1、【經典考試資料，答案附后，看后必過，WORD文檔，可修改】論醫療器械風險管理與評價的關系徐研偌：(原)上海市食品藥品監督管理局醫療器械安全監管處內容提要：本文通過對醫療器械風險管理與風險管理報告作用的論述，提出風險管理報告在醫療器械評價系統中的作用的論點和風險管理報告應具備分析充分性、控制徹底性和風險邏輯關系的論點。關鍵詞：醫療器械風險管理、評價TherelationshipbetweenMedicaldeviceRiskManagement&Evaluationr"j-仏:、'x|.IXuYanRuo(EX)ShanghaiSFDAMedicalDeviceSafe

2、tyInspectionAbstract:Throughdiscoursetheuseofmedicaldeviceriskmanagementandriskmanagementreport,providetheargumentthattheuseofriskmanagementreportinthemedicaldeviceevaluationsystem?andtheTI"*riskmanagementreportshouldhaveadequacy,completecontrolandrisklogicalrelationship.Keyword:medicaldevice,r

3、iskmanagement,evaluation醫療器械的預期用途是為人類疾病的診斷、預防、監護和治療等，由此帶來的風險是眾所周知的，從醫療器械行業產生，每一個醫療器械的研發和制造，就是不斷在為降低風險而進行技術的改進和生產的管理，風險管理是隨醫療器械的產生就存在的。近年來隨著人們對醫療器械風險的認識提高，將醫療器械的風險管理提出系統的要求。國際標準化組織（ISO）與國際電工委員會（IEC）幾乎同時在考慮起草一個國際標準，于是產生了“醫療器械風險管理對醫療器械的應用”（ISO14971）標準，我國也及時等同采用并發布了行業標準（YY/T0316）。這個國際標準從2000年發布后經幾次的修訂，我

4、國相應標準化組織也及時修訂和發布新的版本。但無論是行政監管部門還是醫療器械的制造商，對于風險管理在醫療器械監管中起什么作用、在醫療器械的注冊評審中如何理解和執行標準的要求、醫療器械風險管理報告在評價系統的作用等，并沒有進行必要的研究和實踐，因此對醫療器械的風險管理的認識還處于朦朧的初級階段，或只停留在對標準的解釋，并沒用實質性的使用和丨”八'P-./執行標準。一、風險管理與風險管理報告1、風險管理“風險管理是用于風險分析、評價、控制和監視工作的管理方針、程序及其實踐的系統運用”（ISO14971風險管理的定義），這是包括了分析、評價、控制和監視的系統，標準提出了風險管理過程的要求，表明

5、了制造商應該在醫療器械整個生命周期進行風險管理。醫療器械是各類技術在臨床上的應用，技術的應用都是在為降低風險而開展設計活動，例如設計中電路的選擇、材料的選擇、甚至某一個電路中熔斷器的選擇、某保護電路的使用、某導管端口的形狀的設計，都是為降低某一風險。醫療器械的不斷發展和技術改進更是在降低風險中起了顯著的效果，如早期的X線診斷機發展到遙控搖籃技術到現在利用現代數字減影技術等等，都是在降低X線診斷機對患者和操作人員的輻射風險。而在生產方面，選擇潔凈的環境保證無菌醫療器械的生物污染降低到最低限度、采用過程確認的方法保證過程滿足要求等，在生產活動中也都是常見的風險管理活動。對風險管理有曾似相識的感覺，

6、風險管理活動是隨醫療器械就產生了的，并不是從有了風險管理標準才開始的，就像質量管理，在質量管理標準產生之前就有質量管理活動一樣。但把這些活動以管理方針、程序和實踐的系統應用是風險管理標準提出的要求。醫療器械全球協調組織（GHTF還要求將風險管理整合到質量管理體系中。“制造商應考慮將風險管理程序、文件和記錄直接整合進質量管理體系程序、文件和記錄中的益處。這樣做可能的益處有，形成單一文件控制系統、容易使用和評審、容易訪問、容易保存等。如果制造商選擇將風險管理系統整合進質量管理體系，那么風險管理文件應含有滿足風險管理要求之處的參考或文獻索引。”（GHTF/SG3/N15/R質量管理體系中風險管理原則

7、及措施的執行）。標準將風險管理的過程表示如圖1所示：圖1風險管理對我們醫療器械來說既很熟悉也很陌生。2、風險管理報告|7_/在醫療器械上市銷售放行前，制造商對風險管理進行評審。評審風險管理計劃是否被適當地實施、評審剩余風險是否可接受、評審是否已有適當地方法獲得相關生產和生產后的信息。評審的結果形成醫療器械風險管理報告。風險管理評審是風險管理的一項活動，如圖i所示，風險管理是在風險的分析、控制和評價的活動完成以后。ISO14971標準資料性附錄對風險管理報告是這樣說明的：“風險管理報告是風險文檔中至關重要的部分。此報告旨在作為風險管理過程最終結果評審的總結。報告作為高層次的文件提供了制作商已確保

