1、會計學1水、電解質、酸堿失衡失調病人的護理水、電解質、酸堿失衡失調病人的護理體液體液細胞內液細胞內液40%40%細胞外液細胞外液20%20%血漿血漿5%5%組織間液組織間液15%15%功能性功能性C C外液外液無功能性無功能性C C外液外液三、酸堿平衡及調節三、酸堿平衡及調節 正常正常pH7.357.45呼出呼出CO2Na+-H+HCO-3重吸收重吸收 NH3+H+=NH4+排出排出 尿的酸化，排尿的酸化，排H+HCO-3H2CO3分母的調節分母的調節:通過肺通過肺分子的調節分子的調節:通過腎通過腎等滲性缺水體液改變示意圖等滲性缺水體液改變示意圖血血漿漿組織組織間液間液缺水癥狀不感覺 口渴 眼

2、窩 凹陷尿 少口唇 干皮膚彈性低程 度體液喪失達體重5% 血容量不足表現體液喪失達體重6%7% 休克表現明顯水和鈉代謝紊亂水和鈉代謝紊亂水和鈉代謝紊亂水和鈉代謝紊亂水和鈉代謝紊亂水和鈉代謝紊亂水和鈉代謝紊亂水和鈉代謝紊亂水和鈉代謝紊亂水和鈉代謝紊亂水和鈉代謝紊亂水和鈉代謝紊亂水和鈉代謝紊亂水和鈉代謝紊亂細胞外失水細胞外失水明顯明顯血血漿漿組織組織間液間液細胞水腫細胞水腫二、低滲性缺水二、低滲性缺水細胞外液減少所致血容量下降是本型的主要特點病人一般無口渴二、低滲性缺水二、低滲性缺水輕： Na+ 135mmol/L疲乏、頭暈、手足麻木；尿量增多，尿中Na+減少中： Na+ 130mmol/L惡心、

3、嘔吐、脈搏細速、視物模糊、血壓下降、脈壓差變小、淺靜脈癟陷、站立性暈倒；尿量減少，尿中幾乎不含Na+和Cl重： Na+ 120mmol/L 神志不清，木僵；昏迷或四肢痙攣性抽搐，腱反射減弱或消失下丘腦口渴中樞興奮-口渴-飲水細胞外高滲-抗利尿激素-少尿血容量減少-腎素-血管緊張素-醛固酮 -鈉水重吸收細胞外高滲-細胞內水外移病理生理細胞外失水細胞外失水不明顯不明顯血血漿漿組織組織間液間液細胞內脫水細胞內脫水顯著顯著臨床表現輕度 缺水量占體重2%4%，主訴口渴中度 4%6%，極度口渴，煩躁，皮膚 彈性差、尿少、比重增高等 重度 6%，除上述癥狀外出現腦功能 障礙的表現，如譫妄、昏迷細胞細胞血血漿

4、漿組織組織間液間液正常正常水平水平體液過多 與水分攝入過多、排出不足或臟器功能不全有關有受傷害的危險 與意識障礙有關潛在并發癥 肺水腫、顱內壓增高、腦疝 護理措施糾正體液量過多 維持皮膚和黏膜的完整性 減少受傷害的危險 護理診斷無特異性 臨床表現血清鉀5.5 mmol/L心電圖早期:T波高尖、QT間期延長、隨后出現QRS升高、QR間期延長 輔助檢查二、二、高高鉀血癥鉀血癥u 處理原則 病因治療 禁鉀：藥物、溶液、食物 降低血清鉀濃度 對抗心律失常促進K+轉移入細胞內 促使K+排泄 鉀的代謝紊亂鉀的代謝紊亂二、二、高高鉀血癥鉀血癥u 常見護理診斷/問題 活動無耐力 與高鉀血癥導致的肌肉無力、軟癱

5、有關 潛在并發癥 心律失常、心臟驟停鉀的代謝紊亂鉀的代謝紊亂二、二、高高鉀血癥鉀血癥u 護理措施 恢復血清鉀水平 并發癥的預防和急救 健康教育 鉀的代謝紊亂鉀的代謝紊亂血鉀血鉀5.5mmol/L病因病因長期禁食長期禁食排鉀性利尿劑的應用排鉀性利尿劑的應用K+向細胞內轉移向細胞內轉移堿中毒堿中毒攝入太多、庫血攝入太多、庫血保鉀性利尿劑、腎排鉀功能減退保鉀性利尿劑、腎排鉀功能減退K+由細胞內移出：溶血、擠壓傷由細胞內移出：溶血、擠壓傷綜合征綜合征酸中毒酸中毒臨表臨表最早最早肌無力肌無力四肢四肢軀干軀干 呼吸肌呼吸肌腱反射腱反射無特殊。肢軟、神志改變無特殊。肢軟、神志改變心動過緩，心律不齊心動過緩，

6、心律不齊EKGT波降低變寬，雙相倒置波降低變寬，雙相倒置ST下移，下移，QT間期延長、間期延長、U波波 早期早期T波高尖波高尖，QT間期延長間期延長后出現后出現QRS增寬，增寬，PR間期延長間期延長合并合并堿中毒、反常性酸性尿堿中毒、反常性酸性尿酸中毒、反常性堿性尿酸中毒、反常性堿性尿處理處理原則原則補鉀補鉀40mmol(3g)/L 20mmol/h每天每天4080mmol(36g)5%NaHCO3 60100ml25%葡萄糖葡萄糖100200ml+胰島素胰島素陽離子交換樹脂、透析陽離子交換樹脂、透析代謝性酸中毒代謝性酸中毒呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中

7、毒HCO3-PaCO2HCO3- PaCO2 pH變化變化 H+排出減少病因酸性物質產生過多 堿性物質丟失過多酸性物質攝入過多 呼吸系統臨床表現中樞神經系統神經肌肉系統其他呼吸深快為最突出表現，呼出氣體有酮味疲乏、嗜睡或煩躁肌張力減弱、腱反射面色潮紅、心率加快、血壓偏低、心律不齊病因胃液喪失過多 堿性物質攝入過多 低鉀血癥 利尿劑的使用病因呼吸中樞抑制 胸廓活動受限 呼吸道阻塞 呼吸道阻塞或肺部疾病呼吸機管理不當 治療原發病治療原發病保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢改善通氣功能改善通氣功能水和鈉代謝紊亂水和鈉代謝紊亂無特異性 臨床表現血清鉀5.5 mmol/L心電圖早期:T波高尖、QT間期延長、隨后出現QRS升高、QR間期延長 輔助檢查二、二、高高鉀血癥鉀血癥u 常見護理診斷/問題 活動無耐力 與高鉀血癥導致的肌肉無力、軟癱有關 潛在并發癥 心律失常、心臟驟停鉀的代謝紊亂鉀