1、暈厥診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)暈厥診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2014年更新版年更新版 )要點(diǎn)解讀要點(diǎn)解讀浙江省中醫(yī)院心內(nèi)科浙江省中醫(yī)院心內(nèi)科 蔡宏文蔡宏文前言前言 我國(guó)我國(guó)2006年發(fā)布暈厥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)年發(fā)布暈厥診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)。 2009年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）修訂了）修訂了暈厥診斷和治暈厥診斷和治療指南療指南 2011加拿大心血管病學(xué)會(huì)發(fā)布暈厥診斷的標(biāo)準(zhǔn)方案加拿大心血管病學(xué)會(huì)發(fā)布暈厥診斷的標(biāo)準(zhǔn)方案 結(jié)合近年來(lái)有關(guān)暈厥的進(jìn)展，我國(guó)兒童人群的暈厥發(fā)結(jié)合近年來(lái)有關(guān)暈厥的進(jìn)展，我國(guó)兒童人群的暈厥發(fā)表了一系列研究表了一系列研究 根據(jù)中國(guó)臨床暈厥的診斷治療現(xiàn)狀根據(jù)中國(guó)臨床暈厥的診

2、斷治療現(xiàn)狀 適合中國(guó)國(guó)情的暈厥診斷與治療的指導(dǎo)性文件。適合中國(guó)國(guó)情的暈厥診斷與治療的指導(dǎo)性文件。 與與06版的兩個(gè)重要不同點(diǎn)版的兩個(gè)重要不同點(diǎn) 第一是強(qiáng)調(diào)了第一是強(qiáng)調(diào)了從兩個(gè)方面評(píng)價(jià)暈厥的患者從兩個(gè)方面評(píng)價(jià)暈厥的患者： A：是：是以便進(jìn)行有效的針對(duì)病理機(jī)制以便進(jìn)行有效的針對(duì)病理機(jī)制的治療；的治療； B：是：是，強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層，這種風(fēng)險(xiǎn)常取，強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層，這種風(fēng)險(xiǎn)常取決于潛在的疾病而不是暈厥本身的機(jī)制。這樣是為了決于潛在的疾病而不是暈厥本身的機(jī)制。這樣是為了避免醫(yī)生混淆這兩個(gè)方面。避免醫(yī)生混淆這兩個(gè)方面。 第二是確定一個(gè)非常詳細(xì)的專(zhuān)家共識(shí)，不但面向心臟第二是確定一個(gè)非常詳細(xì)的專(zhuān)家共識(shí)，不但面向心臟

3、科醫(yī)生，而且要科醫(yī)生，而且要面向所有對(duì)該領(lǐng)域感興趣的醫(yī)生面向所有對(duì)該領(lǐng)域感興趣的醫(yī)生。 包括神經(jīng)病學(xué)、自主神經(jīng)疾病、內(nèi)科、急診科、老年包括神經(jīng)病學(xué)、自主神經(jīng)疾病、內(nèi)科、急診科、老年醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)的專(zhuān)家。醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)的專(zhuān)家。與與06版的兩個(gè)重要不同點(diǎn)版的兩個(gè)重要不同點(diǎn) 新版最明顯的變化新版最明顯的變化 在短暫意識(shí)喪失（在短暫意識(shí)喪失（T-LOC）的大的框架內(nèi)對(duì)暈厥進(jìn)行了分）的大的框架內(nèi)對(duì)暈厥進(jìn)行了分類(lèi)的更新，類(lèi)的更新，將腦血管性暈厥剔除，對(duì)自主神經(jīng)功能障礙將腦血管性暈厥剔除，對(duì)自主神經(jīng)功能障礙（ANF）引起的直立性低血壓）引起的直立性低血壓(OH)更多的闡述，提出了更多的闡述，提出了直立不耐受

4、綜合征的概念。直立不耐受綜合征的概念。 流行病學(xué)新的證據(jù)。流行病學(xué)新的證據(jù)。 在初步評(píng)估后制訂了重點(diǎn)針對(duì)心臟性猝死（在初步評(píng)估后制訂了重點(diǎn)針對(duì)心臟性猝死（SCD）和心血）和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)分層的新的診斷策略，包括某些高危不明原因管事件風(fēng)險(xiǎn)分層的新的診斷策略，包括某些高危不明原因暈厥患者的治療推薦意見(jiàn)。暈厥患者的治療推薦意見(jiàn)。 強(qiáng)調(diào)采取以長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)為基礎(chǔ)的診斷策略而不是傳統(tǒng)以實(shí)強(qiáng)調(diào)采取以長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)為基礎(chǔ)的診斷策略而不是傳統(tǒng)以實(shí)驗(yàn)室檢查為基礎(chǔ)的診斷策略。驗(yàn)室檢查為基礎(chǔ)的診斷策略。 更新了以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的治療方法。更新了以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的治療方法。再次明確了暈厥的定義：再次明確了暈厥的定義： 暈厥是

