1、（一）（一） 操操 作作 方方 法法重型顱腦損傷的護理重型顱腦損傷的護理江都市人民醫院三病區江都市人民醫院三病區孫偉孫偉 孫金燕孫金燕 一：疾病簡介 二：病史匯報 三：實驗室檢查 四：護理診斷 五：護理措施 六：在疾病病程中病情觀察的要點疾病簡介 重型顱腦損傷是嚴重的創傷性疾病，多由交通事故、撞傷、高空墜落、擠壓、頭部外傷等引起。病情復雜，起病具有危、急、重的特點。通常損傷后患者病情多變，容易繼發顱內高壓，患者昏迷時間長，病死率和致殘率高達50%以上。疾病簡介 顱腦損傷可分為以下三種類型 1頭皮損傷：頭皮血腫、頭皮裂傷、頭皮撕脫傷 2顱骨骨折：按部位可分為顱蓋骨折和顱底骨折。按骨折形態可分為線

2、性骨折和凹陷性骨折。按是否與外界相通分為開放性骨折和閉合性骨折。顱骨骨折的臨床意義不在于骨折的本身，而是在于骨折所引起的腦膜、腦、血管和神經損傷，通常可合并腦脊液漏、顱內血腫及顱內感染等。 3腦損傷：可分為腦震蕩、腦挫裂傷、顱內血腫。其中顱內血腫是顱腦損傷中最多見、最危險、卻又是可逆的繼發性病變。根據血腫的來源可分為硬膜外血腫、硬膜下血腫和腦內血腫。其中尤以硬膜下血腫最常見。病史匯報 308床，范永軍，男，27歲。因“車禍致傷頭，胸部，伴神志不清一小時余”由120急救車送入我院。 患者一小時之前出現車禍，當即神志不清，路人呼之不應，伴頭部出血，口內有鮮紅色血性液體，內含部分食物殘渣。量具體不詳

3、，病程中有四肢抽搐，無發熱無腹瀉、黑便，無大小便失禁。病史匯報 體格檢查：入院查體GCS評分4分，神志昏迷，雙側瞳孔約4.0mm,無對光反射。T36.7，P82次/分，R40次/分，BP208/103mmHg.四肢無活動，伴有四肢抽搐，雙下肢無浮腫 急診CT示：1左側大腦半球硬膜下血腫2左側基底節區挫裂傷，蛛網膜下腔出血3顱面骨多發骨折，氣顱4左側側腦室后角小脂肪瘤可能5頭皮血腫、副鼻竇積液6雙肺挫傷可能7脂肪肝病史匯報 初步診斷：極重型顱腦損傷，腦疝，左側大腦半球硬膜下血腫，左側基底節區挫裂傷，外傷性蛛網膜下腔出血，顱面骨多發骨折，氣顱，頭皮血腫，雙肺挫傷可能，脂肪肝。入院后立即完善相關檢查

4、急診在全麻下行顱內血腫清除+去骨瓣減壓術，于當日的23:15術畢回室。術中留置硬膜下引流管，氣管插管，尿管各一根?；厥液蠡颊吆粑⑷趿⒓匆院粑鼨C輔佐呼吸。病史匯報 回室后一直持續呼吸機輔佐呼吸。11月16號患者體溫升高，最高達40.2，遵醫囑予冰毯機物理降溫。并于同一天置入深靜脈導管一根，予當晚19:30在局麻下行氣管切開術。18號置入胃管一根并改流質飲食。10:40患者從胃管抽出咖啡樣液體后停流質改禁食并予胃腸減壓。19號下午三點在次改為流質飲食。實驗室檢查日期正常值15161718202325白細胞4-10*10917.313.820.221.219.918.917.6紅細胞壓積0.4-0

5、.5170.460.3890.3870.3660.3690.3630.349中性粒細胞%0.5-0.70.6490.8970.8630.8760.8270.8250.840紅細胞4-5.5*10124.664.254.284.023.923.793.75血紅蛋白120-160149128130121118113113白蛋白35-5042.936.635.536.536.538.232.9D二聚體0-550250003300護理診斷 1意識障礙：與腦損傷有關 2腦組織灌注異常：與顱內壓增高，腦疝有關 3潛在并發癥：術后血腫復發 4清理呼吸道無效：與腦損傷后意識不清，肺挫傷有關 5氣體交換受損：與

6、肺挫傷有關 6營養失調：低于機體需要量，與患者意識障礙，胃腸功能紊亂有關 7體溫過高：與體溫中樞受損，傷口感染有關 8有皮膚完整性受損的危險 9有便秘的危險 10潛在并發癥：肢體廢用綜合癥基礎護理1）保持患者呼吸道通暢，保證充足的氧供給，以改善腦細胞的代謝，防止腦組織進一步損傷，降低顱內壓。頭部冷敷也是 降低顱內壓、改善氧供給的重要措施。（2）定期為癱瘓患者翻身拍背，按摩受壓部位皮膚，防止壓瘡。（3）保持大便通暢，防止便秘加重顱內出血；（4）確保脫水劑的有效使用；（5）保持會陰部干燥、清潔，做好會陰護理。根據導尿管的材質定期更換導尿管，集尿袋應每周更換，尿袋應低于尿道口，防止泌尿系逆行感染。一