8、風險管理計劃已經圓滿地完成并且風險管理過程的結果證實所要求的目標已經達到的客觀證據。”風險管理報告用以證實所采取的風險控制已有效實施，例如經過風險的分析，選擇適當的技術指標來限制一些性能、選擇適當的材料保證生物或化學性能滿足預期的要求、以適當的質量體系來保障對生產過程的控制后已經在說明書向使用者告示了所剩余的風險等。標準并沒有規定一個風險管理報告的格式，要實現風險管理報告的作用，不同技術復雜程度的醫療器械或許報告的形式差別會很大。丨”八X'/匚一/二、風險管理報告與醫療器械評價在醫療器械的評價系統中，需要通過風險管理報告來向審評人員表示所有的風險已被適當控制，以此表明醫療器械是安全和有

9、效的。因此風險管理報告成為技術審評的基礎或起點，GHT序旨導文件證實醫療器械符合安全有效基本原則的技術文件匯總指出，匯總的文件包括風險分析和控制概要：“管理技術文件匯總應包含在風險分析過程中發現的風險、以及如何將這些風險控制到可接受水平的概覽。最好此風險分析應以公認標準為根據并成為制造商的風險管理計劃的一部分。”要|/_/體現風險管理報告在評價系統的作用，除了在風險管理報告中需要在風險分析的充分性、風險控制的徹底性以外還需要表明各個風險、各個事件之間的邏輯關系。1、風險分析的充分性：充分性就是要將所有的風險都陳列出來，這或許是一件難事，標準的附錄C提供了“用于判定醫療器械與安全性有關特征的問題

10、”，對涉及醫療器械的制造、預期使用者、預期用途、合理可見的誤用和最終處置提出一系列的問題（提了34個問題以及每個問題的一些因素）是一種方法，從回答問題或“特征的判定”可以預見存在的危害。而這些問題基本概括了所可能存在的風險。在制造商（更具體的說是設計者）設計開始和進行中都應該全面回答所有問題并在風險管理報告中以一定的形式描述，在風險管理報告中無論是相關和不相關都應該描述。2、風險控制的徹底性：每一相關的特征都會引來一個危害的處境或可發生的損害，對這樣每一個可預見的事件，制造商應該采取相應的措施來降低風險，并在風險控制后評價降低風險措施的有效性或評價剩余風險的可接受水平。并以相應的客觀證據（概述

11、或索引）證實風險控制的徹底性。在風險管理報告中需要詳盡描述。從特征的描述、危害的判定、采取的措施（風險控制）到剩余風險的評定，在風險管理報告都應該有清晰的描述。X-I充分和徹底的關系可以用數學的矩陣來演繹，如果把所有的特征和每一特征的控制步驟看成一個縱橫二維數據的矩陣，風險分析的充分性在矩陣中就是縱向的充分，風險管理的徹底性就是每一行橫向的徹底，在這個矩陣圖中每一元素“-、-'可能是一個事件，所有的“-、-”應該描述。矩陣如下所示：特征1危害2風險估計3控制措施4判定5評價特征ai/a、1a、2a、3a、4a、5特征bb、1b、2b、3b、4b、5特征cc、1c、2c、3c、4c、5-

12、、-、-、-、-、-、-、-、-、-、-特征i-、-、-、-、-i、n以上就是ISO14971標準要求的“風險控制的完整性”。3、各風險、事件之間的邏輯關系：每一危害發生可能有多種原因，而每一事件的發生也會引起多個風險或危害，在多個危害和多個事件之間錯綜復雜交織在一起似乎難以理清，但這之間都存在一定的邏輯關系，上述矩陣中的各個元素“-、-”之間有一定的邏輯關系。在風險管理報告中理清這些關系并以某種形式羅列，有利于風險管理評審的有效性。可以采用一些技術，如故障樹分析（FTI）等。例如以某血液分離設備可能發生的事件傳動機構失效，報警系統故障，UI八，j（檢測血路氣泡的）傳感器失效，報警音頻設備意外

13、被遮蓋，啟動前沒有檢查或程序沒有初始化。這些事件組合構成了四個危害的處境（或風險），這四個風險I;只要有一個發生，可能就會發生重大傷害事件，這四個風險之間是邏輯“或”的關系（只要有一個事件輸入輸出事件就發生，有“1”則“1”，全“0”才“0”，概率相加），而事件與事件只有同時發生，事件才會引起不能正常輸血，之間是/L-邏輯“與”的關系（當所有輸入事件發生才有輸出，有“0”為“0”，全“1”才“1”，概率相乘），事件、也是邏輯“與”的關系，傳感器失效、報警系統故障和程序沒有初始化同時發生時，才會發生回輸血液時管路內產生的氣泡隨血液進入到血管的損害事件。上述關系可以用“故障樹”來表示，如圖2所示：

