1、. 維持性血液透析患者動靜脈內瘺的自我管理血液凈化血液凈化中心中心 .內容概要內容概要l流行病學調查流行病學調查l什么是動靜脈內瘺什么是動靜脈內瘺? ?l動靜脈內瘺為什么是透析患者的生命線？動靜脈內瘺為什么是透析患者的生命線？l動靜脈內瘺的自我維護？動靜脈內瘺的自我維護？.流行病學調查：流行病學調查：2016年年.u血液透析是尿毒癥患者最常血液透析是尿毒癥患者最常用治療方法用治療方法u目前世界上透析時間最長的目前世界上透析時間最長的患者已長達患者已長達45年年調查資料顯示：調查資料顯示：.我科患者透齡最長為多我科患者透齡最長為多少年？少年？我科內瘺壽命最長的時我科內瘺壽命最長的時間是多長？間是

2、多長？調查資料顯示：調查資料顯示：28年28年. 什么是動靜脈內瘺？什么是動靜脈內瘺？ 是一種血管吻合的小手術是一種血管吻合的小手術,將前臂靠將前臂靠近手腕部位的動脈和鄰近的靜脈作一近手腕部位的動脈和鄰近的靜脈作一縫合縫合,使吻合后的靜脈中流動著動脈血使吻合后的靜脈中流動著動脈血,形成一個動靜脈內瘺。形成一個動靜脈內瘺。. 常用的吻合方式？常用的吻合方式？.安全、血流量充分安全、血流量充分(200300ml(200300mlmin) min) 可保證透析充可保證透析充分、感染機會少、分、感染機會少、易于穿刺易于穿刺；使用壽命長，一般使用壽命長，一般4-5年以上，十年以上也較多見；年以上，十年以

3、上也較多見；費用低費用低對生活影響小，如穿衣、洗澡等對生活影響小，如穿衣、洗澡等優點優點 為什么要做動靜脈內瘺？為什么要做動靜脈內瘺？. 人的肢體血管是有限的，人的肢體血管是有限的，而且是不可再生的！而且是不可再生的！.生命線的維護生命線的維護選擇手術部位原則：選擇手術部位原則： 可選用的血管：可選用的血管：先上肢，后下肢；先上肢，后下肢；先非慣用側，后慣用側；先非慣用側，后慣用側；先遠心端后近先遠心端后近 前臂腕部橈動脈前臂腕部橈動脈-頭靜頭靜脈內瘺最常用。脈內瘺最常用。.如何做好動靜脈內瘺的日常自我維護？如何做好動靜脈內瘺的日常自我維護？手術前后的維護手術前后的維護日常自我維護日常自我維護

4、重中之重重中之重 防閉塞防閉塞 防出血防出血 防感染防感染 防假性動脈瘤防假性動脈瘤.內瘺術前肢體維護內瘺術前肢體維護 1. 1.用肥皂和清水清洗造瘺側肢體，保持造瘺用肥皂和清水清洗造瘺側肢體，保持造瘺側肢體皮膚的完整和清潔，切忌損傷側肢體皮膚的完整和清潔，切忌損傷 2. 2.避免在該肢體上抽血、輸液、量血壓等避免在該肢體上抽血、輸液、量血壓等 3. 3.在術前兩周做握拳運動，以促進血管充盈在術前兩周做握拳運動，以促進血管充盈 4. 4.術前術前1 1天透析時減少肝素的使用量或停用天透析時減少肝素的使用量或停用肝素肝素. （1）術后評估術后評估要點：看、聽、要點：看、聽、觸觸傷口敷料是否干潔皮

5、膚是否清潔，傷口敷料是否干潔皮膚是否清潔，有無腫脹、出血、瘀斑、破潰、皮疹有無腫脹、出血、瘀斑、破潰、皮疹用聽診器聽血流沖擊音（用耳）用聽診器聽血流沖擊音（用耳） 用手觸摸瘺口有無震顫用手觸摸瘺口有無震顫內瘺術后肢體維護內瘺術后肢體維護.（2 2）術后維護）術后維護要點：抬要點：抬u躺下時躺下時內瘺側肢體墊高至與水平線成約內瘺側肢體墊高至與水平線成約3030角角；u站立或坐姿站立或坐姿手臂應彎曲抬高至胸前，并避免該肢手臂應彎曲抬高至胸前，并避免該肢 體受壓，以保持血流通暢，減輕水腫體受壓，以保持血流通暢，減輕水腫. 每天熱敷或將前臂浸入每天熱敷或將前臂浸入熱水中熱水中2 23 3次，次，5 5