5、指一過(guò)性全腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失暈厥是指一過(guò)性全腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失（T-LOCT-LOC）。）。 特點(diǎn)為發(fā)生迅速的、短暫的、自限性的、并且能夠完特點(diǎn)為發(fā)生迅速的、短暫的、自限性的、并且能夠完全回復(fù)的意識(shí)喪失。全回復(fù)的意識(shí)喪失。 摔倒意識(shí)改變是否是一過(guò)性？突然發(fā)生？短暫？自限性？昏迷SCD幸存其他 T-LOC非創(chuàng)傷創(chuàng)傷暈厥癲癇抽搐心理性少見(jiàn)原因意識(shí)喪失意識(shí)喪失T-LOC鑒別流程圖鑒別流程圖 在短暫意識(shí)喪失（在短暫意識(shí)喪失（T-LOC）的大的框架）的大的框架內(nèi)對(duì)暈厥進(jìn)行了分類(lèi)的更新內(nèi)對(duì)暈厥進(jìn)行了分類(lèi)的更新1.神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥 血管迷走神經(jīng)性暈厥血管迷走神

6、經(jīng)性暈厥 情緒引起：恐懼、疼痛、操作、恐血癥情緒引起：恐懼、疼痛、操作、恐血癥 直立體位引起直立體位引起 頸動(dòng)脈竇性暈厥頸動(dòng)脈竇性暈厥 情景性暈厥情景性暈厥 咳嗽、打噴嚏咳嗽、打噴嚏 胃腸道刺激（吞咽、排便、腹痛）胃腸道刺激（吞咽、排便、腹痛） 排尿（排尿性暈厥）排尿（排尿性暈厥） 運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)后 餐后餐后 其他（如大笑、操作、舉重）其他（如大笑、操作、舉重） 不典型暈厥（沒(méi)有明顯誘發(fā)因素和不典型暈厥（沒(méi)有明顯誘發(fā)因素和/或表現(xiàn)不典型）或表現(xiàn)不典型） 暈厥的分類(lèi)暈厥的分類(lèi) 2.體位性低血壓性暈厥體位性低血壓性暈厥 原發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭（如單純自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常、原發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭（如單純自主

7、神經(jīng)調(diào)節(jié)失常、多系統(tǒng)萎縮、伴有植物神經(jīng)功能障礙的多系統(tǒng)萎縮、伴有植物神經(jīng)功能障礙的Parkinsons病）。病）。 繼發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭（如糖尿病性神經(jīng)病變、淀繼發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭（如糖尿病性神經(jīng)病變、淀粉樣變性神經(jīng)病變、尿毒癥、脊髓損傷）。粉樣變性神經(jīng)病變、尿毒癥、脊髓損傷）。 藥物引起的體位性低血壓（酒精、血管擴(kuò)張劑、利尿藥物引起的體位性低血壓（酒精、血管擴(kuò)張劑、利尿劑、抗抑郁藥）劑、抗抑郁藥） 血容量不足（血容量不足（ 出血、腹瀉、嘔吐等）出血、腹瀉、嘔吐等） 暈厥的分類(lèi)暈厥的分類(lèi) 3.心源性暈厥心源性暈厥 心律失常性暈厥心律失常性暈厥 心動(dòng)過(guò)緩：心動(dòng)過(guò)緩： 竇房結(jié)功能異常（包括慢快

8、綜竇房結(jié)功能異常（包括慢快綜合征）、合征）、 房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾患、植入設(shè)備功能障房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾患、植入設(shè)備功能障礙礙 心動(dòng)過(guò)速：室上性（房顫伴預(yù)激）、室性心動(dòng)過(guò)速：室上性（房顫伴預(yù)激）、室性（特發(fā)性、繼發(fā)于器質(zhì)性心臟病）（特發(fā)性、繼發(fā)于器質(zhì)性心臟病） 遺傳性心律失常（如長(zhǎng)遺傳性心律失常（如長(zhǎng)QT綜合征、綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺依賴性室速等）綜合征、兒茶酚胺依賴性室速等） 藥物誘發(fā)的心律失常藥物誘發(fā)的心律失常 暈厥的分類(lèi)暈厥的分類(lèi) 3.心源性暈厥心源性暈厥 器質(zhì)性心臟病性暈厥器質(zhì)性心臟病性暈厥 心臟：心臟： 梗阻性心臟瓣膜病、急性心肌梗死梗阻性心臟瓣膜病、急性心肌梗死/缺血、梗阻性心

