1、1心肌梗死（Myocardial Infarction, MI）內科學內科學- -康品方康品方學時數：學時數：2 2學時學時2病例病例患者，莫文青，男，51歲，早上7點在活動中突發壓榨樣疼痛90分鐘，無放射痛，伴出汗。 既往史：糖尿病，陳舊性腦梗死。34P P波與波與QRSQRS波群無關，即兩者分離，心房率快于心室率波群無關，即兩者分離，心房率快于心室率IIIIII度房室傳導阻滯度房室傳導阻滯5 CTnITnI7.796下壁心肌梗死并下壁心肌梗死并發發IIIAVB7 1. 該患者的診斷依據是什么？ 2.該患者最佳的治療方案是什么？ 3. IIIAVB是植入起搏器的一類指征，該患者是否需要進行起

2、搏器植入術？8急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI） （一）定義：急性心肌缺血性壞死，大多是在冠脈病變的基礎上，發生冠脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血所致。9（二）誘因（二）誘因 1.1.晨起晨起6 6時至時至1212時，交感神經活動增加；時，交感神經活動增加； 2.2.高脂飽餐后；高脂飽餐后； 3.3.重體力勞動，情緒激動，用力大便；重體力勞動，情緒激動，用力大便； 4.4.休克，脫水，出血，嚴重心律失常休克，脫水，出血，嚴重心律失常.1010111112（三）病因（三）病因 冠狀動脈粥樣硬化，冠狀動脈粥樣硬化， 冠狀動脈痙攣，冠狀動脈痙攣， 冠狀動脈栓塞、炎癥，冠狀動

3、脈栓塞、炎癥， 冠狀動脈先天畸形冠狀動脈先天畸形13（四）（四）發病機制發病機制 冠狀動脈病變的基礎上+血供急劇或中斷 相應的心肌嚴重而持久地急性缺血 超過20-30分鐘即發生心肌梗死 1314斑塊的發展過程斑塊的發展過程1415Unstable anginaor nonST-elevationMITemporary resolution of instabilityFuture high-risk lesionAcute MI（五）（五）病理生理病理生理1516（五）（五）病理及病理生理病理及病理生理1. 1. 冠狀動脈病變：彌漫或局限的粥樣硬化冠狀動脈病變：彌漫或局限的粥樣硬化2. 2.

4、引起相應部位心肌梗死的病理過程：引起相應部位心肌梗死的病理過程： 閉塞后閉塞后20-3020-30分鐘分鐘 心肌少數壞死心肌少數壞死 1-2 1-2小時小時后后 心肌凝固性壞死心肌凝固性壞死 2 2小時以后小時以后 肌溶肌溶肉芽組織形成肉芽組織形成 1-2 1-2周后周后 壞死組織吸收壞死組織吸收 6-8 6-8周周 心肌纖維化心肌纖維化 瘢痕愈合瘢痕愈合 3. 3. 根據梗死部位，范圍，程度引起不同的血液動根據梗死部位，范圍，程度引起不同的血液動力學變化。力學變化。 1617（五）（五）病理及病理生理病理及病理生理STEMI NSTEMI 室壁瘤ventricular aneurysm泵衰竭

5、急性心肌梗死引起的心力衰竭右心室梗死1718（五）（五）臨床表現臨床表現與梗死的大小、部位、有無側支循環有密切與梗死的大小、部位、有無側支循環有密切相關。相關。先兆：發病前數日心絞痛癥狀加重。先兆：發病前數日心絞痛癥狀加重。1819癥狀：癥狀：1.1.疼痛疼痛: : 最先出現的癥狀最先出現的癥狀2.2.全身癥狀全身癥狀: : 發熱、心動過速、白細胞發熱、心動過速、白細胞、血沉、血沉3.3.胃腸道癥狀胃腸道癥狀: : 惡心、嘔吐、上腹脹痛惡心、嘔吐、上腹脹痛4.4.心律失常心律失常: : 室早、室速、室顫、房室傳導阻滯室早、室速、室顫、房室傳導阻滯5.5.低血壓和休克低血壓和休克: : 常因心肌

6、壞死廣泛、周圍血管擴張、常因心肌壞死廣泛、周圍血管擴張、血容量不足等因素引起血容量不足等因素引起1920 6.心力衰竭左心衰多見 Killip分級：級：尚無明顯的心力衰竭級：左心衰竭，肺部啰音50%肺野 級：急性肺水腫，全肺大、小、干、濕啰音 級：有心源性休克2021體征：體征：心臟體征：心率快、心尖區心臟體征：心率快、心尖區S S1 1，心尖區，心尖區SMSM、心律失常、心律失常 可有可有S S4 4、S S3 3奔馬律、心包摩擦音奔馬律、心包摩擦音. .血壓：降低血壓：降低其他：肺部羅音其他：肺部羅音2122（六）（六）實驗室檢查實驗室檢查心電圖 1) 有特征性改變 壞死性Q波、損傷性ST段抬高；缺血性T波 2) 急性者有動態演變 3) 有定位和定范圍的價值2223 一）心肌梗死的基本心電圖形一）心肌梗死的基本心電圖形 缺血 損傷 壞死2324二）急性心肌梗死的心電圖演變 1 超急期（早期）:急性心肌梗死發生后數分鐘或數小時內。 ST段急性損傷性抬高；T波高尖。 24252526二）急性心肌梗死的心電圖演變 2 急性期：心梗后數小時或