6、20min/20min/次，使血管擴張次，使血管擴張用健側手握住用健側手握住做內瘺肢體的做內瘺肢體的近心端近心端，阻斷，阻斷血流，使血管血流，使血管充盈，每次持充盈，每次持續續1515秒，術側秒，術側肢體進行握拳肢體進行握拳和松拳交替的和松拳交替的動作，動作，3 3秒鐘做秒鐘做1 1次握拳和松拳次握拳和松拳動作，每次連動作，每次連續運動續運動10-2010-20分分鐘。鐘。（3 3）術后維護）術后維護要點：練要點：練.理想的內瘺特征是理想的內瘺特征是靜脈充分擴張靜脈充分擴張充盈明顯充盈明顯、肥厚、彈性好、肥厚、彈性好手摸手摸可感覺有血液流動的震顫，也即稱為可感覺有血液流動的震顫，也即稱為“貓顫

7、貓顫”瘺側的手臂放在耳旁瘺側的手臂放在耳旁聽到打雷樣的聲音，也即稱為聽到打雷樣的聲音，也即稱為“血管雜音血管雜音”已成熟已成熟未成熟未成熟內瘺成熟的表現：內瘺成熟的表現：.內瘺使用內瘺使用初期初期的日常維護的日常維護前前3 3次次穿刺拔針后，由護理人員按壓穿刺拔針后，由護理人員按壓3030分鐘分鐘后，用彈性繃帶包扎，每隔后，用彈性繃帶包扎，每隔15-2015-20分鐘分鐘，由患者放松繃帶，由患者放松繃帶1 1次，直至完全次，直至完全松開繃帶松開繃帶新瘺的使用新瘺的使用開瘺開瘺3 3次后，護士拔針后用繃帶包扎，次后，護士拔針后用繃帶包扎，2020分鐘分鐘后由患者逐漸放松繃帶，直至完后由患者逐漸放

8、松繃帶，直至完全松開繃帶全松開繃帶使用原則：內瘺不出血且內瘺通暢，可使用原則：內瘺不出血且內瘺通暢，可捫及內瘺側搏動及震顫，自我感覺松緊捫及內瘺側搏動及震顫，自我感覺松緊舒適舒適彈性繃帶的使用彈性繃帶的使用 原則上是術后原則上是術后4-8周成熟后方可使用周成熟后方可使用.使用內瘺當日，保持針使用內瘺當日，保持針眼周圍清潔干燥，眼周圍清潔干燥，2424小小時內穿刺點不濕水，預時內穿刺點不濕水，預防感染防感染保持干潔保持干潔不要反復穿刺同一部不要反復穿刺同一部位，避免穿刺造成血位，避免穿刺造成血管狹窄或血管瘤管狹窄或血管瘤穿刺穿刺注意肢體保暖，避免術注意肢體保暖，避免術肢受壓，以免影響瘺管肢受壓，

9、以免影響瘺管功能功能保暖保暖內瘺使用內瘺使用初期初期的日常維護的日常維護不要怕疼，不要怕疼，不要著急！不要著急！.動靜脈內瘺的并發癥有那些？動靜脈內瘺的并發癥有那些？1. 1.內瘺閉塞內瘺閉塞2. 2.出血出血3. 3.血管瘤、靜脈瘤樣擴張或假性動脈瘤血管瘤、靜脈瘤樣擴張或假性動脈瘤4. 4.感染感染5. 5.心力衰竭心力衰竭 6. 6.竊血綜合征竊血綜合征7. 7.高靜脈壓高靜脈壓8. 8.腫脹手綜合征腫脹手綜合征.內瘺閉塞的表現：內瘺閉塞的表現： 瘺管處無雜音及震顫，靜脈流出道塌陷或瘺管通路觸及瘺管處無雜音及震顫，靜脈流出道塌陷或瘺管通路觸及血栓，可出現栓塞處疼痛血栓，可出現栓塞處疼痛 前

10、兆：血流量不足、內瘺疼痛！前兆：血流量不足、內瘺疼痛！ 盡早就醫！盡早就醫！.常見內瘺誘因 2014.42017.4 2014.42017.4我科內瘺閉塞患者分析我科內瘺閉塞患者分析其中有其中有34.3%34.3%的患者有糖尿病。的患者有糖尿病。.體重控制不佳體重控制不佳 藥物影響藥物影響 心功能不佳心功能不佳、高齡、高齡 低血壓誘因低血壓誘因 血壓低于血壓低于100/60mmHg極易造成內瘺閉塞極易造成內瘺閉塞.自身客觀因素：自身客觀因素：u高齡高齡u糖尿病、高血脂、血液粘稠度糖尿病、高血脂、血液粘稠度過高、心臟病、靜脈炎過高、心臟病、靜脈炎u頑固性低血壓頑固性低血壓u血管病變血管病變u感染