9、肌病、心房粘液瘤、心包疾病缺血、梗阻性心肌病、心房粘液瘤、心包疾病/填塞等填塞等 其他：急性其他：急性主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、肺動(dòng)脈高主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、紫紺型先心病壓、紫紺型先心病 暈厥的分類(lèi)暈厥的分類(lèi) 增加了初步評(píng)價(jià)的內(nèi)容增加了初步評(píng)價(jià)的內(nèi)容 詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查（包括測(cè)量不同體位血壓）詳細(xì)詢問(wèn)病史、體格檢查（包括測(cè)量不同體位血壓）以及心電圖檢查。以及心電圖檢查。 在此基礎(chǔ)上，可以適當(dāng)增加其他的檢查以保證診斷準(zhǔn)在此基礎(chǔ)上，可以適當(dāng)增加其他的檢查以保證診斷準(zhǔn)確。確。增加了初步評(píng)價(jià)的內(nèi)容增加了初步評(píng)價(jià)的內(nèi)容 4040歲以上患者建議首先進(jìn)行頸動(dòng)脈竇按摩；歲以上患者建議首先進(jìn)行頸動(dòng)脈竇按

10、摩； 對(duì)于有心臟病病史或懷疑此次暈厥與結(jié)構(gòu)性心臟病或其對(duì)于有心臟病病史或懷疑此次暈厥與結(jié)構(gòu)性心臟病或其他心血管疾病有關(guān)的患者，建議進(jìn)行超聲心動(dòng)檢查；他心血管疾病有關(guān)的患者，建議進(jìn)行超聲心動(dòng)檢查； 對(duì)于懷疑因心律失常而導(dǎo)致暈厥的患者，應(yīng)給予實(shí)時(shí)心對(duì)于懷疑因心律失常而導(dǎo)致暈厥的患者，應(yīng)給予實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)；電監(jiān)測(cè)； 若暈厥與體位變化有關(guān)或懷疑反射性暈厥時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行若暈厥與體位變化有關(guān)或懷疑反射性暈厥時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查。如臥立位試驗(yàn)和相關(guān)檢查。如臥立位試驗(yàn)和/ /或直立傾斜試驗(yàn)等；或直立傾斜試驗(yàn)等； 僅在懷疑非暈厥原因造成的一過(guò)性意識(shí)喪失的情況下，僅在懷疑非暈厥原因造成的一過(guò)性意識(shí)喪失的情況下，進(jìn)行神

11、經(jīng)科檢查或血液檢查。進(jìn)行神經(jīng)科檢查或血液檢查。危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層 具備一個(gè)主要危險(xiǎn)因素者應(yīng)緊急（具備一個(gè)主要危險(xiǎn)因素者應(yīng)緊急（2 2周內(nèi)）心臟評(píng)估，具備一個(gè)或周內(nèi)）心臟評(píng)估，具備一個(gè)或多個(gè)次要危險(xiǎn)因素者也因考慮緊急心臟評(píng)估多個(gè)次要危險(xiǎn)因素者也因考慮緊急心臟評(píng)估完善了診斷流程完善了診斷流程豐富了檢查方法豐富了檢查方法 頸動(dòng)脈竇按摩（頸動(dòng)脈竇按摩（CSM） 直立位評(píng)價(jià)：臥立位試驗(yàn)和直立傾斜試驗(yàn)直立位評(píng)價(jià)：臥立位試驗(yàn)和直立傾斜試驗(yàn) 心電監(jiān)測(cè)：有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)心電監(jiān)測(cè)：有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng) 電生理檢查電生理檢查 三磷酸腺苷實(shí)驗(yàn)三磷酸腺苷實(shí)驗(yàn) 心超等影像學(xué)檢查心超等影像學(xué)檢查 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 心導(dǎo)管心導(dǎo)管 精神評(píng)估精神