14、圖2當然該設備遠不至這些風險，以上舉例僅說明各個事件與風險之間的邏輯關系，從邏輯關系可以推斷風險概率。有很大一部分醫療器械各個風險之間關系相對簡單，雖然每個器械存在多個風險，但每單一事件之間可能沒有關聯，如手術器械和輸液器具，甚至心血管支架等高風險產品。對風險分析中的風險發生概率和危害的判定，“通常，不易獲得可靠的定量數據，因此不再建議僅以定量的方法來估計風險。”（ISO14971附錄A）。在實踐中大部分概率的估計是定性分析的或半定性的（例如危害程度可以分等級）。在風險分析中不必去追求定量分析，尤其是某些風險關系比較簡單的醫療器械。中國醫療器械信息雜志第八期“如何對識別出得醫療器械危險（源）進

15、行風險評定”一一文對輸液器長度的風險分析，其中輸液器由于長度的危害處境發生概率P1和危害處境導致損害的概率P2都是估計值，風險接受的判定也是估計值，一個判定能否接受的不等式二邊都是人為估計的值，這樣的定量分析有點牽強，也沒有實際應用意義。把這個案例用作教學案例分析或許可以說明某原理，但實際上輸液器的長度并不會是通過這樣的風險分析后確定出來的。|當風險管理報告有了足夠的充分性、徹底性和邏輯性后，風險管理報告可以成為醫療器械安全有效評價（或技術審評）的基礎（或起點），通過技術報告了解產品的特性，在了解某產品的所有風險和采取的有效措施后，審評人員可以對其的技術要求（注冊標準）是否充分和適宜做出評價；

16、可以在風險管理報告中對某些剩余風險的了解，審評說明書是否已將剩余的風險告知了使用者；并通過風險管理報告對是否符合安全有效基本要求做出判定（符合安全有效基本原則的清單），并且在審評醫療器械是否安全有效時，風險管理報告的內容成為有效的佐證的索引。風險管理報告是醫療器械的評價的基礎。三、當今風險管理現象辨析風險管理報告對企業來說以此來充分表明產品是安全和有效的，對我們的技術審評可以起到重要的作用，審評人員可以以此為起點，對產品是否安全有效進行審評，包括對產品標準、產品說明書的審查等，而產品的檢測報告、臨床評價資料只是用以佐證而已。既然風險管理報告如此重要，我們目前的醫療器械評價系統是否也這樣運用產品

17、風險管理報告？事實上，風險管理的概念已經引入十多年，風險管理標準發布也有十一年之久，我們對風險管理的認識還停留在表面，并沒用真正理解風險管理的作用、意義和與評價系統的關系。行政管理部門沒有認識到，醫療器械企業的認識也只停留在“法規的需要”，在注冊管理辦法需要提交“風險管理報告”（以前稱“風險分析報告”），為有一份報告而做一份報告，或者認識還停留-I1-在“什么是風險”、“什么是風險管理”、“什么是風險分析”等概念的理解上或在風險的發生概率或嚴重程度的定量還是定性的等問題上的糾結。缺乏更深一步對I;其間關系的理解。于是在注冊資料申報時，按照風險管理標準的要求或程序的形式，編寫一份為提交資料的報告

18、。或許按照某模板幾乎是千篇一律的“風險管理報告”，既對各自所有的特征或風險沒有充分地分析，也沒能將自己如何控制了風險在風險管理報告中表明，缺乏風險分析的充分性、風險控制的徹底性、各風險之間的邏輯關系，這樣的風險管理報告就起不到應有的作用。由于申報的資料并沒用充分表明產品所有的風險已被控制，審評人員也就不斷提出對產品安全有效性的質疑（很難一次告知），審評的過程變得困難和冗長，這是當前醫療器械注冊進程中審評者與申請人始終沒有解決、極為突出的矛盾。這幾年國家食品藥品監督管理局醫療器械技術審評中心制定了相應產品的注冊申報資料的指導原則，也已經開始重視申報資料的完整和系統性，對醫療器械企業具有很重要的指

19、導意義，其中對風險管理報告提出具體的指導意見。但由于沒有深入研究風險管理與醫療器械評價的關系，仍存在一些不足，以“X射線診斷設備注冊申報質量指導原則”為例，（指導原則附錄二）風險管理報告的內容，第四部分預期用途與特征的判定、第五部分危害判定、第六部分降低風險的措施，指導原則缺乏對這幾部分聯系的要求，每一預期用途和特征都會引起一個或幾個危害，這之間應該有聯系，在管理報告中需要表述出來，而每個可能的危害或許需要幾個措施來降低風險，指導原則也沒有提出這之間的聯系的要求。預期用途相同不同生產廠商的X射線診斷設備，特征基本相同，但對風險控制所采取的措施和技術手段或許不同，如果按當前的要求而編寫的風險管理報告（沒有關聯的羅列），缺乏風險分析的充分性、風險控制的徹底性、各個風險之間的邏輯關系，我們的審評人員恐怕I八飛P-/很難依據這份報告來判定其風險控制是否完整。醫療器械風險管理是個既很重要又很難掌握的新概念，近年來我國缺乏對醫療器械風險管理的