘙癢，及時告知醫護人員，避免騷抓實行3+X的健康教育模式3+X健康教育模式背景 胃癌術后患者由于進行了消化道重建，胃腸減壓是重要的治療措施，但胃管非計劃性拔管后床旁盲插，重新留置，可能損傷消化道粘膜，還容易造成吻合口瘺、出血等

10、并發癥。同時延長了住院患者時間，增加了醫療費用，耗費了醫護人力資源，容易產生醫療糾紛，甚至危及患者的生命安全3+X的健康教育模式對照組對照組觀察組觀察組在術前1天給患者宣教，指導患者及家屬閱讀圍手術期手冊，包括插胃管的目的在術前1次健康教育基礎上，實施3+X健康教育模式，“3”表示3次固定時間胃管的健康宣教，均由主管護士進行第1次為術前1天第2次為手術日返回病房后第3次為術后第1天早晨床旁交班時“X”表示患者對胃管知識掌握程度的反饋評價次數。術后第1天對患者掌握程度進行反饋評價，如未掌握，再次對患者進行宣教及評價，直至患者掌握為止，由于反饋的次數未知，可能存在多次宣教。宣教內容 對宣教的內容進

11、行統一規范，采用通俗易懂的語言。 包括：告知患者鼻腔的插管是胃管，作用是引流胃液、減輕腹脹，后期有可能給予腸內營養。護士會用膠布將胃管固定好，每天換一次膠布，如膠布松脫立即叫護士更換，不要讓胃管脫出，以免影響手術效果，避免嚴重并發癥。患者安置胃管后會有些不適，如鼻腔、咽喉疼痛等，但需要患者配合治療，必要時可以口含潤喉片。健康教育反饋反饋評價表患者基本信息胃管作用胃管固定方法胃管脫出帶來的危害等3+X健康教育的結果 觀察組107例患者在接受3次健康教育后，對胃管宣教知識掌握程度反饋達標率穩步提升。次數次數反饋達標例數反饋達標例數反饋達標率反饋達標率第1次9790.65%第2次898.13%第3次210