12、評(píng)估 神經(jīng)評(píng)估神經(jīng)評(píng)估 心電監(jiān)測(cè)建議：心電監(jiān)測(cè)建議： l對(duì)高危患者行院內(nèi)監(jiān)測(cè)（床邊或遠(yuǎn)程）對(duì)高危患者行院內(nèi)監(jiān)測(cè)（床邊或遠(yuǎn)程）l頻繁發(fā)作暈厥或先兆暈厥的患者應(yīng)行頻繁發(fā)作暈厥或先兆暈厥的患者應(yīng)行Holterl植入性心電記錄器（植入性心電記錄器（ILR）適應(yīng)癥：）適應(yīng)癥：u對(duì)反復(fù)不明原因暈厥，預(yù)計(jì)在儀器電池壽命期限內(nèi)對(duì)反復(fù)不明原因暈厥，預(yù)計(jì)在儀器電池壽命期限內(nèi)癥狀再發(fā)的患者癥狀再發(fā)的患者u經(jīng)過(guò)全面檢查不能明確暈厥原因或是否進(jìn)行特殊治經(jīng)過(guò)全面檢查不能明確暈厥原因或是否進(jìn)行特殊治療的高危患者療的高危患者u反復(fù)發(fā)作、受傷而懷疑或患有反射性暈厥患者在安反復(fù)發(fā)作、受傷而懷疑或患有反射性暈厥患者在安裝心臟起搏器

13、前評(píng)價(jià)心動(dòng)過(guò)緩對(duì)出現(xiàn)癥狀所起的作裝心臟起搏器前評(píng)價(jià)心動(dòng)過(guò)緩對(duì)出現(xiàn)癥狀所起的作用用l對(duì)對(duì)4周以內(nèi)的癥狀期患者可考慮應(yīng)用體外循環(huán)記錄儀檢查周以內(nèi)的癥狀期患者可考慮應(yīng)用體外循環(huán)記錄儀檢查l遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)適用于長(zhǎng)期隨訪遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)適用于長(zhǎng)期隨訪暈厥的治療暈厥的治療 暈厥患者的特殊問(wèn)題暈厥患者的特殊問(wèn)題 收住院標(biāo)準(zhǔn)收住院標(biāo)準(zhǔn) 老年人暈厥老年人暈厥 兒童暈厥兒童暈厥 駕車(chē)與暈厥駕車(chē)與暈厥 老年人暈厥老年人暈厥l l 準(zhǔn)確詢問(wèn)病史、盡可能尋找事件目擊者、詳細(xì)了解用準(zhǔn)確詢問(wèn)病史、盡可能尋找事件目擊者、詳細(xì)了解用藥情況藥情況l l 反復(fù)進(jìn)行體位性血壓評(píng)價(jià)、頸動(dòng)脈竇按摩作為基本檢反復(fù)進(jìn)行體位性血壓評(píng)價(jià)、頸動(dòng)脈竇按摩

14、作為基本檢查，有禁忌癥者除外、直立傾斜試驗(yàn)?zāi)褪苄粤己谩２椋薪砂Y者除外、直立傾斜試驗(yàn)?zāi)褪苄粤己谩 l 對(duì)于能活動(dòng)、有獨(dú)立能力、認(rèn)知功能正常的老年患者對(duì)于能活動(dòng)、有獨(dú)立能力、認(rèn)知功能正常的老年患者的檢查與年輕人相同。的檢查與年輕人相同。l l 對(duì)于虛弱老年患者的檢查應(yīng)根據(jù)預(yù)后酌情進(jìn)行。對(duì)于虛弱老年患者的檢查應(yīng)根據(jù)預(yù)后酌情進(jìn)行。l l 不明原因暈厥的老年人不明原因暈厥的老年人ILR很有價(jià)值。很有價(jià)值。兒童暈厥兒童暈厥l 暈厥在兒童常見(jiàn)，大多數(shù)為反射性暈厥，預(yù)后良好，暈厥在兒童常見(jiàn)，大多數(shù)為反射性暈厥，預(yù)后良好，僅有少數(shù)有生命危險(xiǎn)僅有少數(shù)有生命危險(xiǎn)l 主要依據(jù)病史、體格檢查和心電圖鑒別良性與較嚴(yán)重主要依據(jù)病史、體格檢查和心電圖鑒別良性與較嚴(yán)重的暈厥的暈厥l 兒童反射性暈厥的治療包括健康教育、改良生活習(xí)慣、兒童反射性暈厥的治療包