11、感染u損傷損傷等等其他因素：其他因素：u穿刺后長時間或高強度壓迫止穿刺后長時間或高強度壓迫止血血u過早使用過早使用u定點穿刺定點穿刺u瘺側肢體用力不當瘺側肢體用力不當u藥物影響，如促紅素的過多應藥物影響，如促紅素的過多應用用. 措施：措施：1.控制體重、避免低血壓控制體重、避免低血壓 兩次透析之間體重增加，不超兩次透析之間體重增加，不超過干體重的過干體重的3 35 5或每天不超或每天不超過過1 1公斤公斤 體重增長過快，透析時容易形成血栓或發生低血壓，從而造成體重增長過快，透析時容易形成血栓或發生低血壓，從而造成內瘺閉塞！內瘺閉塞！. 措施：措施：2.避免瘺側肢體用力不當避免瘺側肢體用力不當3

12、.避免瘺側肢體受壓避免瘺側肢體受壓 瘺側肢體拎重不可超過瘺側肢體拎重不可超過5kg!.措施：措施：4.避免定點穿刺避免定點穿刺5.避免藥物影響避免藥物影響6.對于穿刺后產生的血腫，對于穿刺后產生的血腫，2424小時內冷敷，小時內冷敷，2424小時后可熱敷并小時后可熱敷并涂抹喜遼妥涂抹喜遼妥7.堅持內瘺鍛煉，透析后堅持內瘺鍛煉，透析后2424小時熱敷穿刺部位小時熱敷穿刺部位8.糖尿病、老年患者新瘺酌情延遲使用糖尿病、老年患者新瘺酌情延遲使用. 出血類型：出血類型：穿刺部位出血，穿刺部位皮下血腫，【內瘺血管破裂出血】穿刺部位出血，穿刺部位皮下血腫，【內瘺血管破裂出血】 出血原因：出血原因：多多因按

13、壓力度不夠、按壓時間不足、按壓位置不當因按壓力度不夠、按壓時間不足、按壓位置不當 內內瘺未成熟，靜脈壁薄瘺未成熟，靜脈壁薄 穿刺穿刺失敗失敗 抗凝劑抗凝劑用量過大用量過大 透析透析結束后造瘺側肢體結束后造瘺側肢體負重負重 【 內瘺血管破裂內瘺血管破裂血管過度擴張，皮膚過薄】血管過度擴張，皮膚過薄】.措施：措施：按壓準確、充分按壓準確、充分止血后再次檢查內瘺震無異常后再起床，離開血透室止血后再次檢查內瘺震無異常后再起床，離開血透室內瘺成熟后方可內瘺成熟后方可使用使用合理使用抗凝劑合理使用抗凝劑避免透析后瘺側肢體負重避免透析后瘺側肢體負重.臨床表現臨床表現.病因：病因：血管比較表淺、穿刺方法不當或

14、內瘺血流量較大血管比較表淺、穿刺方法不當或內瘺血流量較大預防及處理：預防及處理：1. 1.禁止定點穿刺禁止定點穿刺2. 2.同向穿刺同向穿刺3. 3.彈性繃帶適當包扎，防止繼續擴張彈性繃帶適當包扎，防止繼續擴張4. 4.必要時手術必要時手術5. 5.外搽外搽“喜療妥喜療妥”軟膏，并配合熱敷及按摩，每日軟膏，并配合熱敷及按摩，每日3 3次，每次次，每次15153030分鐘。分鐘。. 病因：病因： 個人衛生習慣不良個人衛生習慣不良血透結束后淋浴血透結束后淋浴營養不良營養不良 免疫功能缺陷免疫功能缺陷 血腫形成或假性動脈瘤形成血腫形成或假性動脈瘤形成瘺管周圍皮膚感染瘺管周圍皮膚感染. 措施：措施：1. 1.養成良好的衛生習慣，保持局部皮膚、干燥、清潔養成良好的衛生習慣，保持局部皮膚、干燥、清潔2. 2.醫務人員嚴格無菌操作醫務人員嚴格無菌操作3. 3.控制瘺管周圍皮膚感染、合理使用抗生素控制瘺管周圍皮膚感染、合理使用抗生素4. 4.合理營養提高抵抗力：飲食原則為高優質蛋白、高熱量、低合理營養提高抵抗力：飲食原則為高優質蛋白、高熱量、低磷、低鉀磷、低鉀 補：適量水溶性維生素、礦物質補：適量水溶性維生素、礦物質 注意控制液體、鈉鹽的攝入量注意控制液體、鈉鹽的攝