1、附件3:排放污染物許可證申請表（工業(yè)企業(yè)）申請單位（蓋章）法定代表人（蓋章）申請日期河北省環(huán)境保護廳制精選填表說明1、填寫要實事求是，不得弄虛作假。填表企業(yè)對所填內(nèi)容的真實性負責(zé)；2、申請書一律用鋼筆/簽字筆或電腦打印，字跡清晰、工整、不得涂改；3、填寫附表時如空間不夠，可自行附頁；4、申請書封面必須加蓋企業(yè)公章及法人章；5、該表一式四份（企業(yè)公章復(fù)印無效），省環(huán)保廳、申報企業(yè)所在設(shè)區(qū)市環(huán)保局、縣（市、區(qū)）環(huán)保局、申報企業(yè)各留存一份。精選企業(yè)承諾1 .本企業(yè)提供的報告材料內(nèi)容均真實有效，如有虛假情況，承擔(dān)一切法律責(zé)任。2 .本單位將嚴(yán)格遵守河北省減少污染物排放條例和河北省排放污染物許可證管理辦

2、法（試行）等相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)章的管理規(guī)定。法定代表人簽字：年月日精選、申請單位基本情況表申請單位名稱通訊地址郵政編碼聯(lián)系人職務(wù)聯(lián)系電話已發(fā)排污許可證編號上年度繳納排污費現(xiàn)有工程環(huán)評批復(fù)及驗收文號行業(yè)類別是否產(chǎn)生危廢或重金屬污染物并按規(guī)定進行處置精選排污單位基本情況介紹（包括主要產(chǎn)品及規(guī)模，關(guān)鍵設(shè)備規(guī)格型號和數(shù)量，產(chǎn)污環(huán)節(jié)和產(chǎn)污現(xiàn)狀，治污工藝和治污設(shè)施規(guī)模和數(shù)量，主要污染物和特征污染物以及固體廢物排污總量等。）（內(nèi)容較多時可另加附頁）：精選、申請單位主要生產(chǎn)工藝和產(chǎn)污環(huán)節(jié)流程圖精選三、申請單位污染治理工藝主要廢水處理工藝流程圖及說明:精選主要廢氣處理工藝流程圖及說明:四、申請單位供、排水水量平衡

3、圖精選精選五、申請單位資源、能源指標(biāo)消耗及污染物排放情況上年度實際運行情況資源名稱消耗指標(biāo)資源名稱消耗指標(biāo)主要生產(chǎn)原料名稱及用量主要輔助原料名稱及用量水（萬噸/年）電（萬千瓦時/年）原煤（萬噸/年）原煤含硫量（）原料煤（萬噸/年）原料煤含硫量（）其他資源（含硫原料）使用等上年度污染物排放情況污染物名稱排放濃度（水污染物mg/L,大氣污染物mg/Nm3）排放量（噸/年）排放去向排放標(biāo)準(zhǔn)濃度（水污染物mg/L,大氣污染物mg/Nn3）標(biāo)準(zhǔn)名稱及其代碼CODNH-NSO-NOx-精選特征污染物六、污染物指標(biāo)情況表本次申請指標(biāo)上年度環(huán)境統(tǒng)計指標(biāo)項目環(huán)評批復(fù)總量上次許可證核準(zhǔn)指標(biāo)污染物名稱排放濃度（水污染物mg/L,大氣污染物mg/Nm3）排放量（噸/年）排放量（噸/年）排放量（噸/年）排放濃度（水污染物mg/L,大氣污染物mg/Nm3）排放量（噸/年）CODNH3-NSO2NOx特征污染物精選七、環(huán)境保護行政主管部門審核意見縣（市、區(qū)）環(huán)境保護行政主管部門審核意見