7、旦發生感染，應及早拔除導尿管，給予抗生素治療。護理措施 意識障礙：與腦損傷有關 1密切觀察病情變化，及時發現顱內壓增高的表現，頭痛、嘔吐、和視神經盤水腫是顱內壓增高的三主癥。 2嚴密觀察病人的意識狀態、生命體征、瞳孔、神經系統病癥、尿量等變化 3遵醫囑使用脫水劑降低顱內壓 4術后注意病情變化，準確判斷顱內血腫清除的效果并及時的發現術后血腫復發的跡象。護理措施 腦組織灌注異常：與顱內壓增高、腦疝有關 1快速建立靜脈通道，并遵醫囑快速滴入甘露醇等高效脫水劑，并觀察脫水的效果。 2維持呼吸道功能，保持呼吸道通暢，充分給氧，維持適當的血氧飽和度。必要時進行呼吸機輔助呼吸。 3密切觀察病情變化，尤其是注

8、意呼吸心跳、瞳孔及意識的變化，出現異常時應及時通知醫生進行相應的處理。護理措施 潛在并發癥：術后血腫復發 1術后患者取平臥位或頭低腳高患側臥位，以便充分引流。 2保持引流管的在位通暢，防止扭曲受壓，定時擠壓引流管防止血塊堵塞引流管。 3引流袋應低于創腔30cm。密切觀察引流液的性質量，記錄每天的引流量。發現異常時及時匯報醫生。 4嚴密觀察病人的病情變化，尤其是意識、瞳孔等的變化。監測并記錄每天的尿量變化，詳細記錄每天的出入量并匯報個醫生。護理措施 清理呼吸道無效：與腦損傷后意識不清，肺挫傷有關。 1根據患者藥敏實驗結果選用合適的抗生素 2根據患者痰液粘稠情況進行氣道濕化和吸痰，及時吸出呼吸道分

9、泌物，保持呼吸道通暢 3定時翻身拍背，以促進痰液的排出。 4必要時進行超聲霧化吸入以稀釋痰液。護理措施 氣體交換受損：與肺挫傷有關1保持呼吸道通暢，及時吸出呼吸道分泌物，遵醫囑使用祛痰劑，抗生素等藥物治療，必要時進行霧化吸入。2嚴密監測呼吸機參數，有異常時及時通知醫生進行調節呼吸機參數。3協助患者定時翻身拍背，促進痰液排出。4密切觀察，記錄生命體征。觀察患者有無氣促，呼吸困難，缺氧等癥狀；呼吸的頻率、節律、和幅度等。護理措施 營養失調：低于機體需要量，與患者意識障礙，胃腸功能紊亂有關 1根據患者胃腸功能恢復的情況給予腸內營養，保證營養液現配現用，控制營養液輸入的速度以及濃度。 2做好患者口腔護

10、理，保持口腔內清潔。鼻飼前，確定胃管的在位通暢。鼻飼前后溫開水30ml沖管。 3由于機體的高消耗情況，給予高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化流質。 4每次鼻飼前都應抬高床頭30-45，防止食物反流引起吸入性肺炎。 5必要時經靜脈補充營養護理措施 體溫過高：與體溫中樞受損，傷口感染有關 1應給予頭戴冰帽、 枕涼水袋或雙側頸動脈處置冰鹽水袋等，以降低腦代謝，緩解腦缺氧，減輕腦損害. 2必要時，給予冰毯物理降溫。根據患者體溫情況調節冰毯機的參數設置。并根據患者體溫變化進行及時的調整。監測冰毯機參數，確保機器正常運行，以達到做好的降溫效果。 3每天更換傷口敷料，保持切開敷料的清潔干燥，做好尿道的護理，

11、和深靜脈置管的護理，防止逆行感染和血液相關性感染。護理措施 有皮膚完整性受損的危險 1定時的翻身拍背，一般2小時一次，必要時1小時一次，保持肢體的功能位。 2保持床鋪平整、 清潔，及時清理患者的排泄物，保持皮膚的干燥清潔。 3使用氣墊床，減少骶尾部等受壓部位的壓力，減少摩擦力的作用，必要時保護性的使用各種保護性敷料保護受壓部位。護理措施 有便秘的危險 1給予易消化的流質飲食，增加綠色蔬菜的攝入，以增加膳食纖維的攝入。 2遵醫囑給予緩瀉劑，必要時給予開塞露灌腸，或是肥皂水灌腸。 3給患者多飲水，或液狀石蠟口服。護理措施 潛在并發癥：肢體廢用綜合癥 1保持肢體的功能位，防止足下垂，必要時可以穿丁字

12、鞋。 2每日做四肢關節被動活動及肌體按摩23次，防止肢體攣縮和畸形。疾病觀察要點 意識狀態 生命體征 瞳孔改變 神經體征 顱內壓有無增高的情況意識狀態 意識狀態 了解患者意識狀態和昏迷程度的 改變，才能做到及時發現異常和實 施干預。生命體征生命體征：密切觀察患者的血壓、 脈搏、呼吸和體溫的改變。（1）若脈搏慢而有力、血壓持續升高、呼吸深大，則提示有顱內壓 增高的跡象，表明患者可能處于腦疝或顱內血腫的早期階段。（2）若脈搏快而弱、血壓下降、呼吸淺且不規則，則提示患者血容量 不足，有腦干功能衰竭的可能。（3）若患者體溫升高，則提示有感染性或中樞性高熱，表明 可能體溫調節中樞功能障礙。（4）若體溫先降后升，且持續高熱1周，則提示可能發生顱內 感染、傷口感染、肺部感染或泌尿系感染等。心電監護 了解心功能狀態，重型顱腦損傷患者易出現竇性心律不齊、竇性心動過速、房室傳導阻滯或ST-T改變。若心電圖異常得到改善，則提示病情得到控制或處于恢復階段。 瞳孔變化觀察患者是否存在瞳孔縮小、散大，有無對光反射遲鈍或消失，對及時發現病情惡化有重要意義（1）瞳孔先縮小后散大且對光反射消 失可能出現小腦幕切跡疝。 （全麻未清醒或服用鎮靜藥后也可